Задача № 1

Больная К., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, одышку, кожный зуд, отсутствие аппетита, ноющие боли в верхней половине живота, желтушное окрашивание кожи, похудание, увеличение живота в объёме, отёки ног, кашицеобразный, временами обесцвеченный стул, нередко с примесью алой крови, тёмную окраску мочи. Работает продавцом в магазине. Курит с 19 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет по праздникам (не чаще одного раза в месяц и не более 200 мл сухого вина). Года 1,5-2 назад стала замечать увеличение живота, затем стали появляться отёки на ногах. За 2-3 месяца до поступления в клинику усилилась общая слабость, появился озноб, желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек, кожный зуд. Обратилась к врачу по месту жительства и была госпитализирована в инфекционную больницу с подозрением на болезнь Боткина. Этот диагноз был снят, и больная была переведена в гастроэнтерологическую клинику.

При поступлении состояние тяжёлое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки интенсивно желтушны, в области лопаток и бёдер имеются расчёсы, а также мелкие геморрагии и множественные сосудистые звездочки. Скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. Отмечается кровоточивость дёсен. На коже живота, особенно по боковым поверхностям, выраженная венозная сеть. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту. АД 115/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен бело-жёлтым налётом. Живот значительно увеличен в объёме. Пальпируется край селезёнки. Стул кашицеобразный обесцвеченный или светло-жёлтый. Моча тёмной окраски, пенистая; мочеиспускание свободное, безболезненное.

Клинический анализ крови: гемоглобин 56 г/л; эритроциты 1,9х10¹²/л; цветовой показатель 0,8; ретикулоциты 4‰; тромбоциты 122х10⁹/л; лейкоциты 5,4х10⁹/л; СОЭ 57 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 393 мкмоль/л; прямой 222 мкмоль/л; непрямой 171 мкмоль/л; АЛТ 144 ед/л; АСТ 116 ед/л; калий 4,2 ммоль/л; кальций 2,2 ммоль/л; общий белок 49 г/л; альбумины 27 г/л; γ-глобулины 29%.

Анализ крови на маркёры вирусов гепатитов В, С: отрицательный.

Общий анализ мочи: мутная, цвет насыщенно жёлтый, относительная плотность 1018, реакция кислая, следы белка, сахара нет, реакция на желчные пигменты резко положительная, на уробилин – отрицательная. Лейкоциты 50-60 в поле зрения, много солей уратов и эпителиальных клеток.

Копрологическое исследование: кал неоформленный, консистенция мягкая, цвет бледно-жёлтый, запах обычный. Реакция на кровь отрицательная. Слизи, соединительной ткани нет. Обнаружены – нейтральный жир, жирные кислоты и мыла. Лейкоциты 8-10 в поле зрения, эритроцитов нет.

ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода. Хронический атрофический гастрит.

УЗИ органов брюшной полости, почек и щитовидной железы: выявлена гепатоспленомегалия, расширение портальной вены, асцит, диффузные изменения паренхимы обеих почек, диффузные изменения щитовидной железы.

цирроз печени декомпенсированный

синдромы: интоксикации, желтуха, асцит, портальная гипертензия (асцит, расшир вены пищевода, голова медузы?, расшир вен прямой кишки) , ахилический стул, с кровью, темная моча, кожный зуд, кровоточивость десен, болевой синдром , гепатоспленмегалия

анемия, тромбоцитопения, ретик – понижен?, повышение соэ, повыш билирубин, обе фракции, алат, асат, понижен белок – альбум понижен, глоб повышен)

диф диагноз – вирусные гепатиты, рак печени, кишечника, болезнь вильсона-коновалова

лечение - гепатотопротекторы, трансплантация печени

глюкокортикоиды цитостатики

Криптогенный мелкоузловой (?) цирроз печени, класс В-С (?)

1. Астенический,

болевой,

диспептический,

геморрагический,

портальной гипертензии

цитолитический (Аст повыш – норма до 31; Алт норма до 38; норма общ билирубина 3,4-17,1; прямой билирубин 0-7,9; непрямой до 19 => повышение билирубина в основном за счет прямой фракции),

мезенхимально-воспалительный (повышение гаммаглобулинов с гипопротеинемией: белок в норме 66-83, альбумин 35-52)(изменение тимоловой и сулемовой проб должно быть, появление неспец маркеров воспаления: повыш СОЭ, Среакт белок, повыш IgG, M, A)

гиперспленизма (гипохромная, регенераторная анемия, тромбоцитопения)

холестатический синдром должен быть, но тут нет данных (повыш ЩФ, ГГТП, холестер, желчн к-т, билирубина в оснпрямого)

печеночно-клеточной недостаточности (уменьш протромбина, гипоальбумиен, гипопротеинем, уменьш 5 и 7 факт сверт, гипербилирубинем, сниж холестер)=> внепеч проявления: геморраг, сосуд звезд, наруш оволосения, желтуха)

с-м паренхиматозной желтухи (увелич билир в осн за счет прямого мало окраш кал, темная моча

2. От ХГеп отличает: а) резкое наруш архитектоники печ (морфол исслед), б) портальн гипертензия ( асцит, спленомег, вен коллатер, кровот из пищ тракта), в) глубокие дистроф и некробиотич измен паренх орг, обуславливающ большую выраж-ть функц сдвиглв, печ нед-ть.

От цирроз-рак и первичный рак – при них быстро разв-ся асцит из-за тромбоза воротн вены, метастазов в перипорт ЛУ и карциноматоза брюшины. Подтвержд-ся альфафетопротеином, лапароск, МРТ.

От альвеол эхиноккокоза – спец АТ при р-ции латекс-агглютинации, печ отлич-ся необычн плотностью и хар-ными измен на УЗИ и МРТ.

3. Пункция+биопсия, Rg пищевода, ректороманоскопия, иммунологич исследование<неи4) Исключение вредностей, отказ алкоголя, избегать возд-я высок и низк темпер, физических усилий, стол 5, исключ соль, Пищеварит ферменты , не сод желчь (мезим, креон, панкреатин). Устран дисбактер (прокинетики, эубиотики). Исключ гепатотокс преп, вакцинаций и т.д.Дезинтокс – в/в кап гемодез 200-400мл. Эссенциале по 2 капс 3 р/д или карсил по 2-3 табл 3 р/д на протяж 3 мес и более. Верошпирон 75-150 мг/сут. Парацентез. Пролонгир нитраты и пропроналол. Нативн концентрир плазма и 20% альбумин.

Задача № 2.

Больной П., 57 лет, обратился с жалобами на общую слабость, бессоницу, снижение памяти, тяжесть в правом подреберье, изжогу, отрыжку кислым или воздухом, потерю аппетита, похудание (за последний год похудел на 17 кг). 15 лет назад перенёс острый вирусный гепатит В. Капитан 1 ранга в отставке, раньше служил на северном флоте. Наследственность: у матери был рак желудка. Не курит, алкоголь употребляет 1 раз в неделю, но не более 200 мл водки.

При осмотре обращает на себя внимание гипотрофия мышц плечевого пояса, непропорционально большой живот. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, видимые слизистые и склеры субиктеричны. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык малинового цвета с атрофичным сосочковым слоем, чистый. Живот при пальпации мягкий, незначительное притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. В правом подреберье пальпируется увеличенная, выступающая на 7-8 см из-под рёберной дуги, печень. Край её закруглён, плотный, поверхность неровная. Пальпация живота безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул один раз в сутки оформленный, коричневого цвета.

Клинический анализ крови: гемоглобин 114 г/л; эритроциты 3,9х10¹²/л; цветовой показатель 0,85; ретикулоциты 9‰; тромбоциты 122х10⁹/л; лейкоциты 9,4х10⁹/л; СОЭ 77 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 31,7 мкмоль/л; прямой 22,2 мкмоль/л; АЛТ 44 ед/л; АСТ 36 ед/л; калий 3,7 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; общий белок 49 г/л; альбумины 27 г/л; ЩФ 347 ед./л; ГГТП 57 ед./л; ПТИ 77%; фибриноген 4,7 г/л; α-фетопротеин 34 ед. (N 0-10 ед).

Анализы мочи и кала без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, неоднородность печёночной паренхимы, портальная вена– 13 мм, селезёночная вена – 7 мм. ЖКБ, утолщение стенки желчного пузыря. Небольшое количество свободной жидкости.

ЭГДС: в нижней трети пищевода контурируются вены, не выступающие в просвет пищевода.

ИФА: HBsАg положительный, HbeАg положительный, АТ к HBs отрицательные, АТ к Hbe отрицательные.

ПЦР: HCV RNA положительная (3х10⁴ копий/мл).

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

цирроз – рак печени гепатоцеллюлярный

интоксикация, застой в желудке, сухость кожи, желтуха начало, язык – мантия кардинала, гепатомегалия, бугристая печень,

анемия, тромбоцитопения, повышение соэ, бил повышен, прямой повышен, алт – чуток повышена, белок – мало, альбумины – мало, щф повышегн, ггтп повышен, фибриноген – повышен, альфафетопротеин повышен

асцит , вены расширены??

Варикозное расширение вен пищевода

Геп в, с

Диф – гепатиты, метастатическое пораж печени

Добро опухоли – гепатома холангиома гемангиома лимфангиома фиброма

Узи доплер, спир кт мрт с контраст , rh лёгких, сцинтиграфия костецй,

Диагност лапороскопия с биопсией., пункционная биопсия по узи или кт ,

Лечени – т1 т2 – гемигепатэктомия

Химиоэмболизация печеночной артерии инъекция этанола радиочастотная термоабляция криодеструкция

Трансплантация печени

Химиотерапия – хреного работает

4 мес!

Диагноз Вирусный цирроз печени. Портальная гипертензия. Гепатоцеллюлярный рак печени.

1. Диспепсический: изжога, отрыжка кислым или воздухом, потеря аппетита, снижение веса.

Астенический: общая слабость бессонница, снижение аппетита.

Портальной гипертензии: асцит, гепатомегалия, расширение вен пищевода.

С-м цитолиза: гиперферментемия (АЛТ, АСТ, гипербилирубинемия, снижение фибриногена и ПТИ)+синдромы диспепсический, астенический и портальной гипертензии

2. Хр.гепатит: нарушение архетиктоники печени, развитие портальной гипертензии, дистрофические и некротические изменения паренхимы, печеночная недостаточность.

Констриктивный перикардит: отр. данные рентгенографии («панцирное сердце») и ЭХОКГ (утолщение перикарда, его сращение, ограничение движения стенки ЛЖ, кальциноз)

Доброкачественный сублейкимический миелоз: характерные изменения в кост. мозге (гиперплазия всех ростков кроветворения, фиброз и остеомиелосклероз)

Алвеоляррный эхинококкоз: появление АТ, характерные изменения при УЗИ и МРТ.

Амилоидоз. Гемохроматоз, б-нь Вильсона-Коновалова: нарушение белкового обмена, обмена железа (слабость, похудение, снижение половой функции, боли в суставах, сухость и атрофия кожи, атрофия яичек, триада: пигментация кожи и слизистых, диабет, цирроз) и меди(тремор, мышечная дистония, гиперсаливация, поражение почек). Определение амилоида в тканях, трансферина и церулоплазмина в крови.

Альфа-фетопротеин - онкомаркер

3.МРТ с констрастированием для подтверждения или исключения наличия опухоли

4. Резекция участка печени с опухолью, пересадка печени+химиотерапия интраартериально, лучевая терапия.

Задача № 3

Больная Б., 30 лет, заболела 4 года назад, когда впервые появился субфебрилитет, частый жидкий стул. При амбулаторном обследовании ин­фекционная природа заболевания была исключена, поставлен диагноз "хроничес­кий энтерит". В последующие годы изредка возникали ноющие боли в животе, вздутие, жидкий стул. Два месяца назад состояние боль­ной значительно ухудшилось: появился жидкий стул до 10 раз в сутки, фебрилитет, приступообразные боли в правой половине живота, похудела на 10 кг.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Питание снижено (рост 160 см, масса тела 45 кг). Со стороны легких па­тологии нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот умеренно вздут, болезненный в правой подвздошной области. При наружном осмотре заднего прохода - язва-трещина с отеком кожи в виде валика в перианальной области.

В анализах крови: гемоглобин 100 г/л; цветовой показатель 0,73; лейкоциты 8,6х10⁹/л; общий белок 55 г/л.

Кал водянистый, с примесью слизи.

Ирригоскопия: в терминальном отделе подвздошной кишки установлено неравномерное сужение просвета кишки, трансформация слизистой по типу "булыжной мостовой". Во время пассажа бария по тонкой кишке выявлены изменения дистальных петель тонкой кишки на большом протяжении - яче­истый рисунок слизистой, "симптом шнура", внутренний свищ, располагаю­щийся между петлями кишки. В области язвы анального отверстия произве­дена биопсия. В биоптате выявлена гранулема саркоидного типа с наличи­ем гигантских клеток Лангханса.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

болезннь Крона

интоксикация, диареия, похудение, болевой синдром тахикардия анемия белок снижен

язва в перианальной области – гранулема саркоидного типа с лангхансом

булыжная моcтовая, ячейки слизистой тонкой, свищ,

диф – неспециф язвенный колит, рак, туб кишечника, ишемический колит, болезнь уиппла, дивертикулёз, псевдомембранозный колит, лимфогранулематоз, иерсиниоз, амилоидоз, хр энтерит, актиномикоз

диагност – соэ, электролиты, витамины

фэгдс реккторомано и колоно с биопсией рентген-контраст тонкой кишки

ангиография брыжеечных сосудо узи кт – абсцессы

лечение - диета – механ и хим щадящая, много белка витаминов

меньше грубой раст пищи

пит растворы, белковые препараты

жиры ограничить раст клетчатку увеличитвать при диарее

препараты 5-аминосалициловой кислоты – месалазин сульфасалазин

гк сист – преднизолон гидрокортизон

местное – будесонил

иммунодепрес – азатиоприн меркаптопурин метотрексат

антагонисты фно альфа – инфликсимаб -- свищи!!

антиб – метронидозол ципрофлоксацин

хир - при перф, перет, кровот, окн, отсутсвие эффекта от лек тер

паллиатив – стомы при тяж состоян

радик – резекция сегмента пласт опер на стриктурах

Болезнь Крона

1. Болевой с-м (хар-ны коликообр боли внизу живота)

Метеоризм, урчание (усил после еды и дефикации)

Поносы (если тонк к-ка не оч часто, толст – часто обильно с прожилками крови и слизи)

Частичная (иногда полная) кишечная непроходимость (рубцов деформации)

Свищи особенно в перианальной области

Энтеральная нед-ть (мальабсорбция)=> сниж массы тела

Внекишечные проявления (в данном случае их вроде нет): кожа (узлов эритема, пиодермия, кожн васкулит, стоматит), суставы (артрит, сакроилеит, анкилозирующий спондилоартрит), глаза (склерит, эписклерит, иридоциклит, изменение глазного дна), 1ный склерозир холангит, жир инфильтр печ, гепатит, холангиоцеллюлярная карцинома, васкулиты, наруш гемостаза и ТЭ осл-я, заб крови, амилоидоз, остеопороз

Анемия, лейкоцитоз, повыш соэ.

2. С НЯК: при НЯК чаще пораж-ся прям и др отд толст к-ки, при БК – от полости рта до анального отверстия, чаще термин отдел подвзд, толст и периан зона.Морфологически: НЯК – слиз об полнокровна с геморрагиями, инфильтрац лимфоц, плазмат к-ками, м.б криптабсцессы. Осн измен в слиз и подслиз слоях. БК – инфильтр всей толщи слиз, подслиз, можно выявить саркоидопод гранулемы. Эндоскопия: НЯК – гиперемия отек складок, подслиз кровоизл, эроз-гемор, язвенно-гемор с-м, легк ранимость слиз, псевдополипы. БК – эрозии, утолщ слиз об, глубок язвы-трещины, просвет сужен, возм свищи. Rg при БК – продольн язвы, утолщ-е рельефа – булыжная мостовая, утоньшение – с-м шнура. Стеаторея, креаторея, амилорея, слизь, лейк и эритр в кале.

Также ДД проводят с аппендикулярным инфильтратом и онкологией.

3. Биохимический анализ (с-м мальабсорбции: сниж белков, калия, следовательно удлинение протромб времени, наруш всас вит В12 и железа, следовательно анемия, гипокальциемия и увелич ЩФ=>остеомаляция, увел Среакт белка), рентгеноск,

4. Диета

Преп 5 АСК

ГКС

Иммунодепрес – азатоиприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин, метатрексат

а/б при гнойн осл, корекция дисбиоза – трихопол

биологич терапия – ремикейд

хир леч при осложн

Задача № 4

Больной П., 50 лет, поступил с жалобами на дискомфорт и боли ною­щего характера в эпигастральной области без четкой связи с приемом пи­щи, отрыжку воздухом, изжогу, снижение аппетита, похудание. Из анамне­за известно, что в течение многих лет страдал хроническим гастритом. 3 года назад в связи с появлением "голодных" болей в подложечной области был госпитализирован. Выявлен антральный эрозивный гастрит. Методом ИФА выявлены антитела к хеликобактериям. PH-метрия - нормальное кисло­тообразование (после пробного завтрака PH снизилась до 1,8). Была про­ведена антихеликобактерная терапия на фоне диеты и лечения антисекре­торными препаратами. Болевой синдром быстро купировался, эрозии заруб­цевались. В течение последующего времени самочувствие было удовлетво­рительным, боли не возникали.

При поступлении состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 18 кг/м². Кожные пок­ровы обычной окраски, видимые слизистые бледные. Пальпируется лимфатический узел в надключичной области слева. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, чувствительный в подложечной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета.

Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л; эритроциты 3.8х10¹²/л; цветовой показатель 0,85; лейкоциты 7.8х10⁹/л; эозинофилы 2%; палочкоядерные 3%; сегменто­ядерные 65%; лимфоциты 24%; моноциты 6%; СОЭ 25 мм/час.

Реакция кала на скрытую кровь положительная.

PH-метрия: после пробного завтрака PH 4,0.

ЭГДС: пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается не пол­ностью. На малой кривизне выявлена язва диаметром 2 см, с выраженным воспали­тельным валом. Взята биопсия из края язвы.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

рак желудка

болевой синдром, похулдение, анарексия, застой пищи в желудк.

Метастаз вирхова, анемия, лимфоцитоз, повышено соэ.

Кровь в кале!

Субанацидность

Язва плюс не смыкание кардии

Диф диагноз - язвенная болезнь, полипы, саркома, метастазы лимфома

Доп исслед - узи бр полости, забрюшного простр, малого таза, надключичных зон, кт гр клетки брюш полости малого таза

Фэгдс с множественной биопсией!! Эндоскоп узи рентгеноконтрастное исслед желудка

Рентген легких сцинтиграфия костей

Хир лечение – радик операуия – субтот резекция

Гастрэктомия

Паллиатив – тоже в запущенных случаях

Симптомат – обход анастам, гастростома, реканал кардио-эзоф зоны

Химио – цисплатин плюс 5фторурацил, этопозид плюс лейковерин плюс 5 фторурацил

Эпидоксорубицин плюс цисплатин плюс 5 фторурацил

Эффект – 40

Медиана жизни – 9 мес

Внутрибрюшинная химиотерапия!

Диагноз: геморрагический вариант неинфильтративной формы рака желудка 4-й стадии.

1. Болевой

Диспепсический: отрыжка воздухом, изжога, снижение аппетита, похудание.

Анемический синдром: снижение уровня гемоглоб., эритроцитов, ЦП у нижней границы нормы, слабость.

2. ЯБЖ: неровные подрытые края язвы неровной формы позволяют заподозрить рак.

Полипы желудка: Размеры более 2-х сантиметров, широкое основание, с эрозиями, кровоизлияниями, отеком некрозом говорят в пользу рака.

Доброкачественные опухоли: ненарушенная слизистая нормального цвета, сохраненная перистальтика, выраженная складчатость

3. Ректальное исследование для определения метестаза Шнитцлера (в ректовезикальной ямке)

Рентгенконтрастное исследование желудка: наличие краевого дефекта заполнения,- «плюс-ткань» характерно для экзофитной опухоли на поздних стадиях.

Эндосонография: позволяет определить глубину инфильтрации стенки слизистой.

УЗИ и КТ органов брюшной полости: для определения метастазов в печень, яичник (м.Крукенберга).

Пальпируемый лимфоузел в надключичиной области слева – метастаз Вирхова.

4. Химия и лучевая терапия. Хирургическое лечение при 4-й стадии противопоказано!

Рак желудка-злокач. Опух из слиз обол жел. Экзоген факторы: канцерогены, инф НР, Эндоген: операция по поводу ЯБЖ, дисплазия эпителия высокой степени, им\деф…

Экзофит рост в просвет жел., эндофит-в стенку, во все стороны.

Метастазир-лимфоген, гематоген,имплантацион. Метастазы вирхова(увел л\у в надключ области слева), Шнитцлера(в ректовезикальной ямке метастаз), Крукенберга(в яичник).

Ан.крови-анемия.(токсич воздействие метаболитов опухоли)

Доп.ис: Рентген, Эндоскопия с прицельной биопсией.

Дд: с доброкач опух. Ябж.

Леч-четко по стадиям! 1 и 2: радикальная хир опер. 3-комбинир и паллиатив.опер с адъювантной тер. Лучевая+химия. 4-химиотер.

Задача № 5.

Больная К., 45 лет, инвалид I группы. 30 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом. Поступила с жалобами на постоянную головную боль, сердцебиение, тошноту, периодически рвоту съеденной пищей, постоянно высокие цифры АД (до 200/130 мм рт. ст.), плохо корригируемые гипотензивной терапией (получает фозиноприл, индапамид). В анамнезе многократные лазерокоагуляции сетчатки, в настоящее время потеря зрения на обоих глазах до светоощущения. Находится на инсулинотерапии, вводит фиксированные дозы инсулина короткой и средней продолжительности действия 2 раза в день.

Объективно: отеки в области лодыжек. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, ритмичные. АД 180/120 мм рт. ст., ЧСС 75 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4.2х10¹²/л; лейкоциты 8,0х10⁹/л; лейкоцитарная формула не изменена; СОЭ 32 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза 18 ммоль/л; креатинин 490 мкмоль/л; мочевина 22 ммоль/л; общий белок 62 г/л; альбумин 30 г/л; калий 5,6 ммоль/л; натрий 129 ммоль/л; хлориды 96 ммоль/л; бикарбонат 20 ммоль/л; холестерин 8,9 ммоль/л; триглицериды 3,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 4-6 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 8 г белка), глюкоза мочи 10 ммоль/л, ацетона в моче нет.

Гликированный гемоглобин 10,5%.

ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

сахарный диабет первого типа, хпн декомпенсация сд

гипертония, отеки, тошнота, гол боль, сердцебиение, рвота

соэ повышено, глюкоза повышена , креатинин аовыш, мочевина повыш, белок снижен, альбумин снижен, калий повышен, натрий снижен, холестерин повышен, триглецериды повышены, чуток снижены хлориды и бикарбонаты

протеинурия глюкозурия

гипертрофия лж

повышен глик. Гем

диф – зимницкий величина скф , узи и рентген почек мб биопсия почек

1.Синдромы:

Гипертонический синдром

Периферическая ангиопатия, конкретно ретинопатия

Отечный

По лабораторным данным:

гипергликемия (глю = 18 ммоль/л, N=3,3-5,5 натощак)

гиперазотемия (креатинин=490 мкмоль/л, N=97-110; мочевина=22 ммоль/л, N=2.8-7.5)

гиперхолестеринемия (х=8,9; N=6)

протеинурия (сут.белок=8г.,N=50-150 мг в сут)

Диабетическая нефропатия - собирательное понятие, включающее все поражения почек, обусловленные сахарным диабетом.

Для СД патогномоничен узелковый (интракапиллярный) гломерулосклероз - синдром Киммельстила-Уилсона, этот синдром включает в себя: ретинопатию, артериальную гипертензию, протеинурию, гиперазотемию, отеки.

Выделяют различные стадии диабетической нефропатии: 1)гиперфункция, СКФ>140мл/мин 2)начальные изменения, утолщение базальных мембран капилляров клубочков, СКФ высокая 3)начинающаяся нефропатия, микроальбуминурия от30 до 300 мг/сут, повышение АД 4)выраженная нефропатия, протеинурия >300мг/сут, СКФ - норма или снижена, повышение АД 5)уремия, снижение СКФ, АГ, интоксикация

Расчет СКФ: (формула Кокрофта-Голта) [140-возраст в годах]*вес тела(кг)/креатинан плазмы = полученное значение умножают на 0,85 (женщина) или 1,23 (мужчинам). N СКФ = 100-120 мл/мин.

У данной пациентки 4) стадия - выраженная нефропатия, хотя уже имеются симптомы уремической интоксикации: тошнота, рвота

В настоящее время введено понятие Хронической болезни почек- повреждение. снижение функции независимо от диагноза (более 3 мес)

Критерии: 1)структурные нарушения 2)СКФ <60 - любой из двух. Стадии ХБП: 1)начальная СКФ 90 и более 2)повреждение 89-60 3)умеренное 59-30 4)выраженное 29-15 5)почечная недостаточность <15

2. ДД: Диагностика нозологической формы приведшей к ХПН, тем сложнее, чем позднее стадия, различия стираются. Наиболее информативные диагностические тесты: определение максимальной (проба Земницкого) относительной плотности мочи (чем более прогрессирет ХПН - тем ниже плотность, до изостенурии), величены СКФ (снижается) и концентрации креатинина в сыворотке крови (повешен).

3. Дополнительные исследования: 1) проба по Земницкому почек - для оценки концентрационной способности 2) необходимо произвести расчет СКФ (без данных о весе пациентки это невозможно) - этот критерий определяет стадию поражения и дальнейшую тактику! 3)УЗИ (при ХПН - уменьшение размеров почек), биопсия (?)

4. Тактика:

1) лечение основного заболевания - компенсация СД, исключить применение нефротоксических ЛС, рентгенконтрастных методов обследования

2) диета: малое количество белка (0,5-0,8 г/кг/сут). Потребление соли зависит от суточного выделения натрия, те полиурии, оптимально - объем потребляемой жидкостидолжен превышать суточный диурез на 500мл.

3) Антигипертензивная терапия:

1.Диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные(гидрохлортиазид, индапамид) - в нач стадии ХПН;

2.Ингибиторы АПФ: предпочтительнее с метаболизмом в печени (фозиноприл=моноприл,рамиприл);

3.Блокаторы АТ-рецепторов ангиотензина: при плохой переносимости И-АПФ (лозартан ирбесартан);

4. Антогонисты Ca (блокаторы медленных Ca каналов) (веропомил, нифедипин);

5. B-блокаторы: применяют при тяжелой почечной АГ и при повышении креатинина выше 600 (тк в таком случае нельзя И-АПФ - задержка К) (пропранолол=анаприлин, надолол,карведилол);

6. препараты центрального действия (метилдопа)

4) коррекция метаболических нарушений: ацидоз(у данной пациентки нет): р-р бикарбоната Na (расчет=V=1/2*BE*m, где BE-сдвиг буферных оснований, m-масса тела); азотемия: противоазотемический препарат Леспенефрил

5) коррекция гиперкалиемии (у данной пациентки нет, но часто бывает при ХПН): введение солей Ca - глюконат Ca, гемодиализ, полистериновые смолы с сорбитом

6) коррекция кальциево-фосфорного обмена (у данной пациентки нет, но часто бывает при ХПН): кальция карбонат внутрь после еду по 2г/сут +вит D

7) коррекция анемии (у данной пациентки нет, но часто бывает при ХПН): эпоэтин бета по 20 МЕ/кг 3 р в нед п/к, затем при нормализации гемоглобина - препараты Fe (фероплекс, фероцирон) по 200мг однократно, 3 мес, затем поддерживающая доза 100 мг в день

8) В дальнейшем. при прогрессировании ХПН может потребоваться гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка почки

Задача № 6.

Больной М., 62 лет, обратился в поликлинику с жалобами на острые боли в I плюснефаланговом суставе слева. Полгода назад был аналогичный приступ болей, возникший на следующий день после участия в банкете и сопровождавшийся отеком и синюшной гиперемией кожи в области плюснефалангового сустава I пальца правой стопы. Лечился мазями с НПВП. Около 5 лет назад была почечная колика, далее не обследовался. Употребляет алкоголь – до 500 мл крепких спиртных напитков 1-2 раза в неделю

При осмотре: отек левой стопы, синюшно-багрового цвета, резкая болезненность при пальпации. Повышенного питания (рост 180 см, масса тела 121 кг), отношение окружность талии/окружность бедра 1,1. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 85 в минуту, АД 160/105 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, шумов не выслушивается, единичные экстрасистолы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +3 см из-под края реберной дуги, край закруглен, безболезненный, плотный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Клинический анализ крови: без патологии.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, рН мочи 5,0, белок 0,3 г/л, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: Синусовый ритм, суправентракулярные экстрасистолы, признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости и почек: В паренхиме почек обнаружены мелкие эхопозитивные депозиты без эхотеней, другой патологии не выявлено.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

подагра

болевой синдром в суставе. Отек стопы

гипертензия, гепатомегалия

гипертрофия лж, экстрасистолия

диф – псевдоподагра ( кристалы пирофосфата кальция) – рентегенопозит кристалы, - болезнь отложения кристалов основных фосфатов кальция - кальцифиуирующие тендиниты и бурситы

остеоартроз, ревматоидный артрит – сод мочевой кислоты

диагност – лейкоцитоз, соэ , сдвиг влево, повышение моч кислоты в сыворотке (150-350ж, 210-420м)

экскреция мочевой кислоты (после диеты без пуринов – мясо, птица, рыба, бобы, кофе, алко) – норма 300-600 мг /сут

пункция – синов жидкость – лейкоциты увел до 10-60, нейтрофил преоблад. Игольчатые кристаллы уратов, внутриклеточно, двоякопереломляющие свет(поляр. Микроскоп)

rh костей – внутрикостные кистовидные образования.