Vesical retinaculum

UTEROSACRAL LIC.

SACRUM

[after Kaminaj

PELVIC PARItlAL FASCIA

Иллюстрация 2-2 Мочевой пузырь: средства связи

Брюшина прочно спаяна с вертексом мочевого пузыря. Несмотря на то, что некоторые отрицают ее выраженную подвешивающую роль, наш опыт показывает, что перитонеальное прикрепление может оказывать определенное негативное влияние на мобильность мочевого пузыря и притяжение диафрагмы.

Срединная и медиальные пупочные связки функционируют как фасция, соединяющая мочевой пузырь с пупком и продолжающаяся к печени как серповидная связка. Они подвешивают верхуш­ку мочевого пузыря и играют важную роль в мобилизации. Однако, до сих пор нам не удалось зарегис­трировать флуороскопией того, что растяжение этих связок оказывает сколько-нибудь значимое воздей­ствие на мочевой пузырь. Срединная пупочная связка (рудимент урахуса) находится на линии, прохо­дящей от пупка к верхушке мочевого пузыря непосредственно под кожей и по передней париетальной брюшине, и покрывается пулочно-предпузырным апоневрозом. Медиальные пупочные связки образу­ют две косые линии, идущие от пупка к пузырным рогам по обе стороны от срединной пупочной связки. Пузырная фасция и сухожильный свод тазовой фасции являются, главным образом, пере­дними структурами. Они проходят от пупка к лоно-пузырным связкам, к париетальной тазовой фасции и, в конечном итоге, к маточно-лузырным связкам или внутренним ножкам мочевого пузыря. Продол­жаются они как лоно-пузырные.

Лоно-пузырные и лоно-уретральные связки состоят частично из мышечных фасцикул на­ружного слоя детрузора (мышцы стенки мочевого пузыря).Они проходят от задней поверхности лонного симфиза к мочевому пузырю, шейке пузыря и уретре и соединяются с пузырно-вагинальной фасцией. Они должны быть сильными и одновременно создавать возможность нижней и задней мобильности шейки пузыря. Лоно-пузырные связки находятся в точке контакта между верхней задней и средней частью лонного симфиза и передней частью шейки и телом. Лоно-уретральные связки располагаются в точке контакта между задненижней частью лонного симфиза и передней губой.

Система заднего прикрепления это складка, идущая от параметрия (плотной нижней части широких связок) и боковых поверхностей влагалища. Верхние или маточно-пузырные фасиикулы этой системы также содержат волокна детрузора и образуют пузырные ножки. Внутренние фасцикулы соот­ветствуют пузырно-вагинальной фасции.

Основание пузыря обеспечивает прочную опору и прикрепление мочевого пузыря. Область шейки и тригона крепится к тазовому дну многочисленными волокнами. Поддержка осуществляется простран-ствозамещающей субперитонеальной тканью и крестцово-половыми складками, которые соединяют мочевой пузырь с маткой, прямой кишкой и крестцом. Он лежит на передней стенке влагалища, к которой крепится складками соединительной ткани, образующими пузырно-вагинальную перегородку. Промежность, на которой лежит основание пузыря, состоит из мышцы, поднимающей анус, внутрен­ней запирательной мышцы, седалищно-пещеристой и луковично-пещеристой мышц и соответствую­щих апоневрозов. Повреждение любой из этих мышц или фасций способно ограничить мобильность мочевого пузыря. Обратите внимание на то, что наиболее важные из этих структур окружают запира-тельное окно.

Верхушка пузыря находится за лонным симфизом. Чем больше мочи в мочевом пузыре, тем выше поднимается верхушка над гребнем симфиза.

Шейка мочевого пузыря и тригон расположены примерно на расстоянии 2,5 см кзади от лона и на две трети ширины этой кости вниз.

Шейка матки соответствует задненижней поверхности мочевого пузыря и тригона.

Влагалище составляет в длину 7-8 см. На его тазовой латеральной порции (верхние две трети) палец касается параметрия и уретры в 1,5 см наружу от латерального вагинального кармана. На перитонеальной порции, сверху вниз, палец касается внутренних фасцикул мышцы, поднимающей анус, тазового и среднего апоневроза промежности, глубокой поперечной мышцы, констриктора вульвы и вестибуло-вагинальной луковицы. Вагинальная перегородка имеет толщину 6-8 мм.

Круглые связки составляют 10-12 см в длину и 3-6 мм в диаметре. Они способны и к растяжению, и к сокращению.

Тело промежности - это плотная фиброзная масса, которая пальпируется при сдавлении области между вульвой и влагалищем сверху.

Короче говоря, читатель должен отметить, что система прикреплений мочевого пузыря имеет мно­гочисленные общие волокна с детрузором (посредством лоно-пузырных и лоно-уретральных связок), маточно-пузырной фасцией и пузырными ножками. Это частично объясняет реакции мочевого пузыря на растяжение указанных связок. Можно также визуализировать мышечную/апоневротическую «цепь», которая связывает мочевой пузырь с печенью сверху и крестцом снизу через серповидную связку, средин­ную пупочную связку, предпузырную фасцию, волокна детрузора, внутренние ножки мочевого пузыря и сагиттальные перитонеальные связки. По этой цепи манипуляции печени могут повлиять на мочевой пузырь и наоборот. Лоно-пузырные и лоно-уретральные связки прикрепляются к мышце, поднимаю­щей анус, и залирательным мышцам, создавая условия для образования новой цепи поражений.

ПОВЕРХНОСТИ СКОЛЬЖЕНИЯ

Наши манипуляции мочевого пузыря зависят от знания его поверхностей скольжения. Наше де-фиброзирующее воздействие должно быть сконцентрировано на тех областях, где мочевой пузырь сколь­зит относительно других органов и тканей. Несмотря на его экстраперитонеальное положение, мочевой пузырь имеет многочисленные тесные взаимосвязи с брюшиной. Конкретно он сочленяется:

• сверху с брюшиной, этому сочленению анатомами и хирургами отводится незначительная подве­шивающая роль за исключением случаев цистопексии. Тем не менее, ограничения брюшины могут отрицательно повлиять на всю пузырную ось и, таким образом, препятствовать удовлетво­рительному физиологическому движению. Посредством брюшины мочевой пузырь сочленяется спетлями тонкого кишечника и тазовой частью толстого кишечника;

• спереди с маткой (в зависимости от ее положения) и широкими связками, а ниже с передней париетальной брюшиной, предпузырным пространством и лоно-пузырными связками;

• сзади самая нижняя часть мочевого пузыря и область тригона сочленяются областью шейки/ перешейка матки через пузырно-вагинальную перегородку и ниже с влагалищем через пузырно-вагинальную фасцию;

• сзади-латерально с пузырной фасцией, нижней частью широких связок, параметрием, мышца­ми промежности и уретрой.

Нормальная физиология мочевого пузыря

Дистальная часть мочевыводящей системы создана так, чтобы мочевой пузырь мог постепенно наполняться, удерживать определенное количество мочи и периодически обеспечивать выведение мочи. В зависимости от ситуации давление внутри уретры либо превышает давление в мочевом пузыре, либо является более низким. Во время произвольного мочеиспускания внутренние и наружные уретральные сфинктеры расслабляются, детрузор сокращается, и уретральное давление становится меньшим, чем давление в мочевом пузыре. Эта система контролируется комплексной соматической и автономной иннервацией.

Внутрипузырное давление всегда остается низким (10-25 см Н₂О в зависимости от тонуса мочевого пузыря), несмотря на наличие мочи. Это способствует поступлению мочи из мочеточников и сохранению относительно высокого давления в уретре. Когда объем мочи приближается к 350 мл, растяжение коллагеновых волокон стенки мочевого пузыря стимулирует соответствующие проприорецепторы, приводя к де-интбиции детрузора посредством спинального рефлекторного механизма. Когда соматический (про­извольный) контроль комбинируется с этим автономным рефлексом, детрузор сокращается сильнее, внутрипузырное давление быстро поднимается до 50-100 см Н.О, сфинктеры расслабляются, и моча покидает тело через уретру.цилрокного давления и эффекта тонорецепторов.Роль наружного (произвольного) уретрального сфинктера является, в определенном смысле, противоречивым. Имеются свидетельства того, что он играет незначительную роль в удержании мочи в состоянии покоя. Эта роль может становиться более значимой при физическом усилии, кашле и чихании.

ОККЛЮЗИЯ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Шейка мочевого пузыря имеет двойную окклюзионную систему, которая является результатом ори­ентации наружных волокон детрузора (иллюстрация 2-3). Задний слой соответствует «ложке» Хатча, а переднелатеральный и нижний слой - петле детрузора, которая окружает внутреннее отверстие уретры (Hutch, 1967). Волокна лоно-пузырной мышцы окружают заднюю часть этого отверстия и участвуют в закрывании внутреннего сфинктера. Эти мышечные волокна имеют богатую венозную сеть в уретраль­ном подслизистом слое, что является определенным фактором удержания мочи.

P UBOVESICAL М.

RECTOVE5ICAL М IEVATOR ANI М

COCCYCEUS M.

DEEP TRANSVERSE PERINEAL M.

(afler Obrnl]

TRIC.ONE

Иллюстрация 2-3 Окклюзия шейки мочевого пузыря

Эта периуретральная система характеризуется значительной растяжимостью. Эректильная ткань подобна эластичной подушке для окружающих мышц промежности. Этим может объясняться быстрое развитие недержания, часто наблюдаемое через несколько месяцев после менопаузы. Наполнение моче­вого пузыря раздражает бета рефлекс, что приводит к расслаблению детрузора, и альфа рефлекс, вызы­вающий сокращение волокон вокруг отверстия уретры.

«Ложка» в напряжении смещает вертекс тригона (и, соответственно, заднюю часть шейки) вперед. Волокна детрузора во время сокращения тянут переднюю часть шейки назад.

Окклюзионный эффект дополняет высокое давление в уретре, которое связано с диаметром уретры, париетальным давлением и длиной уретры. Мы используем растяжение уретры для повышения реУРЕТРАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Давление в уретре является низким на уровне среднего прохода (где уретра выходит из мочевого пузыря), наивысшим в средней трети и вновь снижается по мере приближения к наружному проходу. Уретральное давление контролируется, главным образом, гладкими мышцами. Оно может также испы­тывать влияние со стороны сосудистого сплетения подслизистого слоя. Напр., Рац (Raz, 1972) приводит данные о том, что уретральное давление снижается примерно на 30% после пережатия внутренних подвздошных артерий.

Ниже перечислены некоторые важные и воспроизводимые факторы, влияющие на уретральное давление:

• при пустом мочевом пузыре уретральное давление минимально;

• положение стоя приводит к существенному повышению давления;

-удлинение уретры повышает уретральное давление (до 40%). Мы используем этот эффект при манипуляции, проводя растяжение фиброзированных периуретральных структур.

- сокращение промежности повышает уретральное давление, не изменяя пузырное или тазовое давление. Повышение обеспечивается активным сокращением наружного уретрального сфинкте­ ра и растяжением уретры. Сассет (Susset, 1976) указывает, что длина уретры в этом случае увеличивается на 0,5-1 см.

Наш опыт показывает, что недостаточность эластичности и контрактильности промежности может осложнить модификацию уретрального давления посредством изменения длины уретры, в результате чего может развиться недержание.

Повышение абдоминально/тазового давления должно сопровождаться усилением окклюзия шейки мочевого пузыря, чтобы не возникло недержания. Повышение тазового давления передается на прокси­мальную часть уретры, находящуюся над тазовым дном. В ответ сначала происходит сокращение наружного, а затем внутреннего сфинктера. При выраженном мышечном усилии промежность и все мышцы таза сокра1цаются, равно как и оба сфинктера, одновременно.

Во время кашля и чихания повышенное тазовое/абдоминальное давление сопровождается повы­шенным давлением в мочевом пузыре и проксимальной части уретры. Кроме того, пассивная передача абдоминального давления на уровне проксимальной части уретры приводит к дополнительному повы­шению уретрального давления. Грин (Green, 1975) полагает, что оптимальная передача давления обес­печивается периуретральными тканями, и особая роль принадлежит пузырно-уретральному углу. Мы наблюдаем положительный эффект устранения периуретрального фиброза. Напряжение лоно-уретраль­ных связок противодействует эффекту нагрузочного усилия. С учетом этого, заслуживает внимания система подвешивания уретры.

В заключение отметим, что при ослаблении основания пузыря или тазового дна повышение абдо­минального давления в большей степени передается на мочевой пузырь, чем на уретру. То есть, давление в мочевом пузыре повышается в отсутствие соответствующего повышения в уретре, и окклюзионная система шейки мочевого пузыря утрачивает свою эффективность. Снижается окклюзионный эффект со стороны лоно-пузырных, прямокишечно-пузырных мышц, мышцы, поднимающей анус (и лонной, и подвздошной порций) и глубоких поперечных мышц промежности.

МОЧЕИСПУСКАНИЕ

Пока уретральное давление превышает давление в мочевом пузыре, моча остается в пузыре. При мочеиспускании, спровоцированном растяжением мочевого пузыря, падение уретрального давления на несколько секунд предшествует сокращению детрузора и спадению дна мочевого пузыря. Это падение давления происходит в проксимальной и средней части уретры, а не в дистапьной порции, которая испытывает большее влияние со стороны движений промежности. Волокна внутреннего (автономного) уретрального сфинктера происходят из детрузора. При их сокращении в основании мочевого пузыря появляется желоб. Сзади основание продолжается лоно-пузырной мышцей, которая усиливает это эф­фект. Волокна наружного (произвольного) сфинктера происходят из мышц промежности.

Роль нервной системы

Нервная система играет весьма сложную роль в мочеиспускании. Подробное рассмотрение данного вопроса выходило бы далеко за рамки данной книги. Тем не менее, как остеопатам, нам всегда необхо­димо понимать, как нервная система взаимодействует с конкретными структурами и функциями. Ниже мы приводим список лишь наиболее важных цепей. Мы настоятельно советуем вам узнать больше, чтобы по-настоящему оценить замечательный механизм:

• лобно-мосто-мезенцефалическая цепь: можно протестировать, спросив пациентку, способна ли она к произвольной ингибиции сокращений детрузора;

• цепь ствола головного мозга: идет от ствола головного мозга к крестцовым центрам, а затем далее к мочевому пузырю и уретре;

• цепь дегрузора: включает половое двигательное ядро и его действие на стриатный (полосатый) сфинктер;

• цепь коры: включает связь от коры половому двигательному ядру и далее к стриатному сфинктеру.

В настоящее время, как и всегда, остается много сомнений относительно различных рефлексов, участвующих в мочеиспускании. Еще какое-то время эти вопросы будут разделять физиологов. Мы должны учитывать различные возможности, поскольку они могут оказаться полезными в лечении конкретных пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Система окклюзии шейки мочевого пузыря зависит от структур основания пузыря и тоничности и положения самого пузыря. Уретральное давление зависит от правильного функционирования гладких мышц, полосатых мышц, реципрокных давлений и париетальной сосудистой системы. Малейшие ограничения области мочевого пузыря, изменяющие движение шейки на 1-2 мм, могут привести к стрессовому недержанию. В состоянии покоя уретральное давление далеко от своих максимальных зна­чений, эта «резервная возможность» позволяет справляться с существенным повышением давления в мочевом пузыре. Пузырное и уретральное давление и положение регулируются целым рядом физических и нервных факторов, которые до настоящего времени остаются не до конца исследованными. В общем, произвольный контроль может превосходить автономный контроль мочеиспускания.

Мы отмечаем, что фиброз, гипотония или утрата эластичности тканей области мочевого пузыря/ промежности способны привести к следующим негативным последствиям:

• снижается способность уретры изменяться в длину;

• п ромежность утрачивает способность уравновешивать давления и усиливать уретру;

• губчатая сосудистая периуретральная ткань становится нефункциональной;

• сфинктеры утрачивают окклюзионную способность.

Стрессовое недержание

MEDIAN UMBILICAL НС).

UBOVtSICAl UC.

Мочевой пузырь имеет систему креплений, состоящую из двух компонентов: переднего и заднелате-рального (иллюстрация 2-4). Переднее крепление поддерживается телом промежности и состой"; из внутренних фасцикул мышцы, поднимающей анус и мышечной/соединительной ткани, прикрепля­ющейся к нижней половине влагалища. Это крепление является активным и эластичным. Заднелате-ральное крепление состоит из параметрия и маточно-крестцовых связок и является более жестким и пассивным.

UTEROSACRA1 LIC

PERINEAL BODY

ВНУТРИТАЗОВЫЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Ужьер с соавторами (Huguier et.al., 1968) исследовал пузырные движения с использованием колы ю-цистографии. Они исследовали выталкивающие движения (для намеренного мочеиспускания) и сдерживающие движения (для сознательной задержки мочи).

Мы продолжили эти исследования для оценки движений мочевого пузыря во время резкого сокраще­ния диафрагмы, кашля, в положении лежа, стоя, во время сокращения промежности, сокращения отводящих, приводящих мышц, мышц ротаторов и т.д. Подобный подход позволил нам документиро­вать и улучшить результаты остеопатических манипуляций мочевого пузыря.

Во время сдерживающих движений переднее крепление мочевого пузыря сокращается, тогда как заднелатеральное не меняется. Это увеличивает уретрально-пузырный угол (уретральный колпачок) и маточно-вагинальный угол (вагинальный колпачок). Прямая кишка также образует ректальный кол­пачок. Все эти углы имеют передние вертексы.

Во время выталкивающих движений переднее крепление расслабляется, и уретральный и ваги­нальный колпачки исчезают. Основание пузыря и область шейки/перешейка матки смещаются немно­го кзади-книзу и давят на верхнюю половину влагалища. Последняя давит на прямую кишку и, таким образом, закрывает прямокишечно-маточный карман. Поднимающие мышцы тянут нижнюю часть влагалища кпереди (иллюстрация 2-5). Ректальный колпачок не изменяется ввиду ограничения со стороны ректальной ампулы.

Это движение возможно в том случае, когда сила направлена на матку в положении антефлексии и антеверсии. Именно матка передает силу на заднюю часть мочевого пузыря, далее с мочевого пузыря сила передается на переднюю часть влагалища. При ретроверсии матки или ограничении механизмов подвешивания или поддержки таза нормальное равновесие и передача давлений нарушаются.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЯ

Задний уретро-пузырный угол в норме составляет около 30 градусов от вертикали. При некоторых типах недержания угол превышает 45 градусов при выталкивающем усилии. Исчезновение заднего маточно-вагинального угла является результатом слабости шейки мочевого пузыря и неадекватной поддержки со стороны поднимающих мышц.

В норме шейка мочевого пузыря остается закрытой, действие внутреннего сфинктера удерживает ее края друг с другом. Шейка мочевого пузыря в норме не опускается ниже горизонтальной плоскости уровня лонного симфиза.

Иллюстрация 2-5 Выталкивающее движение мочевого пузыря

Иллюстрация 2-6 Недержание: Тип А

Хроническое открытие шейки мочевого пузыря указывает на недостаточность внутреннего сфинкте­ра. Традиционно стрессовое недержание классифицируется по трем типам: Тип А (передний), тип Р (задний) и смешанный тип. Наиболее распространенным является тип Р.

Недержание: тип А

При этом типе (иллюстрация 2-6) передняя часть мочевого пузыря и уретральные стенки фиксиру­ются спайками или склерозом в такой степени, что даже во время усилия мочевой пузырь остается прижатым к лону. Утрата эластичности подвешивающих тканей на уровне соединения уретры и моче­вого пузыря создает определенную диссоциацию, т.е. шейка мочевого пузыря отделяется от двух краев. Нарушается целостность соединения либо вследствие плохой поддержки задней части шейки, либо вследствие фиксации передней поверхности.

Недержание: Тип Р

При стрессовом недержании типа Р (иллюстрация 2-7) система заднелатерального прикрепления (крестцово-генитальная связка, параметрий) ослабевает и мочевой пузырь спадается. Соединение шей­ки мочевого пузыря и уретры выходит за пределы абдоминального и тазового давления (см. ниже). Вследствие этого движения передача абдоминального давления на проксимальную часть уретры либо происходит неадекватно, либо не происходит совсем.

Кольпоцистография показывает, что мочевой пузырь очень мобилен, при усилии его основание смещается кзади-книзу. Когда шейка мочевого пузыря выходит за рамки абдоминального давления, давление в мочевом пузыре превышает давление сфинктера, нарушая нормальное удерживание мочи.

Ослабление системы заднего крепления опускает вагинальный купол, который ведет за собой моче­вой пузырь. Латерально дно мочевого пузыря образует продолжение с влагалищем посредством пузыр­ных ножек, которые удлиняют сухожильный свод тазовой фасции. Вагинальный купол и шейка матки в значительной степени образуют один орган, который удерживается этим сводом, параметрием и маточно-крестцовыми связками. Растяжение или разрыв данных элементов создают условия для про­лапса мочевого пузыря.

Недержание: смешанный тип

Эта комбинация типов А и Р является наиболее серьезной, но, к счастью, и наиболее редкой. Следует отметить, что эти классификации основаны только на положении. В остеопатии (в отличие от хирур­гии) нас больше интересует движение, а не положение, поэтому подобный тип диагностики может оказаться для нас не совсем полезным.

Патология

Информация о положении мочевого пузыря обычно базируется на результатах кольпоцистографии. Следует соблюдать осторожность в интерпретации этих тестов, поскольку известны случаи, когда кольпо­цистография оказывалась аномальной у здоровых пациентов. При нарушении подвешивания и под­держки мочевого пузыря волокна внутреннего сфинктера изменяют свою ориентацию и становятся менее функциональными. Тем не менее, основным негативным фактором является неправильная передача абдоминального/тазового давления

Парадоксально, что у некоторых женщин со стрессовым недержанием мочи мочеиспускание затруд­нено. Определенные пролапсы вызывают наклон уретры, что нарушает нормальное выведение мочи. У некоторых женщин, страдающих пролапсом, недержание возникает только после цистопексии. Опу­щенные внутренние органы располагаются ниже соединения уретры с мочевым пузырем или уретры, приводя к трансмиссии повышенного давления вследствие нагрузочного усилия на проксимальную часть уретры. При уретроцистоцеле давление при мочеиспускании является более слабым, уретральное сопротивление повышается, а процесс мочеиспускания удлиняется и сопровождается абдоминальным выталкиванием.

Пределы абдоминального давления

По данным Энхёрнинга (Enhorning. 1961) недержание мочи при усилии происходит только тогда, когда проксимальная часть уретры находится за абдоминальными пределами (иллюстра

ABDOMINAL PRtSSURF ENCLOSURE

ц ия 2-8). В этом случае уретра не испытывает должного влияния со стороны абдоминального давления. Мы полагаем, что роль дополнительного фактора в данном случае играет то, что фибро-зированные или склерозированные периуретральные и околопузырные ткани (напр., вследствие инфекции после родов или операции) утрачивают механическую растяжимость и оказываются более не в состоянии улучшать или распределять давление.

Иллюстрация 2-8 Пределы абдоминального давления

Друг ие авторы подчеркивают хроническое открытие шейки мочевого пузыря и ослабление внутрен­него сфинктера. Это предотвращает нормальную передачу давлений и полностью смещает ответствен­ность за недержание на наружный сфинктер и тазовое дно. Вероятность этого повышается после родов, с возрастом и менопаузой.

Основываясь на вышеизложенном, можно отметить, что нормальное удержание требует:

• нормальной передачи абдоминального давления на уретру;

• достаточности тонуса сфинктера;

• эластичности и хорошего тонуса промежности;

• нормальных взаимосвязей между органами;

• сохранения нормальной мобильности и эластичности всеми тканями таза.

ПАТОГЕНЕЗ НЕДЕРЖАНИЯ

По данным Бека (Beck, 1965) более 50% женщин испытывают стрессовое недержание в период первой беременности. Проблема обычно разрешается без лечения. Беременность представляет первый фактор риска развития недержания.

При поеторных родах, особенно если они сопровождаются использованием щипцов или вакуума, происходит растяжение мышц и связок таза, превышающее его физиологические границы. Разорван­ные волокна могут оказаться не в состоянии восстановить здоровый тонус и эластичность. Крупные эпизиотомии, порой неоправданные, приводят к замещению ткани, обладающей хорошим тонусом и мобильностью, неэластичной, немобильной рубцовой тканью.

Связанные с беременностью травмы могут привести к утрате эластичности переднего подвешива­ния соединения уретры/мочевого пузыря (недержание типа А). Передняя поверхность шейки мочевого пузыря, которая прикрепляется к лонному симфизу, в меньшей степени по сравнению с задней повер­хностью страдает от движений плода. Травмы задней поверхности приводят к гипотонии крепления на уровне задней части симфиза за счет ослабления поднимающих мышц, особенно расширения лонной порции мышцы, поднимающей анус, за соединением уретры и мочевого пузыря.

К травмам, провоцирующим недержание, относятся:

• травмы мышц, поднимающих анус;

• разрыв сухожильного свода тазовой фасции;

• растяжение или разрыв пузырно-вагинальной перегородки;

• растяжение или фиброз лоно-пузырных и лоно-уретральных связок;

• связочные крестцово-копчиковые ограничения (вызванные движением плода или определенными типами травмы);

• незначительные ограничения тригона, шейки мочевого пузыря или проксимальной части урет­ры;

• раздражение мочевого пузыря;

-воспаление мочевого пузыря/уретры (действие различных инфекционных агентов);

• послеродовая депрессия;

• склероз или вторичный фиброз после операции;

• внутритазовый висцеральный птоз или пролапс;

• внутритазовая утрата висцеральной мобильности;

• определенные редкие неврологические поражения (напр., передней ветви срамного нерва);

• артикулярные поясничныеДазовые ограничения.

Главным образом, все пояснично-крестцовые травмы или ограничения, в совою очередь оказывают негативное влияние на Тоничность таза и контроль сфинктеров. В ряде случаев, нами получены хоро­шие результаты посредством простых манипуляций позвоночника. Ввиду крайней сложности иннерва­ции урогенитальной системы неудивительно, что точный механизм наших лечебных манипуляций не всегда может получить объяснение.

Многие урологи отрицают связь между недержанием и пролапсом. При том, что такая взаимосвязь может не быть универсальной, наш опыт показывает, что недержание часто наблюдается у женщин с птозом. «Пролапс» указывает на нарушение целостности прикреплений органа. До наступления полно­го пролапса возможны различные степени птоза (опущения). В большинстве случаев вторичного недер­жания обнаруживается, возможно, незначительный птоз. Многие женщины не замечают регулярного

выделения мочи при нагрузочном «недержании». Тем не менее, эти незначительные выделения ти­пичны при наличии птоза.

К факторам, предрасполагающим к недержанию, не связанным с травмой или повреждением, относятся:

• возраст {вследствие снижения тонуса и эластичности мышц и соединительной ткани, сосудистых проблем, кифоза и т.д.);

• ожирение, беременность, опухоли или любое повышение абдоминального/тазового давления;

• хронический бронхит, астма или другие легочные проблемы (вследствие влияния кашля на структуры таза);

• определенные профессиональные позы и движения, провоцирующие или аггравирующие недержание;

• гормональные влияния или взаимодействия;

• лекарственные препараты (многие анксиолитики и антидепрессанты нарушают контроль моче­вого пузыря, особенно у мужчин; недержание часто наблюдается после анестезии).

Степень недержания зависит от стадии менструального цикла. Предменструальный период пред­ставляет наибольший риск вследствие увеличения веса матки, изменения ориентации генитальных органов и снижения уретрального сопротивления. Последнее может объясняться действием прогестерона.

Менопауза и связанные явления повышают частоту или степень недержания. Снижение уровней эстрогена после менопаузы ассоциируются со следующими процессами (в ряде случаев механизм неиз­вестен);

• снижением плотности соединительной ткани (особенно эластичных волокон);

• снижением жидкого содержимого тканей;

• гипотонией сфинктеров;

• снижением реципрокных давлений тазовых органов;

• снижением давлений в сердечно-сосудистой системе;

• общей гипотонией;

• дегенерацией поясничных, тазовых сочленений;

• гиперчувствительностью мышечных механорецепторов.

Гиперчувствительность мочевого пузыря

Гиперстимуляция объемных рецепторов или барорецепторов или иные аномальные стимулы при­водят к появлению недержания. Эти факторы появляются, например, при везико-уретрите или уретро-цистотригоните. Они типично приводят к нестабильности мочевого пузыря, которая сопровождается позывами к мочеиспусканию, а не собственно недержанием. Нестабильность мочевого пузыря может порой приводить к уретральной нестабильности.

Изменения локальной структуры

Аномальные мышечные/связочные давления способны спровоцировать ноцицептивные стимулы и аномально частое мочеиспускание (известное также как поллакиурия). Уретроцистоцеле может выз­вать раздражение области тритона, являющейся особенно рефлексогенной. Определенные птозы и про-

лапсы создают компрессию и аномальную стимуляцию области тригона/шейки. Сходные проблемы наблюдаются при склерозе мочевого пузыря/влагалища, вторичных спайках после травм, родов, опера­ций или лучевой терапии.

Гормональный дисбаланс

Тригон и влагалище характеризуются общим эмбриональным происхождением и миграцией и являются гормонально зависимыми. Как отмечалось выше, при некоторых типах недержания состоя­ние ухудшается в Предменструальный период и улучшается сразу после начала менструации. Это связывается с дефицитом прогестерона и/или избытком эстрогена. Во время беременности часто наблю­дается аномально частое мочеиспускание и ночное недержание. Данные симптомы обычно появляются задолго до того, как плод увеличивается настолько, что начинает давить на мочевой пузырь, что указы­вает на гормональную причину нарушения. Гормональная система оказывает и выраженное влияние на венозные сплетения области мочевого пузыря. Именно они (особенно сплетение, окружающее область соединения шейки мочевого пузыря и уретры) играют важную роль в сохранении удержания.

Гипертония мочевого пузыря

При аномально высоком тонусе мочевого пузыря возникает гиперчувствительность объемных ре­цепторов и барорецепторов. Человек может чувствовать позывы к мочеиспусканию, когда объем мочи достигает менее 150 мл (при давлении около 80 см Н₂О). Среди возможных причин могут быть зондиро­вание мочевого пузыря в анамнезе, фиброз детрузора и прямые или непрямые компрессии мочевого пузыря (например, вследствие опухоли или ретроверсии матки). При гиперчувствительности мочевого пузыря пациенты часто страдают энурезом. Наш опыт показывает наличие признаков относительной незрелости центральной нервной системы или психологической дисфункции, часто носящей семейный характер. Выраженные психологические взаимосвязи, отмечаемые в случаях раздражимости мочевого пузыря, указывают на вовлечение в проблему нервной системы.

Поясничные проблемы

Вследствие эфферентной стимуляции от спинного мозга хроническая или сильная поясничная боль гпптпня вызвать или агггшипгжать гиперчувотвительность мочевого пузыря вплоть лл состояния раз­дражимости. Многие пациенты проходят путь от стрессового недержания до полного недержания после ламинэктомии. Частично это может объясняться субдуральным фиброзом, который часто возникает после подобных операций. После операции на поясничной области также возможно развитие импотен­ции. Поскольку спинальные блокады могут привести к сходным негативным влияниям на менинге-альные оболочки, мы относимся к ним с болышй настороженностью.

Неврологические состояния

При стрессовом недержании пациент сохраняет удержание до появления какого-либо необычного стресса мочевого пузыря. При неврологическом недержании произвольный контроль мочеиспускания невозможен; мочеиспускание контролируется исключительно автономной нервной системой. Подобное состояние наблюдается при таких заболеваниях как рассеянный склероз. Опухоль головного мозга, атерома, spina bifida и выраженная болезнь Паркинсона. Такие состояния как диабетическая нейропатия, хроническая анемия и тиреотоксикоз также способны нарушить нервный контроль функции мочевого пузыря.

Заключение

Большое значение до начала любого лечения имеет точная дифференциальная диагностика недер­жания. Возможны разные результаты лечения, например, гиперчувствительности мочевого пузыря или фиброзного ограничения мочевого пузыря. Наша задача состоит в устранении фиброза и повышении тонуса тканей, воссоздании или освобождении тазовой висцеральной мобильности и, как всегда в восста­новлении должной костно-суставной мобильности.

Показания к манипуляциям мочевого пузыря

Само по себе недержание является наиболее распространенным нарушением функции мочевого пузыря. Практически любое функциональное нарушение мочевого пузыря является показанием к его манипуляции. Далее приводятся состояния, при которых наиболее часто оказываются полезными ма­нипуляции мочевого пузыря. Обратите внимание, что ряд из них связан с недержанием.

Послеродовая дисфункция

Как уже упоминалось, как минимум 40% женщин страдают в какой-либо период своей жизни стрессовым недержанием, которое дополнительно провоцируется родами. Далее перечислены три меха­низма, лежащие в основе послеродового недержания:

• механический: аномальное растяжение или ретракция мышечных или соединительных волокон, поддерживающих мочевой пузырь и уретру;

• гормональный; адсорбция жидкости тканями приводит к еще большему растяжению. Послеродо­вый дисбаланс уровней эстрогена и прогестерона, очевидно, оказывает влияние на мышцы и связки таза, хотя механизм этого влияния не совсем ясен. Поэтому начинать нагрузочные трени­ровки женщина должна не ранее, чем спустя 6 месяцев после родов;

• рефлекторный: вовлеченные нейронные/гормональные рефлексы могут быть центральными (напр., гипоталамо-гипофизарная ось) или локальными (напр., от тазовых органов или крестциво-подвздошных суставов).

Пролапс мочевого пузыря

Состояние часто встречается у женщин в период после менопаузы и является результатом централь­ной гипотонии, которая продолжается на протяжении примерно двух лет после менопаузы. Области тригона и шейки мочевого пузыря являются в значительной степени гормонально зависимыми, что частично объясняет недержание, которое исчезает без видимой причины. Полный мочевой пузырь должен быть гладким, или точнее, не спадаться вдоль складок В ряде случаев гипотонии и пролапса мочевого пузыря происходит появление небольших складок и нарушение нормальной функции мочеис­пускания. Это объясняется рефлекторной связью между слизистой и париетальными уровнями мочевого пузыря, которая приводит к компрессии и остаточному стазу.

Висцеральные фиксации и спайки

Мочевой пузырь может образовывать спайки с любыми окружающими его органами и тканями. Эти спайки способны изменять функциональное положение мочевого пузыря (напр., вызывать ротацию или боковой наклон), приводя к дисбалансу давления и возможному недержанию. Спайки верхней поверхности часто являются результатом:

• операций на брюшной или тазовой области;

• последствий инфекционных процессов, таких как перитонит, аппендицит и воспалительных заболеваний таза;

• родов, аборта или травмы поясничной/крестцово-копчиковой области;

• последствий инфекций вульвы и анального отверстия, часто связанных с болезнями, передающимися половым путем;

• микроинфекций брюшины, которые не могут быть полноценно названы перитонитом, но являются достаточными, для того, чтобы вызвать спайки различных слоев брюшины или нару­шить нормальное распределение давлений.

Весьма маловероятно существование таза без незначительных спаек. Традиционная медицина подобные спайки обычно игнорирует. Для их обнаружения необходима высокая тактильная чувстви­тельность. И, тем не менее, с остеопатической точки зрения они играют очень существенную диагности­ческую роль.

Литиаз

В определенные моменты камни мочевого пузыря могут стать проблемой, требующей хирургическо­го вмешательства. В целях помощи пациенту избегайте операции, если вы готовы рисковать, можно попробовать удалить камень из мочевого пузыря через уретру. Однако, помните о том, что уретра явля­ется достаточно узкой, и процедура может оказаться очень болезненной. Однажды мы прочитали в работе Тестута (1889) об успешной манипуляции, во время которой он помещал палец в уретральный канал, расширяя его на несколько сантиметров.

Мы попробовали повторить эту ианипчпяцию и дважды успешно удалили камни мочевого пузыря через уретру. В противном случае этим пациентам пришлось бы обратиться к хирургической помощи по поводу серьезных инфекций мочевого пузыря и почек. Мы не располагаем сведениями о том, влияют ли наши манипуляции на процесс камнеобразования.

Прочие синдромы

ЦИСТИТ И ЦИСТАЛЬГИЯ: Данные размытые термины могут скрывать многочисленные патологи­ческие процессы, равно размытым термином является и инфекция мочевыводящего тракта. В этот диапазон входят состояния от простого воспаления мочевого пузыря до самых патологических возврат­ных инфекций. Раздражения мочевого пузыря могут также иметь психологическое, гормональное, бак­териальное, вирусное, паразитарное или механическое происхождение. Нам было интересно узнать, что цистит часто возникает вследствие немобильности структур В этом случае очень полезным может быть остеопатическое лечение.

ДИСПАРЕЙНИЯ И АНОРГАЗМИЯ: Это нарушение провоцируется коллапсом или фиброзом тканей в контакте с шейкой ,мочевого пузыря, пузырно-вагинальной фасцией или нижней частью маточно-пузырной фасции. Всегда имеется болезненный ретролонный передний вагинальный бугорок, который, при стимуляции, провоцирует ощущение боли и позывы к мочеиспусканию. Это происходит практичес­ки всегда в послеродовый период, если роды происходили с «активным медицинским участием». Во время полового контакта боль, главным образом, возникает в положении на животе, когда половой член давит на пузырно-вагинальные прикрепления.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СФИНКТЕРА: Манипуляция мочевого пузыря оказывает и локальный, и реф­лексогенный эффект. Растяжение стимулирует различные рецепторы стенки мочевого пузыря, приводя к стимулирующему воздействию на детрузор и внутренний и наружный сфинктеры. Такой подход часто полезен при уретро-пузырном рефлюксе и гипотонии сфинктера.

РЕЗИДУАЛЬНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: Состояние типично для гипотонии мочевого пузыря. В пузы­ре постоянно имеется остаточное количество мочи, даже непосредственно после мочеиспускания. Суще­ствует определенный риск инфекции.

ОГРАНИЧЕНИЯ И НАРУШЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ: Мочевой пузырь и матка тесно взаимосвяза­ны. Всегда следует сочетать манипуляции этих органов. Нормальное урогенитальное функционирование невозможно, если матка находится в положении антеверсии и антефлексии или если имеется ограниче­ние ее фасции.

ЭНУРЕЗ У ДЕТЕЙ: Подобные состояния часто содержат психологический компонент. Тем не менее, мы получаем отличные результаты, работая только на ограничениях позвоночных сегментов, которые традиционно связаны с мочевыводящей дисфункцией (Т7, L1, L2, крестце, копчике). В этих случаях манипуляция позвоночника представляется более эффективной, чем манипуляция самого мочевого пу­зыря.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: Здесь разнообразие причин и симптомов огромно. Каждый вид медицины по-своему смотрит на эту проблему. Мы провели лечение большого числа женщин с ПМС, однако, затрудняемся делать какие-либо обобщения, каждый случай кажется уникальным. Локальные манипуляции (позвоночника, таза, внутритазовых органов) оказывались более удачными, чем дистан-Тпые манипуляции. Солее эффективным было лечение ::с до2Стсс:::::щ, лескольк⁴/ 6l:.12 возможность сочетания внутренних техник и внешнего подхода.

Диагностика

АНАМНЕЗ

Процесс сбора анамнеза должен быть глубоким, полным и тактичным, однако, следует избегать неоправданной скромности. Урогенитальная область является подверженной образованию опухолей, и следует быть крайне внимательным к предупреждающим признакам.

При стрессовом недержании выделение мочи всегда происходит во время непривычных нагрузок: кашля, чихания, мышечного напряжения, всего, что повышает давление в мочевом пузыре, и давит на сфинктеры. Особого внимания заслуживает мочевой пузырь, мочевыделение из которого происходит в отсутствие локального напряжения. Обратите внимание на возможное наличие опухолей, неврологичес­ких или гормональных явлений. Постарайтесь вычленить событие, предшествовавшее появлению проблемы: роды, мышечное усилие, стойкая поясничная боль, тазовая или крестцово-копчиковая трав­ма и т.д. Иногда очевидная причина отсутствует. В случае гематурии или зловония мочи необходимы дополнительные тесты: анализ мочи, полная гемограмма, ультразвук, внутривенная урография, цис-тография и т.д. Не колеблясь, направьте пациента к урологу. Никто не з состоянии знать все, и есть проблемы, в решении которых остеопатия бессильна.

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ И ЦИСТАЛЬГИИ

При недержании пациент пытается повысить или подменить тонус мочевого пузыря и поддержи­вающих его структур, главным образом, за счет сокращения мышц промежности и тазово-вертельных мышц. В состоянии сильного напряжения мочевого пузыря пациентка активно сокращает мышцы наружной ротации. При менее выраженном напряжении она принимает положение относительной внутренней ротации. В этом положении происходит сокращение передней части промежности, сужение урогенитальной фиссуры, сокращение седалищно-копчиковых мышц и мышцы, поднимающей анус, смещение копчика в направлении лона. Произвольное сокращение промежности повышает давление в уретре в отсутствие изменения тазового давления и давления в мочевом пузыре.

Если пациентка, страдающая недержанием, старается повысить напряжение предпузырных мышц, пациентка с цистальгией делает прямо противоположное. Как только определенная область становится болезненной, тело изменяет свое положение таким образом, чтобы уменьшить напряжение соседних с этой областью мышц. Поэтому при цистальгии пациентка удерживает лоно в заднем положении, а бедра во внутренней ротации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Всегда спрашивайте себя, может ли остеопатия действительно помочь вашему пациенту. Серьезной ошибкой была бы работа с пациентом, для которого манипуляция является непоказанной или бесполез­ной. Какой результат может дать манипуляция мочевого пузыря при острой инфекции мочевыводящих путей⁹ Инфекция, вызванная такими патогенами, как Chlamydia или Trichomonas, может привести к бесплодию. При подобных бактеоиальных инфекциях наилучшим лечением, очевидно, может являть­ся применение антибиотиков. Мы настоятельно призываем читателя научиться распознавать следую­щие состояния, используя дифференциальную диагностику:

• инфекцию мочевыводящего тракта;

• полип шейки мочевого пузыря;

• камень мочевого пузыря;

• хроническую задержку мочи;

• раздражимость мочевого пузыря;

• аномалию позвоночника (напр., spina bifida);

• нейропатию (напр.,tabes dorsalis);

• системные заболевания (напр., диабет);

• церебральные состояния (напр., рассеянный склероз);