Ischiocavernosus m.

N. OF THE URETHRAL BULB

ISCHIORECTAl FOSSA

SUPERFICIAL TRANSVERSE | PERINEAL M.

П ОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Расположите пальцы вдоль подвздошно-лонных ветвей. Надавите ими сна­чала внутрь, чтобы протии за лоно, затем постепенно надавливайте ими вниз и внутрь (иллюстра­ция 2-38). Расслабление абдоминальных мышц и сгибание спины создают условия для глубокого прохождения пальцев за лоно. При односторонних подвздошно-лонных ограничениях перекрестите ноги пациентки таким образом, чтобы нога на пораженной стороне была сверху. Эта техника не рекомендуется при птозе мочевого пузыря ввиду тенденции провокации недержания.

Иллюстрация 2-38 Манипуляция лоно-пузырных связок: положенно сидя

Подлонная связка

Это фасциальное уплотнение, которое усиливает лонную связку в области передней седалищно-лонной ветви. Для лечения этой связки и стимуляции пузырных и околопузырных рефлексов надавите на нижнюю часть лона, а затем кверху к передней части 3-4 раза.

Передняя промежность

Эта часть промежности тесно связана с мочевым пузырем. Для устранения фиброза председалищ-ной части тела промежности расположите пальцы с обеих сторон передней части вульвы и больших половых губ (оставляя их закрытыми), затем легко надавите кзади-книзу (иллюстрация 2-39). Про

Иллюстрация 2-39 Манипуляция передней промежности

изойдет растяжение поверхностного апоневроза промежности, урогенитальной диафрагмы, луковично-пешеристой, седалищно-пещеристой мышц и поверхностных поперечных мышц промежности. Эта область всегда требует внимания после крупных эпизиотомии. Данная техника непосредственно воздей­ствует на половые нервы посредством луковично-губчатой мышцы и поверхностного слоя промежности между малыми и большими половыми губами.

Лоно-уретральные связки

Несмотря на то, что вагинальный подход является более эффективным, можно работать на нижних волокнах лоно-уретральных связок, используя и внешний подход.

Удерживая переднюю часть аулизи и большие полосе губ!,: закритими, подседите пальцы под лоно так, чтобы они оказывали давление на его заднюю поверхность Будьте осторожны в области клитора. Растяните передние прикрепления лоно-уретральной связки относительно лона.

Запирательное отверстие

Флуороскопия показала эффективность манипуляции запирательного отверстия при лечении моче­вого пузыря. Давление на запирательную мембрану может привести к подъему опущенного мочевого пузыря на 2 см. Подобных эффектов не наблюдалось при надавливании ниже на область больших приводящих мышц. Существует три возможных объяснения этого явления:

- давление на запирательную мембрану повышает давление в околопузырной полости, которое выталкивает мочевой пузырь кверху;

• давление на запирэтельную мембрану механически связано с мочевым пузырем посредством внутренних и наружных запирательных мышц и мышцы, поднимающей анус, и приводит к сокращению мочевого пузыря;

• существует система нервных рефлексов, начинающаяся с афферентных нервных окончаний вокруг запирательного отверстия и заканчивающаяся эфферентными нервами подвешивающих мочевой пузырь структур.

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Ноги пациентки согнуты в тазобедренных суставах, нога на стороне лечения находится в отведении и небольшой наружной ротации. Положите руку под передние приво­дящие мышцы, большой палец под гребешковую и большую приводящую, указательный - тонкую мышцу. При приведении и внутренней ротации ноги пальцы скользят вокруг приводящих мышц, пока большой палец не оказывается на наружной запирательной мышце, запирательной мембране и внутренней запирательной мышце. Вначале производится пронация, а в конце супинация большого пальца. Покачайте большой палец, чтобы он смог максимально приблизиться к запирательному отверстию, и растяните ткани. Протестируйте и сравните состояние запирательных отверстий с обеих сторон. Для более глубокого погружения большого пальца выполните приведение и внутреннюю ротацию бедра для расслабления гребешковой, длинной приводящей мышцы и лоно-бедренной связ­ки. Сочетайте движения сгибания, разгибания, отведения и приведения для расслабления и освобож­дения области; перемещайте большой палец далее в направлении головы при каждом новом расслаб­лении (иллюстрация 2-40). Попросите пациентку изометрически сокращать приводящие мышцы, чтобы вы могли почувствовать их верхние прикрепления и оптимально располагать свои пальцы. Достаточно освоив эту сложную технику, можете включать в лечение диафрагмальное дыхание. В конце выдоха большее напряжение одного запирательного отверстия свидетельствует о недостаточной

эффективности проведенной манипуляции. Чтобы повысить эффективность лечения, в конце, положи­те большие пальцы на области обоих запирательных отверстий и сбалансируйте мембранные напряже­ния. Тестируя состояние обоих отверстий, следите, чтобы оба бедра были равно ротированы внугрь, а ваши плечи находились между коленями пациентки.

Полезным может оказаться сочетание манипуляции запирательного отверстия с работой на средин­ной и медиальных пупочных связках. Один способ такого сочетания использует давление через запира-тельное отверстие при осторожной тракции срединной пупочной связки до ощущения сил, фокусирую­щихся на области ограничения мочевого пузыря. Релиз может достигаться либо осторожным ритмич­ным повторением процедуры либо раскручиванием.

ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ: При выраженном птозе мочевого пузыря тестировать запирательное отверстие лучше в положении пациентки стоя, которое сохраняет нормальный эффект гравитации. Ноги пациен­тки немного расставлены, вы идете по приводящим мышцам, как описано выше. Когда большой палец принимает необходимое положение, попросите пациентку выдохнуть или покашлять. Ограниченная область даст возможность лишь незначительного вдавления. Данная техника требует уверенности со стороны пациентки.

СТИМУЛЯЦИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА: Для манипуляции передней части промежности ваша рука движется от лонного симфиза к копчику. Запирательный нерв проходит примерно в трех пальцах от лонного симфиза вниз по подвздошно-лонной ветви (иллюстрация 2-41). Стимуляция этого нерва повышает тонус всей тазовой области, что может быть очень полезным при гипотонии мочевого пузыря

FEMORAL V. PtCllNfUS M.

OBTURATOR N.