1. Стадия.

В вечернее, ночное время нарастает общая возбужденность (оживление, убыстрение речи, движений, мимики). Движения преувеличенно выразительны. Выявляется гиперестезия. Фон настроения колеблется – подавленность сменяется эйфорией, вспышками веселья.

2. Стадия.

На фоне усиления проявлений, свойственных I стадии появляются зрительные иллюзии в виде парейдолий. В дневное время возможны «люцидные окна» - периоды прояснения сознания. По мере утяжеления состояния появляются гипногагические галлюцинации. Развивается галлюцинаторная готовность: при надавливании на глазные яблоки и определенных вопросах возможно вызывание галлюцинаций (симптом Липманна), если дается телефонная трубка отключенного телефона, больной может начать разговор с мнимым собеседником (симптом Ашаффенбурга).

3. Стадия.

Полная бессонница. Появляются истинные зрительные галлюцинации. Преобладают угрожающие, зооптические галлюцинации (различные насекомые, змеи, крысы и т.п.). Характерны галлюцинации в виде паутины, струй воды, нитей, других вытянутых предметов. Характерно, что галлюцинации обычно «немые», при попытке поймать их – исчезают. На высоте делириозного расстройства возможно присоединение отрывочных слуховых, тактильных, обонятельных галлюцинаций, расстройств схемы тела. Больной остается заинтересованным зрителем – активно прячется, нападает, защищается. Развивается аллопсихическая дезориентировка. Самосознание (аутопсихическая ориентировка) сохранено.

Если происходит дальнейшее ухудшение состояния развиваются профессиональный и мусситирующий делирий.

19. Алкогольный галлюциноз, дифференциальная диагностика с

другими видами галлюцинаторных состояний и с алкогольным делирием.

Алкогольный галлюциноз (галлюцинаторный бред пьяниц, бред алкогольный, психотическое расстройство – F10.5) – металкогольный психоз с преобладанием слуховых галлюцинаций, галлюцинаторного бреда и аффективных расстройств на фоне непомраченного сознания.

Острый алкогольный галлюциноз.

Развивается на фоне абстиненции, либо на высоте запоя. Основное расстройство – обильные слуховые галлюцинации, сочетающиеся с бредом преследования. Галлюцинации истинные, обычно угрожающего, комментирующего, спорящего между собой характера. Бредовые идеи связаны по содержанию с содержанием галлюцинаций (галлюцинаторный бред) – обычно бред преследования, физического уничтожения. Характерно, что бред не систематизирован, отрывочен. В настроении преобладает тревога, страх. В поведении – возбуждение, поведение соответствует переживаемому аффекту. Симптомы усиливаются в вечернее и ночное время. Продолжительность от 2-3 дней до нескольких недель.

Подострый галлюциноз.

Начало соответствует началу острого галлюциноза. В дальнейшем присоединяется депрессивные и бредовые расстройства. Продолжительность – 1-6 месяцев.

Хронический галлюциноз.

Продолжительность – более 6 месяцев, иногда лет. Встречается в двух вариантах – без бреда и с бредом. Первый вариант встречается чаще. Характерно наличие постоянных, обычно комментирующих голосов. Больной привыкает к их наличию, становится так называемым «носителем голосов». Вариант хронического галлюциноза с бредом характеризуется наличием стойкого перманентного по течению бреда преследования, связанного с вербальными галлюцинациями.

20. Алкогольный абстинентный синдром, основная симптоматика.

Абстинентный (похмельный) синдром – реакция отмены, сопровождающаяся «тягой» к употреблению алкоголя (опохмелению) и выраженными сомато-вегетативными реакциями. Собственного говоря, тяга к «опохмелению» вызвана желанием купировать крайне тягостные сомато-неврологические ощущения.

Абстинентный синдром I степени тяжести проявляется после тяжелого однодневного алкогольного эксцесса или многодневного злоупотребления в виде вегетативных реакций (потливости, тахикардии, снижения аппетита, сухости во рту, астении). При этом по социальным причинам больной может на некоторое время подавить желание к опохмелению, тогда опохмеление становится «отстроченным» (во второй половине дня, вечером следующего за алкогольным эксцессом дня). Продолжительность – 1 сутки.

Для абстинентного синдрома II степени тяжести характерно наличие сомато-вегетативных расстройств после многодневного алкогольного эксцесса. Вегетативные симптомы: гиперемия, одутловатость лица, инъекция склер, тахикардия, болевые ощущения в области сердца, колебания АД, боль и тяжесть в голове, потливость. Диспепсические явления: тошнота, рвота, понос, запор, боли в эпигастральной области. Неврологические проявления: тремор пальцев рук, конечностей, иногда генерализованный, напоминающий озноб. Отмечаются нарушения сна, слабость, астенизированность. Обостряются соматические заболевания. Опохмеление происходит и с утра и в течение дня, не смотря на социальные ограничения. Продолжительность 2-5 суток.

Абстинентный синдром III степени тяжести характеризуется превалированием психических расстройств – тревожно-паранойяльным аффектом, сопровождающимся пугливостью, напряженностью, неусидчивостью, опасениями за свое здоровье, идеями отношения в адрес окружающих («смотрят насмешливо, замечают следы пьянства, осуждают» и т.п.). Настроение понижено. Тоска, безысходность могут сопровождаться болевыми ощущениями в груди – «предсердечная тоска». Сон нарушен – поверхностный, с частыми пробуждениями и кошмарными сновидениями. Опохмеление в любое время суток. Продолжительность 2-5 суток.

21. Патологическое опьянение Определение, судебно-психиатрическая оценка.

Патологическое опьянение – острое кратковременно протекающее психотическое расстройство, возникающее при приёме алкоголя (как правило, небольших доз), представляющее собой форму сумеречного помрачения сознания, характеризующуюся внезапным возникновением искажённого, бредового восприятия обстановки в сочетании с аффектами страха, тревоги, гнева, ярости, с развитием резкого двигательного возбуждения, часто с агрессивными действиями в отношении окружающих. У больных нередко сохраняется способность осуществлять сложные целенаправленные действия, однако чаще больной дезориентирован. Больные говорят мало, преимущественно о своих болезненных переживаниях.  Патологическое опьянение заканчивается сном так же внезапно, как и начинается, после пробуждения развивается амнезия или сохраняется смутное воспоминание о происходившем, это качественно иное состояние психики - тяжелое психическое расстройство, спровоцированное алкоголем. Термин «патологическое опьянение» представляет собой не столько результат алкогольной интоксикации, скольковыражение своеобразной идиосинкразии к алкоголю, которая может возникнуть при определенном сочетании ряда факторов (см. далее по тексту). Картина патологического опьянения и внешне мало напоминает алкогольное опьянение, поскольку отсутствуют нарушения статики и координации движений, а также пантомимические особенности, характерные для облика опьяневшего человека. 

Формы патологического опьянения Эпилептоидная форма характеризуется внезапным развитием нарушения ориентировки, потерей контакта с реальностью, резким двигательным возбуждением, подозрительностью, злобностью, аффектами страза и гнева. Двигательное возбуждение проявляется интенсивными, бессмысленными, хаотичными действиями, носящими характер автоматизмов и стереотипий, совершаемыми с невероятной злобностью и жестокостью. Нападение на мнимых врагов происходит обычно без речевой продукции или с бормотанием, реже с криком. Параноидная (галлюцинаторно-параноидная) форма характеризуется внезапным появлением бредовых переживаний, утратой контакта с реальностью, психомоторным возбуждением. Больные могут совершать сложные действия, их поведение отражает искажённо воспринимаемую ими окружающую обстановку. Речь отрывочна, в виде отдельных слов, фраз, которые нередко носят характер приказаний, угроз.  Возникновению патологического опьянения способствуют: •вынужденная бессонница  •психическое или физическое утомление  •психогении  •недоедание •аффективные расстройства в форме дисфории

Судебно-психиатрическая оценка патологического опьянения всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправные действия в данном состоянии (в соответствии со ст. 11 УК РФ как находившиеся в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности). К лицам, совершившим правонарушение в состоянии кратковременных расстройств психической деятельности и признанным невменяемыми, необходимо применять меры медицинского характера, если для этого имеются соответствующие показания (например, временное заострение постоянно присущих им нервно-психических аномалий и др.). Иногда этих лиц можно направлять под наблюдение районного психиатра по месту жительства.

22. Синдром опийной зависимости, синдром отнятия, ? основная клиническая симптоматика.

Опийный абстинентный синдром – это синдром отмены, представленный интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.  Опийные вещества подразделяются (1) по происхождению :природные препараты снотворного мака и его отдельные алколоиды (опий, омнопон, морфий, кодеин, тебаин),полусинтетические (героин, гидрокодон, гидроморфон, оксикодон, оксиморфон, бупренорфин, алфентанил, ремифентанил, пентазоцин, леворфанол, буторфанол, налбуфин), синтетические (меперидин, метадон, LAAM, прпоксифен, фентанил, суфентанил), а также (2) по типу их фармакологического действия: полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия.  Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкретным веществом, имеют значение также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого препарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма. Темп развития опийного абстинентного синдрома, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов Фазы опийного абстинентного синдрома Первая фаза развивается через 8–12 ч после последнего приема опиатов. (1) Признаками психической зависимости влечения к наркотику являются состояния неудовлетворенности, напряженности, их сопровождают соматовегетативные реакции - мидриаз (расширение зрачков), зевота, слезотечение, насморк с чиханием, пилоэрекция («гусиная кожа»). Также исчезает аппетит, наблюдается нарушение засыпания. (2) Признаки второй фазы опийного абстинентного синдрома оказываются наиболее выраженными через 30–36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50–100 раз), интенсивное зевание и слезотечение. (3) Третья фаза опийного абстинентного синдрома развивается через 40–48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже - шеи сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начале движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности. (4) Четвертая фаза опийного абстинентного синдрома появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5–10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей - в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, - рвота и диарея в виде жидкого стула до 10–15 раз в сутки, сопровождается тенезмами.  Опийный абстинентный синдром на высоте своего развития характеризуется, кроме того, субфебрилитетом, умеренной гипертензией (до 120-145/90 – 110 мм рт. ст.), тахикардией, до (90 – 100 в 1 мин) и гипергликемией («ложный диабет») натощак с высокой и замедленной сахарной кривой, повышенной свертываемостью крови – адреналовыми знаками, характерными и для опийной интоксикации. Некоторые наркоманы, вводившие опиаты внутривенно, испытывают жестокий зуд вен в апогее абстиненции – «хочется зубами вырвать (этот симптом характерен для компульсивного влечения). Симптоматика тяжелого опийного абстинентного синдрома обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет.  К клиническим особенностям проявлений абстинентного синдрома при употреблении различных производных опия относится смещение некоторых акцентов. Так, при героиновой зависимости значительно сильнее выражены психопатологические, в частности аффективные, психопатоподобные и диссомнические нарушения. Болевой симптомокомплекс тяжелый, однако редуцирован во времени (в условиях терапии его редукция происходит к 4–5-му дню). При употреблении кустарно приготовленных дериватов опия и натуральных опиатов ведущее место в клинической картине занимает выраженная болевая симптоматика, которая сопровождается также значительно выраженной вегетативной дисфункцией. При использовании метадона болевой симптомокомплекс по степени тяжести приравнивается к возникающему при применении кустарно приготовленных опиатов, но растянут во времени (его длительность иногда достигает 2 нед). При злоупотреблении трамалом болевой симптомокомплекс протекает с преобладанием сенестопатических ощущений, очень тягостных для больного. Особенности течения абстинентного синдрома объясняются различиями в фармакокинетике и фармакодинамике перечисленных наркотических препаратов.

23. Психические расстройства на ранних этапах сосудистого поражения головного мозга (при начальном атеросклерозе и гипертонической болезни)

К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезнях. Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50-65 лет предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головную боль, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, утром не чувствуют себя достаточного отдохнувшими и днем испытывают сонливость. Поскольку атеросклеротические изменения нередко затрагивают сердце, жалобы на нарушения в его работе (одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма) нередко предшествуют мозговым симптомам или сопутствуют им. Признаком отчетливых органических изменений в мозге являются упорные жалобы на снижение памяти. В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже наблюдается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти все более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Лишь на заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома [F04]. Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Больные активно жалуются на плохое здоровье своим родным и лечащему врачу, пытаются скрыть дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Для церебрального склероза типичны слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и без связи с какими-либо внешними причинами. Пониженный фон настроения усиливается на фоне утомления (чаще в вечернее время). Больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств (ипохондрия). Характерной особенностью сосудистых заболеваний мозга является особый тип динамики в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погодных условий и геомагнитным колебаниям. Плохое самочувствие, возникшие трудности в мышлении и запоминании могут спонтанно или на фоне проводимой терапии смениться временным улучшением работоспособности и сообразительности.Отмечаются приступы с помрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу делирия или сумеречного состояния. В большинстве случаев удается проследить связь между колебаниями показателей гемодинамики и психическим состоянием, однако полного параллелизма между ними нет. Сходные проявления могут указывать как на подъем, так и на резкое снижение АД..Отмечаются заострение, шаржирование имеющихся личностных особенностей. Могут усиливаться эгоцентризм, ворчливость, неприятие нового стиля жизни, подозрительность, мелочность, скаредность. Больные часто предаются воспоминаниям, дают советы окружающим, поучают, не желают выбрасывать отслужившие вещи, собирают старые газеты, упаковку, тряпки, просят починить ветхую одежду.Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. Больные часто становятся более вязкими, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Иногда бывают ипохондричны или навязчиво заботливы. В результате микроинсульта может появиться очаговая неврологическая симптоматика (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства) и несостоятельность отдельных высших мозговых функций (афазия, акалькулия, аграфия).Другим относительно стойким психозом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики.

Диагностика основывается на характерной клинической картине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения может быть подтверждено при осмотре окулистом (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазного дна), а также данными реоэнцефалографии и допплерографии сосудов головы. Указанное заболевание следует дифференцировать с инициальными проявлениями атрофических заболеваний головного мозга. При наличии признаков локального поражения мозга на ЭЭГ и знаков повышения внутричерепного давления следует исключить опухоль мозга. Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и способствовать улучшению самочувствия. Назначают сосудорасширяющие средства (винпоцетин, ксантинола никотинат, циннаризин, ницерголин, гинкго билоба, инстенон), антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, пентоксифиллин, троксевазин), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно применение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Лучше переносятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасширяющим эффектом (пикамилон, глицин, фенибут). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют актовегин и церебролизин. Подавленность больных, депрессивный фон настроения указывают на необходимость назначения антидепрессантов. Однако типичные ТЦА при атеросклерозе стараются не использовать в связи с опасностью сердечных осложнений. Антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) и ИМАО (пиразидол, аурорикс) переносятся лучше, но могут вызвать тревогу и нарушение сна, поэтому их назначают в сочетании с седативными нейролептиками или транквилизаторами. Безопасными средствами являются тианептин (коаксил) и атипичные трициклические средства (азафен, герфонал). При лечении бессонницы и купировании острых психозов следует учитывать повышенную чувствительность этих больных к бензодиазепиновым транквилизаторам, поэтому предпочтительны средства с коротким действием в уменьшенных дозах. Аминазин и левомепромазин для купирования острых психозов лучше не применять, поскольку они резко снижают АД. Целесообразнее использовать малые дозы галоперидола, тиоридазина в сочетании с вазотропной терапией. Следует порекомендовать коррекцию диеты с ограничением животных жиров и снижением общей калорийности пищи; особенно при наличии признаков латентного диабета. Отказ от курения обычно способствует улучшению мозгового кровообращения.

Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом, поэтому ее симптоматика бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженной головной боли, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов

24. Психические расстройства на поздних этапах сосудистого поражения головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь), особенности «сосудистого» психоза

К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезнях. Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50-65 лет предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головную боль, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, утром не чувствуют себя достаточного отдохнувшими и днем испытывают сонливость. Поскольку атеросклеротические изменения нередко затрагивают сердце, жалобы на нарушения в его работе (одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма) нередко предшествуют мозговым симптомам или сопутствуют им. Признаком отчетливых органических изменений в мозге являются упорные жалобы на снижение памяти. В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже наблюдается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти все более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Лишь на заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома [F04]. Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Больные активно жалуются на плохое здоровье своим родным и лечащему врачу, пытаются скрыть дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Для церебрального склероза типичны слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и без связи с какими-либо внешними причинами. Пониженный фон настроения усиливается на фоне утомления (чаще в вечернее время). Больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств (ипохондрия). Характерной особенностью сосудистых заболеваний мозга является особый тип динамики в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погодных условий и геомагнитным колебаниям. Плохое самочувствие, возникшие трудности в мышлении и запоминании могут спонтанно или на фоне проводимой терапии смениться временным улучшением работоспособности и сообразительности.Отмечаются приступы с помрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу делирия или сумеречного состояния. В большинстве случаев удается проследить связь между колебаниями показателей гемодинамики и психическим состоянием, однако полного параллелизма между ними нет. Сходные проявления могут указывать как на подъем, так и на резкое снижение АД..Отмечаются заострение, шаржирование имеющихся личностных особенностей. Могут усиливаться эгоцентризм, ворчливость, неприятие нового стиля жизни, подозрительность, мелочность, скаредность. Больные часто предаются воспоминаниям, дают советы окружающим, поучают, не желают выбрасывать отслужившие вещи, собирают старые газеты, упаковку, тряпки, просят починить ветхую одежду.Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. Больные часто становятся более вязкими, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Иногда бывают ипохондричны или навязчиво заботливы. В результате микроинсульта может появиться очаговая неврологическая симптоматика (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства) и несостоятельность отдельных высших мозговых функций (афазия, акалькулия, аграфия).Другим относительно стойким психозом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики.

Диагностика основывается на характерной клинической картине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения может быть подтверждено при осмотре окулистом (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазного дна), а также данными реоэнцефалографии и допплерографии сосудов головы. Указанное заболевание следует дифференцировать с инициальными проявлениями атрофических заболеваний головного мозга. При наличии признаков локального поражения мозга на ЭЭГ и знаков повышения внутричерепного давления следует исключить опухоль мозга. Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и способствовать улучшению самочувствия. Назначают сосудорасширяющие средства (винпоцетин, ксантинола никотинат, циннаризин, ницерголин, гинкго билоба, инстенон), антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, пентоксифиллин, троксевазин), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно применение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Лучше переносятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасширяющим эффектом (пикамилон, глицин, фенибут). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют актовегин и церебролизин. Подавленность больных, депрессивный фон настроения указывают на необходимость назначения антидепрессантов. Однако типичные ТЦА при атеросклерозе стараются не использовать в связи с опасностью сердечных осложнений. Антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) и ИМАО (пиразидол, аурорикс) переносятся лучше, но могут вызвать тревогу и нарушение сна, поэтому их назначают в сочетании с седативными нейролептиками или транквилизаторами. Безопасными средствами являются тианептин (коаксил) и атипичные трициклические средства (азафен, герфонал). При лечении бессонницы и купировании острых психозов следует учитывать повышенную чувствительность этих больных к бензодиазепиновым транквилизаторам, поэтому предпочтительны средства с коротким действием в уменьшенных дозах. Аминазин и левомепромазин для купирования острых психозов лучше не применять, поскольку они резко снижают АД. Целесообразнее использовать малые дозы галоперидола, тиоридазина в сочетании с вазотропной терапией. Следует порекомендовать коррекцию диеты с ограничением животных жиров и снижением общей калорийности пищи; особенно при наличии признаков латентного диабета. Отказ от курения обычно способствует улучшению мозгового кровообращения.

Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом, поэтому ее симптоматика бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженной головной боли, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов

Хронические сосудистые психозы представлены психотическими расстройствами с бредом «малого размаха» (отравления, ущерба, ревности), вербальными галлюцинаторными переживаниями, соответствующие рубрике F 06.21 — органическое бредовое расстройство в связи с сосудистым заболеванием.

Специфичным для сосудистого органического бредового расстройства была  • мало разработанная фабула бреда,  • бредовые идеи являлись недостаточно систематизированными, • часто отмечалось сочетание идей ревности и ущерба.  • Хронические сосудистые психозы характеризовались волнообразностью течения, усилением клинических проявлений в вечерние и ночные часы.  • Как особенность, характерная для сосудистых заболеваний, также отмечалась динамика «обеднения» с течением времени насыщенности бреда и более отчетливое звучание органических симптомов выпадения психических функций, нарастающего интеллектуально-мнестического снижения. • Бредовые психотические состояния иногда называют раздражительными параноидами из-за особенно выраженной раздражительности и гневливости больных, которые чередуются с эпизодами благодушия, что является прогностически неблагоприятным признаком - вследствие длительно протекавшего заболевания развивается сосудистое слабоумие.

Помимо выявляемых бредовых идей «бытового» характера, указывается на подавленное настроение с эпизодами гневливости, раздражительность слезливость, злобность и агрессивность. Диагностирование хронического сосудистого психоза затрудняется «психологически понятным» содержанием бреда наследодателей. Критериями сосудистого генеза данных расстройств является значительная выраженность психоорганической симптоматики, простота, рудиментарность их психопатологических проявлений.

Таким образом психотический синдром представлен органическим бредовым расстройством с преимущественно паранойяльным малосистематизированным бредом «малого размаха» (ущерба, отравления, ревности), которые сочетались с истинными, преимущественно слуховыми, реже зрительными галлюцинациями при безинсультном типе течения заболевания. Для хронических сосудистых психозов свойственны однотипность, скудность, отрывочность, «мерцание» психопатологических проявлений, обострение психотической симптоматики в вечернее, ночное время, на фоне ухудшения общего соматического состояния, преходящих нарушений мозгового кровообращения. Как особенность, характерная для сосудистых заболеваний, также отмечалась динамика «обеднения» с течением времени насыщенности бреда и более отчетливое звучание органических симптомов выпадения психических функций, нарастающего интеллектуально-мнестического снижения. В некоторых случаях диагностирование хронического сосудистого психоза затрудняется «психологически понятным» содержанием бреда наследодателей, что может находить отражение в показаниях свидетелей о «психическом здоровье», «адекватности».

25. Психические расстройства на поздних этапах сосудистого поражения головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь), особенности «сосудистой» деменции.

К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезнях. Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50-65 лет предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головную боль, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, утром не чувствуют себя достаточного отдохнувшими и днем испытывают сонливость. Поскольку атеросклеротические изменения нередко затрагивают сердце, жалобы на нарушения в его работе (одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма) нередко предшествуют мозговым симптомам или сопутствуют им. Признаком отчетливых органических изменений в мозге являются упорные жалобы на снижение памяти. В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже наблюдается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти все более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Лишь на заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома [F04]. Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Больные активно жалуются на плохое здоровье своим родным и лечащему врачу, пытаются скрыть дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Для церебрального склероза типичны слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и без связи с какими-либо внешними причинами. Пониженный фон настроения усиливается на фоне утомления (чаще в вечернее время). Больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств (ипохондрия). Характерной особенностью сосудистых заболеваний мозга является особый тип динамики в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погодных условий и геомагнитным колебаниям. Плохое самочувствие, возникшие трудности в мышлении и запоминании могут спонтанно или на фоне проводимой терапии смениться временным улучшением работоспособности и сообразительности.Отмечаются приступы с помрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу делирия или сумеречного состояния. В большинстве случаев удается проследить связь между колебаниями показателей гемодинамики и психическим состоянием, однако полного параллелизма между ними нет. Сходные проявления могут указывать как на подъем, так и на резкое снижение АД..Отмечаются заострение, шаржирование имеющихся личностных особенностей. Могут усиливаться эгоцентризм, ворчливость, неприятие нового стиля жизни, подозрительность, мелочность, скаредность. Больные часто предаются воспоминаниям, дают советы окружающим, поучают, не желают выбрасывать отслужившие вещи, собирают старые газеты, упаковку, тряпки, просят починить ветхую одежду.Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. Больные часто становятся более вязкими, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Иногда бывают ипохондричны или навязчиво заботливы. В результате микроинсульта может появиться очаговая неврологическая симптоматика (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства) и несостоятельность отдельных высших мозговых функций (афазия, акалькулия, аграфия).Другим относительно стойким психозом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики.

Диагностика основывается на характерной клинической картине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения может быть подтверждено при осмотре окулистом (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазного дна), а также данными реоэнцефалографии и допплерографии сосудов головы. Указанное заболевание следует дифференцировать с инициальными проявлениями атрофических заболеваний головного мозга. При наличии признаков локального поражения мозга на ЭЭГ и знаков повышения внутричерепного давления следует исключить опухоль мозга. Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и способствовать улучшению самочувствия. Назначают сосудорасширяющие средства (винпоцетин, ксантинола никотинат, циннаризин, ницерголин, гинкго билоба, инстенон), антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, пентоксифиллин, троксевазин), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно применение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Лучше переносятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасширяющим эффектом (пикамилон, глицин, фенибут). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют актовегин и церебролизин. Подавленность больных, депрессивный фон настроения указывают на необходимость назначения антидепрессантов. Однако типичные ТЦА при атеросклерозе стараются не использовать в связи с опасностью сердечных осложнений. Антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) и ИМАО (пиразидол, аурорикс) переносятся лучше, но могут вызвать тревогу и нарушение сна, поэтому их назначают в сочетании с седативными нейролептиками или транквилизаторами. Безопасными средствами являются тианептин (коаксил) и атипичные трициклические средства (азафен, герфонал). При лечении бессонницы и купировании острых психозов следует учитывать повышенную чувствительность этих больных к бензодиазепиновым транквилизаторам, поэтому предпочтительны средства с коротким действием в уменьшенных дозах. Аминазин и левомепромазин для купирования острых психозов лучше не применять, поскольку они резко снижают АД. Целесообразнее использовать малые дозы галоперидола, тиоридазина в сочетании с вазотропной терапией. Следует порекомендовать коррекцию диеты с ограничением животных жиров и снижением общей калорийности пищи; особенно при наличии признаков латентного диабета. Отказ от курения обычно способствует улучшению мозгового кровообращения.

Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом, поэтому ее симптоматика бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженной головной боли, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов

Сосудистая деменция

Сосудистая деменция трактуется как результат церебрального инфаркта вследствие сосудистого заболевания. В соответствии с этими критериями для диагностики сосудистой деменций необходимо наличие деменций, непропорционального когнитивного дефекта (одни когнитивные сферы могут быть нарушены значительно, другие могут быть сохранены), цеpебpоваскуляpного заболевания (диагностиpуется пpи наличии очаговой неврологической симптоматики, по меньшей мере, одно из следующих проявлений: центральный гемипарез, одностороннее повышение глубоких рефлексов, патологические стопные рефлексы, псевдобульбарный паралич), которое связано с деменцией (инсульт в анамнезе, признаки церебрального инфаркта).  Сосудистая деменция представляет собой стойкий психопатологический синдром, характеризовавшийся наличием симптомов «выпадения» и ряда психопатологических особенностей, свойственных цереброваскулярным заболеваниям. Среди симптомов выпадения на первый план выступают выраженные нарушения когнитивной сферы, расстройства памяти, внимания, мышления, интеллектуальных функций, познавательной деятельности. Характерными особенностями сосудистой деменций являлись своеобразная астеническая окраска психических расстройств, потеря пластичности, живости психических процессов (так называемая «психическая тугоухость»), ригидность, застреваемость, тугоподвижность, недержание аффекта с насильственными эмоциональными реакциями, колебания уровня ясности сознания (с психотическими включениями) и интенсивности клинических проявлений - «мерцание» психопатологической симптоматики. Нарушены навыки самообслуживания, социальной адаптации, в новой обстановке легко возникают состояния декомпенсации со спутанностью, растерянностью, дезориентацией.Помимо когнитивных нарушений при сосудистой деменций имели место и неврологические проявления, нараставшие по мере утяжеления заболевания и являвшиеся, как правило, следствием «мультиинфарктного» поражения центральной нервной системы. Подкорковый, псевдобульбарный, мозжечковый синдромы обусловливали такие клинические проявления, как нарушение координации точности движений, шаткость походки, нарушение функции глотания, тремор конечностей, нарушение контроля тазовых функций (в основном, недержание мочи), парезы мышц конечностей, чаще негрубые и, обычно, не влиявшие на функциональную активность больного. Диагностика сосудистой деменции пособие можно скачать (тут).

Различают разновидности сосудистой деменций -дисмнестическое, амнестическое, псевдопаралитическое и асемическое слабоумие.  Наиболее распространено дисмнестическое слабоумие, соответствующее классическому понятию атеросклеротической деменций. Особенности психопатологических нарушений при ней проявлялись как значительное мнестико-интеллектуальное снижение с амнестической афазией, сочетающееся лабильностью клинических проявлений при впечатлении относительной внешней сохранности больных. Ввлияние на характер и глубину сосудистой деменций оказывают дополнительные экзогенные или психогенные вредности Об этом свидетельствуют кажущееся углубление деменций при депрессиях, возникновение псевдопаралитических картин при легких маниакальных состояниях у больных цереброваскулярной патологией. На формировании деменций, степени выраженности, возможности ее «скрадывания», компенсации сказывались и преморбидные свойства интеллекта и личности.

26. Психозы позднего возраста, особенности психопатологической сипмтоматики в структуре депрессивного и бредового синдромов.

Функциональные психозы позднего возраста

Функциональные психозы позднего возраста—психические заболевания, возникновение которых связано с процессами старения, характеризующиеся манифестацией в позднем возрастном периоде и отсутствием тенденции к развитию органической деменции даже при длительном течении. Психозы позднего возраста подразделяются на две основные группы: депрессии позднего возраста (инволюционные депрессии) и параноиды позднего возраста (инволюционные параноиды, поздние параноиды). Депрессии позднего возраста — психозы, впервые возникающие в позднем воз­расте, характеризующиеся депрессивными синдромами разной психопатологи­ческой структуры. Характерно: депрессивное настроение, утрата интересов, похудение или прибавка массы тела, трудность концентрации внимания и затруднения мышления, мысли о смерти и суицидальные идеи. В структуре депрессий позднего возраста чаще всего встречаются тревога, ипохондрия, симптомы бреда и мнестико-интеллектуальные нарушения. Тревога может доминировать в картине развернутого депрессивного состояния (тревожная ажитация, острая фобическая реакция) или быть компонентом клинических разновидностей "малых депрессий" (бес­покойная суетливость, тревожные жалобы). Ипохондрические расстройства. Наблюдается тревожная фиксация на компонентах самой депрессии (похудение, расстройство сна), а также на реально существующих хронических соматических заболеваниях. При старческих депрессиях часто собственно депрессивные симпто­мы "скрыты" за массивными соматоформными расстройствами в рамках невротической ипохондрии.  Бредовые расстройства. Бред при депрессиях включает бредовую тематику: виновность, страх наказания, обнищание, нигилистические идеи, высказывания о гниении внутренних органов и предстоящей смерти. Характерно сочетание "мелкомасштабных" бредовых тем с гиперболическими бредовыми представлениями. Мнестико-интеллектуальные изменения. Обычно в период старения при депрессиях бывает нарушена концентрация внимания и имеются затруднения в принятии решений. Однако при проведении психометрических исследований и тестов, непосредственно направленных на изучение способности к репродукции, значительные отличия от здоровых пожилых людей часто не выявляются. Однако есть небольшая группа пожилых депрессивных больных, которых трудно отграничить от больных деменцией. Эта группа и определяет существование одной из актуальных проблем современной геронтопсихиатрии — проблему "псевдодеменция". Параноиды позднего возраста — это бредовые и галлюцинаторные психозы, впервые возникающие в позднем возрасте и не приводящие к развитию органической деменции. Психозы, обозначаемые как "параноиды позднего возраста"отличаются рядом клинических особенностей. Бредовые и галлюцинаторные расстройства тематически связаны исключительно или преимущественно с ситуацией проживания больных. Их содержание направлено главным образом на лиц, непосредственно или рядом живущих с пациентом. Поэтому содержание бредовых идей часто представляется вполне правдоподобным и выглядит как обострившийся конфликт.Общей психопатологической особенностью рассматриваемой группы психозов является переживание враждебного отношения со стороны лиц, проживающих в непосредственной близости, и наряду с этим опасения утраты своего жилья. Галлюцинаторные расстройства представлены главным образом элементарными обманами восприятия (акоазмы, обонятельные, тактильные, термические галлюцинации), которые также отличаются обыденностью содержания.  Такие больные, как правило, сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и вне сферы бреда не обнаруживают заметных психических отклонений, что долго затрудняет распознавание заболевания. Одной из характерных особенностей этих психозов является то, что, несмотря на наличие постоянной бредовой напряженности и грубой конфронтации с соседями или родственниками, поведение больных длительное время может оставаться в рамках социально приемлемых норм. Многие больные путем многочисленных обращений с жалобами в различные административные инстанции пытаются защититься, изменить сложившуюся ситуацию в благоприятную для себя сторону. Если лицам, с которыми больные находятся в конфронтации из-за своих психотических переживаний, довольно быстро становится очевидным явно болезненный характер этих пережи­ваний, то, напротив, те, кому больные жалуются на свою ситуацию и ищут помощи, чаще всего, особенно в первое время, не только не воспринимают это состояние как болезненное, а считают сообщение больных как реальное описание происходящих в месте их проживания событий. Вследствие этого больным удается привлечь к себе сторонников, уговорить к созданию раз­личных комиссий и организации проверок. Сомнения в наличии болезни связаны и с тем, что пациенты не обнаруживают ни явных нарушений памяти, ни расстройств мышления и сохраняют достаточно высокую приспособленность в быту и на работе.

27. Понятие физиологической и патологический старости. Психические расстройства сенильного периода.

Старение -- сложный биологический процесс, отражающий одну из сторон развития живого организма, развитие его во времени; процесс внутренне противоречивый, объединяющий как регрессивные тенденции, так и прогрессивные (формирование новых приспособительных механизмов).

Условно различают нормальное, или физиологическое, и патологическое старение.

При физиологическом старении человек до глубокой старости остается практически здоровым, способным к самообслуживанию, сохраняет активность и интерес к жизни.

Патологическое старение характеризуется ранним развитием возрастных изменений. Оно в значительной мере обусловлено перенесенными заболеваниями и воздействием отрицательных факторов окружающей среды. Резкие нагрузки на регуляторные системы, вызванные, например, алкоголизмом, курением, снижают возможности организма приспосабливаться, способствуют преждевременному старению и развитию сопровождающих его болезней.

Старческое слабоумие (сенильная деменция) — психическая болезнь, начинающаяся преимущественно в старческом возрасте; проявляется постепенно нарастающим распадом психической деятельности до степени тотального слабоумия с расстройством памяти, развивающимся по типу прогрессирующей амнезии. 

Выделяют несколько форм сенильной деменции — простую, пресбиофрению, психотическую. Простая форма начинается малозаметно, с психических расстройств, свойственных старению. Острое начало болезни свидетельствует об усилении существовавших ранее психических нарушений, спровоцированных каким-либо соматическим заболеванием. У больных снижается психическая активность: замедляется темп психической деятельности, происходит качественное и количественное ее ухудшение (нарушается способность сосредоточить и переключать внимание, сужается его объем; слабеют воображение, способность к абстрагированию, анализу и обобщению, а также находчивость и изобретательность при решении вопросов, поставленных жизнью). Заболевший все в большей степени проявляет консерватизм в суждениях, поступках, мировосприятии. Настоящее расценивается им как мелкое, не заслуживающее внимания, или просто отвергается. В прошлом больной видит преимущественно положительное, достойное служить образцом в различных жизненных ситуациях. Появляется склонность к назидательности, несговорчивость, доходящая до упрямства, раздражительность при несогласии или противоречиях. Вместе с тем часто отмечается избирательная повышенная внушаемость. Сужаются свойственные ранее интересы, особенно касающиеся общих вопросов. Больной в большей мере обращает внимание на свое физическое состояние, особенно на физиологические отправления. Снижается аффективный резонанс: появляется и нарастает равнодушие к тому, что не затрагивает непосредственно больного. Ослабевают (вплоть до полного исчезновения) привязанности, в т.ч. к родственникам. Утрачивается понимание существующих между людьми отношений. У многих снижается или просто исчезает чувство такта и стыдливость. Сужается диапазон оттенков настроения. У одних больных начинают преобладать благодушие, беспечность, склонность к балагурству или однообразным шуткам, у других — капризность, недовольство, мелочная придирчивость. Во всех случаях происходит обеднение прежних характерологических черт. Сознание перечисленных личностных изменений исчезает рано или вовсе не возникает. Развивается скупость, часто сопровождающаяся накоплением хлама, растут упреки в адрес близких, касающиеся нерациональных (по мнению больных) повседневных трат, обычно порицаются существующие нравы, в первую очередь супружеские отношения, нередко отмечается бесцеремонное вмешательство в интимную жизнь близких. Распад памяти происходит по закономерностям прогрессирующей амнезии. Вначале страдает память на отвлеченные и дифференцированные понятия, например имена, даты, названия, термины, затем присоединяется фиксационная амнезия, выражающаяся в неспособности запоминать текущие события. Возникают амнестическая дезориентировка во времени (больные не могут назвать числа, дня недели, месяца), амнестическая хронологическая дезориентировка (не могут назвать дат важнейших событий общественной и личной жизни). В дальнейшем появляются амнестическая дезориентировка в окружающей обстановке (больные не могут сказать, где находятся или же называют другое место) и наконец амнестическая пространственная дезориентировка (выйдя из дома, больные не находят обратной дороги, путают расположение помещений в квартире). Нарушается узнавание лиц ближайшего окружения, их начинают называть чужими именами. Выраженное слабоумие сопровождается развитием амнестической афазии, начальными явлениями сенсорной афазии и апраксии. Эти расстройства в некоторых случаях выражены резко, и клиническая картина начинает напоминать Альцгеймера болезнь. Возможны единичные и немногочисленные редуцированные эпилептические припадки, чаще напоминающие обмороки. Характерны нарушения сна: больные засыпают и пробуждаются в неопределенное время, продолжительность (обычно глубокого сна) колеблется от 2—4 до 20 ч. Одновременно появляются периоды продолжительного бодрствования. Если они приходятся на ночное время, то больные бродят по квартире, выполняют привычные бытовые действия, например зажигают газ, ставят на конфорку пустую кастрюлю, открывают краны. Если больные находятся в больнице, то поправляют постель соседей, деловито заглядывают под кровати и т.д. Часто подобная деятельность проявляется в форме «сборов в дорогу»; при этом больные собирают в узел постельное и личное белье, что-то ищут, сидят на кровати или топчутся около нее. На задаваемые вопросы часто отвечают, что им нужно ехать, нередко говорят «домой, к маме».  В финальной стадии сенильной деменции развивается кахексия. Больные лежат в позе эмбриона, находятся в дремотном состоянии, не реагируют на окружающих, иногда что-то невнятно бормочут. Обычно наблюдаются оральные автоматизмы.  Пресбиофрения (хроническая пресбиофрения Вернике, или конфабуляторная форма) является наиболее мягко протекающей формой сенильной деменции; она возникает при осложнении простой формы атеросклерозом сосудов головного мозга. Больные пресбиофренией живые, подвижные и добродушные люди. Они много говорят, их словарный запас богат. В высказываниях преобладает вымысел, относящийся к событиям прошлого и частично к настоящему. Характерны ложные узнавания, связанные с расстройством памяти: окружающих больные принимают за лиц, которых знали ранее. Пресбиофрения напоминает корсаковский синдром; различие состоит в том, что при ней отмечается прогрессирующая амнезия. Пресбиофрения развивается преимущественно у лиц циклоидного типа. В прошлом это обычно деятельные, живые, веселые и подвижные люди.  Психотическая форма (сенильное помешательство) может возникнуть в виде бредовых, галлюцинаторно-бредовых, парафренных и аффективных психозов. В дебюте сенильного помешательства постоянно выражены психопатоподобные изменения личности. Расстройства памяти развиваются медленно. Обычно через 2—7 лет отмечается психоз. Для бредовых психозов характерен паранойяльный синдром с бредом ущерба, ограбления, реже с бредом преследования, отравления. Бред распространяется преимущественно на лиц ближайшего окружения. У части больных паранойяльный синдром в последующем усложняется вербальным галлюцинозом. В содержании галлюцинаций преобладают угрозы, обвинения, ущерб. Вербальный галлюциноз возможен и без предшествующего паранойяльного синдрома. Обычно галлюциноз в короткие сроки усложняется фантастическим содержанием, возникает картина галлюцинаторной, затем конфабуляторной парафрении.  Аффективные психозы проявляются маниакальными и депрессивными состояниями. Маниакальное состояние — сенильная (старческая) мания — характеризуется повышенно благодушным настроением, бестолковой деловитостью, переоценкой своей личности, эротическими идеями. При депрессивном состоянии, или сенильной депрессии, обычно отмечается однообразное тревожно-подавленное настроение с отдельными бредовыми идеями разорения, обнищания, ипохондрического или нигилистического характера.  Слабоумие при психотической форме развивается медленно, часто до самой смерти больных не достигая той степени, которая наблюдается при простой форме.  Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины. При дифференциальном диагнозе наибольшие трудности представляет разграничение начальных проявлений старческого слабоумия с возрастными психическими изменениями, особенно в тех случаях, когда последние возникают у психопатических личностей. Нередко диагностические затруднения разрешает только катамнез.

28. Болезнь Альцгеймера, основная симптоматика, течение, прогноз. Болезнь Альцгеймера [G30, F00] - это довольно распространенное эндогенное заболевание, начинающееся в предстарческом или старческом возрасте, выражающееся в диффузной первичной атрофии коры головного мозга с преимущественным поражением теменных и височных долей, а также отчетливыми изменениями в подкорковых ганглиях. Клинические проявления и патологоанатомическая картина данного заболевания описаны немецким психиатром А. Альцгеймером в 1906 г. .Рассмотренный им типичный вариант заболевания - пресенильная деменция (дебютирует в возрасте от 40 до 60 лет). Женщины заболевают в 3 раза (по некоторым данным -в 8 раз) чаще мужчин. Клиническая картина определяется выраженными нарушениями памяти и интеллекта (см. табл. 18.1), грубым расстройством практических навыков (апраксия), изменениями личности (тотальное слабоумие). Однако в отличие от других дегенеративных процессов заболевание развивается постепенно. На первых этапах наблюдаются элементы осознания болезни (формальная критика), личностные расстройства выражены нерезко («сохранение ядра личности»). Очень быстро возникает апраксия - потеря способности выполнять привычные действия (одеваться, готовить пищу, ходить в туалет). Часто наблюдаются расстройства речи в виде дизартрии и логоклонии (повторение отдельных слогов). При письме также можно обнаружить повторы и пропуски слогов и отдельных букв. Обычно утрачиваетсяспособность к счету. Сильно затруднено осмысление ситуации - это приводит к дезориентировке в новой обстановке. Не понимая степени своей беспомощности, больные часто, выйдя из дома, теряются, не могут понять, где находятся, уходят в другую часть города. В инициальном периоде болезни Альцгеймера могут наблюдаться нестойкие бредовые идеи преследования и кратковременные приступы помрачения сознания. На поздних этапах болезни часто присоединяет-ся очаговая неврологическая симптоматика: оральный и хватательный автоматизм, парезы, повышение мышечного тонуса, эпилептиформные припадки. При этом физическое состояние и активность больных достаточно долго остаются сохранными. Лишь на поздних этапах наблюдается грубое расстройство не только психических, но и физиологических функций (маразм); смерть обусловлена интеркуррентными причинами. Средняя длительность заболевания - 8 лет.

Активный атрофический процесс, начинающийся в старческом возрасте (70-80 лет), называютстарческим слабоумием. Психический дефект при этом варианте болезни выражен более грубо. Характерно нарушение практически всех психических функций: грубые расстройства памяти, интеллекта, расстройства влечений (прожорливость, гиперсексуальность) и полное отсутствие критики (тотальная деменция). Отмечается противоречие между глубоким нарушением мозговых функций и относительным соматическим благополучием. Больные проявляют упорство, поднимают и передвигают тяжелые вещи. Характерны бредовые идеи материального ущерба, конфабуляции, депрессивный, злобный или, наоборот, благодушный фон настроения. Расстройства памяти нарастают в соответствии с законом Рибо. Больные стереотипно вспоминают картины детства (экмнезия - «сдвиг в прошлое»). Неправильно указывают свой возраст. Не узнают родных: называют дочь сестрой, внука - «начальником». Амнезия приводит к дезориентировке. Больные не могут оценить ситуацию, вмешиваются в любой разговор, делают замечания, порицают любые действия окружающих, становятся ворчливыми. Днем часто наблюдаются сонливость и пассивность. Вечером больные становятся суетливыми: перебирают старые бумаги, отрывают от одежды тряпки, чтобы связать вещи в узел. Не понимают, что находятся дома, пытаются выйти в дверь (ночные «сборы в дорогу»). Резкое снижение активности может указывать на возникновение соматического заболевания, при этом больные самостоятельно жалоб не высказывают. Смерть наступает через несколько лет, когда к психическим расстройствам присоединяются тяжелые соматические нарушения. Клинический диагноз может быть подтвержден данными рентгеновской КТ и МРТ (расширение желудочковой системы, истончение коркового вещества). Этиология данных расстройств неизвестна. Описаны как случаи семейного наследования, так и спорадические (не связанные с наследственностью) варианты болезни Методы этиотропного лечения неизвестны. Типичные ноотропные и сосудистые средства (пирацетам, аминалон, винпоцетин) малоэффективны. В качестве заместительной терапии используются ингибиторы холинэстеразы: амиридин, галантамин (реминил, нивалин), ривастигмин (экселон), донепезил (арисепт) и предшественники ацетилхолина - холина альфосцерат (глиатилин). Некоторый положительный эффект наблюдается при применении церебролизина, препаратов гинкго и блокаторов NMDA-рецепторов (акатинола мемантин). Однако все эти средства компенсируют расстройства памяти лишь при «мягкой» деменции, то есть на начальных стадиях заболевания. В случае возникновения продуктивной психотической симптоматики (бред, дисфория, агрессия, помрачение сознания) применяют небольшие дозы нейролептиков типа галоперидола и тиоридазина. По общемедицинским показаниям используют также симптоматические средства.

29. Психосоматические забопевания. Определение, патофизиологические механизмы развития. Сердечно-сосудистые эквиваленты психосоматических расстройств.

30. Психосоматические заболевания. Опредепение, патофизиологические механизмы развития. Желудочно-кишечные эквиваленты психосоматических расстройств.

31. Психосоматические заболевания. Определение, патофизиологические механизмы развития. Кожные проявпения и урологические эквиваленты психосоматических расстройств.

32. Психические расстройства в остром периоде травмы головного мозга.

Острый период характеризуется

Продолжительность «дни-недели». Этот период характеризуется синдромом церебральной адинамии, при котором преобладают общемозговые симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления:

1. диффузные головные боли, усиливающиеся под влиянием внешних раздражителей (шума, яркого света), а также при наклоне головы;

2. головокружение возникает даже спонтанно, в лежачем положении, особенно усиливается при поднимании головы, изменении положения тела;

3. вестибулярные расстройства – нистагм, ослабление конвергенции глазных яблок, окулостатический феномен (нарушение статики при наблюдении за движущимися предметами);

4. выраженные астенические расстройства, проявляющиеся сочетанием раздражительности и истощаемости в различных соотношениях. При этом адинамический компонент выражен тем больше, чем тяжелее астения;

5. многообразные вегетативные расстройства, проявляющиеся, в основном, вазомоторными реакциями – лабильностью сердечной деятельности и артериального давления, повышенной потливостью, слюнотечением.

В остром периоде черепно-мозговых травм встречаются:

1. ретроградная амнезия - в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы может захватывать только момент травмы, либо дни, недели, месяцы и даже годы перед травмой;

2. антероградная амнезия - обычно встречается при тяжелых черепно-мозговых травмах и распространяется на короткие отрезки времени, непосредственно следующие за периодом выключения сознания;

3. антероретроградная (сочетанная) амнезия;

4. ретардированная (запаздывающая) амнезия;

5. фиксационная амнезия.

Психозы острого периода.

1) Сумеречные помрачения сознания.

Возникают обычно после кратковременного периода прояснения сознания. Их продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. Как правило, сумеречные состояния возникают в связи с внутричерепной гипертензией или дополнительными вредностями (алкоголизация, соматические заболевания, переутомление, преждевременная транспортировка).

2) Делирий.

Развивается преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вслед за исчезновением симптомов оглушения, на фоне астении, под действием дополнительной вредности. Его продолжительность от нескольких часов до 2-3 дней. Характеризуется яркими зрительными галлюцинациями с аффектом страха, тревоги, на основе которых может возникать вторичный бред. Характерны длительные люцидные (светлые) промежутки в дневное время. Воспоминания о периоде психоза, обычно, фрагментарны.

3) Онейроид.

Встречается сравнительно редко, возникает обычно в первые дни острого периода, продолжается от нескольких часов до 5-6 дней. Характеризуется полной дезориентировкой в окружающем с преобладанием эйфорического или экстатического аффекта. Периоды внешней обездвиженности и мутизма прерываются хаотическим возбуждением с отдельными патетическими высказываниями. Часто встречаются метаморфопсии, расстройства «схемы тела», переживания ускорения или замедления течения времени. О содержании переживаний больные сообщают по миновании психоза.

4) Корсаковский синдром.

Одна из наиболее тяжелых форм травматического психоза. Возникает либо сразу после исчезновения симптомов оглушения, либо сменяет сумеречное или делириозное помрачение сознания. Продолжительность Корсаковского синдрома может колебаться от нескольких дней до 1,5-2 месяцев, в зависимости от вида и тяжести травмы. Особенно долго он держится у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Характерными признаками этого психоза являются фиксационная амнезия, а также ретроградная и, в меньшей мере, антероградная амнезия, конфабуляции (псевдореминисценции), аффективные расстройства. Содержание псевдореминисценций зависит от доминирующего аффекта – при сниженном настроении отмечаются псевдореминисценции ипохондрического содержания, при повышенном – экспансивного. В отличие от конфабуляции, при алкогольном Корсаковском психозе больные с травматическим Корсаковским синдромом не продуцируют ничего нового, а лишь смещают воспоминания во времени.

Психические нарушения при Корсаковском синдроме травматической этиологии считаются обратимыми.

5) Аффективные психозы.

В остром периоде развиваются редко. Они характеризуются:

1. дисфорическими состояниями;

2. гипоманиакальными или маниакальными состояниями с эйфорическим оттенком настроения, мориоподобными расстройствами, конфабуляциями экспансивного характера;

3. реже субдепресивными или депрессивными состояниями, окрашенными тревогой, страхом, ипохондрическими переживаниями.

6) Бредовые психозы.

Чаще всего представляют собой острое состояние с чувственным бредом, обильными конфабуляциями, вербальными галлюцинациями, отдельными психическими автоматизмами, возможно импульсивными и агрессивными действиями на фоне преобладающего аффекта тревоги и страха. На высоте бредового психоза возникают эпизоды измененного сознания, явления деперсонализации и дереализации. Психоз продолжается обычно несколько дней и сменяется астенией.

Таким образом, осевыми симптомами всех травматических психозов острого периода служит та или иная форма измененного сознания и астения, остающаяся в постпсихотическом периоде.

7) Пароксизмальные состояния острого периода.

Чаще развиваются при черепномозговых контузиях, чем при коммоциях. К ним относятся следующие разновидности эпилептических припадков:

а) простые парциальные моторные (джексоновские);

б) простые парциальные с нарушением психических функций (припадки метаморфопсии, расстройств «схемы тела», «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», эмоционально-аффективные, идеаторные, галлюцинаторные припадки;

в) простые парциальные вторично генерализованные тонико-клонические припадки, которые могут быть единичными и серийными. Иногда развивается эпилептический статус.

33. Психические расстройства в отдаленном периоде травмы головного мозга.

Характер психических нарушений при травматическом поражении головного мозга, их тяжесть определяются механизмом травмы, наличием осложняющих факторов, индивидуальными особенностями пострадавшего, стадией течения травматической болезни. 

В отдаленном периоде после перенесенной черепно‑мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: степени черепно‑мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополнительных экзогенных вредностей, соматического состояния.  Основным проявлением психических нарушений в отдаленном периоде черепно‑мозговой травмы является психоорганический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от степени психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств: травматическая церебрасте‑ния, энцефалопатия, включающая различные варианты психо‑патоподобных нарушений, эпилептиформные пароксизмаль‑ные расстройства травматического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авторы выделяют травматические эндо‑формные психозы.  Травматическая церебрастения – наиболее частое расстройство. Она наблюдается в 60 % случаев и является как бы сквозным синдромом. Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде – раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживаются недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно постоянны вегетативные расстройства: колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон – бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется снижение выносливости к дополнительным нагрузкам, характеризующей нестойкость компенсации.  Кроме того, характерной является торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно‑мозговых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной цереб‑растенической симптоматики.  Выделяют два варианта травматической церебрастении: с преобладанием раздражительности или истощаемости и ади‑намичности. У больных последним вариантом преобладают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность нарушена, хотя объективные исследования не выявляют четких нарушений запоминания.  На фоне церебрастенических расстройств часто наблюдаются различные неврозоподобные симптомы, элементарные фобии, истерические реакции, вегетативные и соматические истерические расстройства, тревога и субдепрессивная симптоматика, вегетативные пароксизмальные приступы.  У детей при травматической церебрастении часто наблюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выражена, преобладает двигательная расторможенность, лабильность эмоций, возбудимость, вегетативно‑сосудистые расстройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.  Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциальных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Однако интеллектуально‑мнестические расстройства не выражены, а основными проявлениями являются психопа‑топодобные формы поведения и отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетание.  Условно выделяют травматическую энцефалопатию с пси‑хопатизацией и травматическую энцефалопатию с апатией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причем преобладает истощае‑мость и утомляемость. Такие больные вялые, бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из‑за интеллектуально‑мнестических расстройств, сколько из‑за истощаемости и аффективной лабильности.  Травматическая энцефалопатия с психопатоподобными расстройствами характеризуется преобладанием эмоциональной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывчатым радикалом. Интеллектуально‑мнестические расстройства обычно негрубые, но из‑за аффективных нарушений продуктивная деятельность бывает затруднена. Такие больные из‑за аффективной насыщенности переживаний часто не могут принять правильное решение и «соскальзывают» на аффективную логику. Напряжение в интеллектуальной деятельности вызывает недовольство собой и реакции раздражения. Часто наблюдается ослабление запоминания из‑за невозможности сосредоточения, затруднено и воспроизведение нужных именно в данный момент сведений. У больных обнаруживается инертность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях. На высоте аффективной реакции могут возникать истерические припадки. 

Аффективно‑бредовые психозы. Эти психозы протекают в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характеризуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподобным дурашливым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь).  Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дисфо‑рической оценкой своего состояния и окружающего. 

34. Патология личности (клиника психопатий). Возбудимая и истероидная психопатии.

ПСИХОПАТИЯ

патология характера - неадекватное развитие его эмоционально-волевых черт, при коей у субъекта наблюдается практически необратимая выраженность свойств, препятствующих его адекватной адаптации в среде социальной. Группа болезней психических, проявляемых в дисгармоничном складе характера, темперамента и поведения, отчего страдает и сама личность, и окружающие.

Основные проявления психопатий - это расстройства эмоций (вспыльчивость, стойкое снижение настроения, неоправданный оптимизм, подозрительность), воли и влечений (безволие, нетерпеливость, леность, расторможенность влечений, склонность к алкоголизации, гиперсексуальность, подверженность асоциальному влиянию), асоциальные поступки или нецелесообразное поведение (агрессивность, склонность к воровству, уходу из дома, пассивная жизненная позиция, уход от контактов с обществом, отсутствие доверия к людям). Интеллект больных не рассматривается при диагностике психопатий, у большинства психопатов он соответствует норме. Психопатии обозначают как эгосинтонное (от лат. эго - я и греч. syntonia - созвучность, согласованность) расстройство, то есть пациент рассматривает патологическое поведение как часть самого себя, не может сказать, когда возникло неблагополучие, поскольку все, о чем идет речь, существовало столько, сколько он себя помнит. Оценить себя адекватно пациентам мешает завышенная или заниженная самооценка. Они не извлекают необходимого урока из своих ошибок. С психологической точки зрения такую «душевную слепоту можно объяснить чрезмерным использованием стандартных, довольно примитивных механизмов психологической защиты

Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, то есть они занимают положение между личностными акцентуациями, которые рассматривают как вариант здоровья, и прогрессирующими психическими заболеваниями). Симптомы психопатий никогда не достигают степени психоза, они не могут проявляться такими психотическими симптомами, как бред, галлюцинации, помрачение сознания.

Эксплозивная психопатия (возбудимая психопатия, эпилептоидная психопатия, импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности) [F60.30] проявляется крайней вспыльчивостью и нетерпимостью. Характерно, что в ситуациях, когда никто не ущемляет их интересов, пациенты проявляют открытость, радушие, добросердечность и честность, однако при возникновении малейшего противоречия становятся чрезвычайно воинственны, агрессивны, обрушивают на воображаемого обидчика потоки грубой брани или бросаются на него с кулаками, часто не рассчитывают своей силы, наносят серьезные увечья (это может стать причиной привлечения их к суду). Бурно отреагировав на психотравму, они быстро успокаиваются, испытывают удовлетворение, иногда просят прощения.

Возбудимые психопаты ни в чем не знают меры. Они могут проявить смелость (часто безрассудство), ловкость, легко справляются с тяжелой физической работой. При употреблении алкоголя часто теряют контроль, выпивают больше положенного, вместо благодушия испытывают злобу, затевают драки. В приступе крайнего раздражения они могут наносить себе самоповреждения (обычно множественные разрезы на предплечье). Описанные приступы раздражения и агрессии называют д и с ф о р и е й , которую часто относят к эпилептиформным расстройствам. Действительно, при ЭЭГ-обследовании у данных пациентов нередко обнаруживают признаки дисфункции ЦНС и пароксизмальные явления. В анамнезе у многих пациентов отмечаются травмы и органические заболевания, перенесенные в раннем детстве.С психологической точки зрения, в ситуации стресса таким людям свойственно злоупотребление активными стратегиями преодолениякоупинга (конфронтация) и примитивными защитами (отреагирование и перенос). Это позволяет им довольно быстро освобождаться от переживаний по поводу случившегося. Они постоянно провоцируют межличностные конфликты и не склонны к внутриличностному конфликту (а значит и к неврозу).К врачам эмоционально неустойчивые личности обращаются в связи с злоупотреблением алкоголем, тяжелыми межличностными конфликтами. Нередко приходится проводить судебно-психиатрическую экспертизу в связи с совершением больным агрессивных действий.

Истерическая психопатия (в англоязычной литературе нередко используют термин histrionic personality - театральная личность) [F60.4] выражается в демонстративном, театральном, рассчитанном на внешний эффект поведении. Желание постоянно находиться в центре внимания определяет яркость проявления эмоций, цветистость выражений, гиперболизированность жестов. Поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуации больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой - эпатируют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных, порочащих их связях. Самозабвенная ложь (псевдология), самооговоры, демонстративные суицидальные попытки - все используется для привлечения внимания окружающих. Эгоцентризм является типичной чертой их характера; они нуждаются в общении только до тех пор, пока все внимание приковано к их личности, иначе быстро теряют интерес к компании. Любят знакомиться с новыми людьми (экстраверсия), всем рассказывают о своих связях со знаменитыми артистами и политическими деятелями. Однако глубокой привязанности к друзьям не проявляют, быстро забывают о словах любви, в другой компании высмеивают недостатки своих «друзей». Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но исключительно поверхностных (преобладание 1-й сигнальной системы). Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством. Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу у них сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психологическим, но и физиологическим). Истерические черты личности нередко сочетаются с задержкой полового развития, поздним наступлением менархе, нарушениями менструального цикла, бесплодием, аноргазмией, диспареунией и вагинизмом у женщин и семейными дисгармониями - у мужчин.Истерические психопаты особенно интенсивно используют механизмы психологической защиты, однако по преимуществу довольно примитивные: регрессию, вытеснение, расщепление, идентификацию, конверсию. Они очень хорошо поддаются внушению, для них характерен выраженный плацебо-эффект. Причиной обращения к врачам становятся соматические и неврологические расстройства, возникающие по механизму самовнушения и конверсии. Типичным вариантом декомпенсации является истерический невроз.

35. Патология личности (клиника психопатий). Параноидное и шизоидное расстройство личности.

ПСИХОПАТИЯ патология характера - неадекватное развитие его эмоционально-волевых черт, при коей у субъекта наблюдается практически необратимая выраженность свойств, препятствующих его адекватной адаптации в среде социальной. Группа болезней психических, проявляемых в дисгармоничном складе характера, темперамента и поведения, отчего страдает и сама личность, и окружающие.

Основные проявления психопатий - это расстройства эмоций (вспыльчивость, стойкое снижение настроения, неоправданный оптимизм, подозрительность), воли и влечений (безволие, нетерпеливость, леность, расторможенность влечений, склонность к алкоголизации, гиперсексуальность, подверженность асоциальному влиянию), асоциальные поступки или нецелесообразное поведение (агрессивность, склонность к воровству, уходу из дома, пассивная жизненная позиция, уход от контактов с обществом, отсутствие доверия к людям). Интеллект больных не рассматривается при диагностике психопатий, у большинства психопатов он соответствует норме. Психопатии обозначают как эгосинтонное (от лат. эго - я и греч. syntonia - созвучность, согласованность) расстройство, то есть пациент рассматривает патологическое поведение как часть самого себя, не может сказать, когда возникло неблагополучие, поскольку все, о чем идет речь, существовало столько, сколько он себя помнит. Оценить себя адекватно пациентам мешает завышенная или заниженная самооценка. Они не извлекают необходимого урока из своих ошибок. С психологической точки зрения такую «душевную слепоту можно объяснить чрезмерным использованием стандартных, довольно примитивных механизмов психологической защиты Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, то есть они занимают положение между личностными акцентуациями, которые рассматривают как вариант здоров я, и прогрессирующими психическими заболеваниями). Симптомы психопатий никогда не достигают степени психоза, они не могут проявляться такими психотическими симптомами, как бред, галлюцинации, помрачение сознания.

Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [F60.0] проявляется подозрительностью, недоверчивостью, упрямством, неуместной настойчивостью, эмоциональной ригидностью, злопамятностью. Позицию такого человека можно охарактеризовать как исключительно эгоцентрическую. Он склонен противопоставлять себя окружающим и очень болезненно переживает даже самое незначительное ущемление своих интересов. Любую неудачу он рассматривает как результат чьего-то злого умысла, начинает искать виновных, стремится добиться их наказания (сутяжные тенденции). Для данных пациентов весьма характерны сверхценные идеи преследования, ревности, изобретательства, а в случае декомпенсации они могут перерасти и в бредовые. Такие больные склонны расценивать как враждебные случайные поступки и высказывания окружающих, проявляют воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, ищут во всем скрытый подтекст. При отстаивании своей позиции они проявляют удивительное упорство, настойчивость и неутомимость. Чрезмерная увлеченность каким-либо предметом у данных пациентов легко достигает степени фанатизма. Они могут проявлять непоколебимую приверженность какой-либо политической или технической идее, системе оздоровления и физического совершенствования.

Такие люди, как правило, плохо уживаются в коллективе, при этом всю вину за возникшее непонимание они возлагают на окружающих. Для них весьма характерен психологический защитный механизм «переноса», заключающийся в том, что они склонны приписывать окружающим все плохие качества своей личности. Они постоянно обвиняют сослуживцев в карьеризме, зависти, стяжательстве, бессовестности, то есть легко замечают «соринку в чужом глазу». При этом легко оправдывают свои ошибки и недобросовестность, исходя из принципа «с волками жить - по-волчьи выть». Декомпенсации у личностей данного типа связаны с межличностными конфликтами. На фоне обиды и аффективной заряженности их ложные суждения о людях достигают степени бреда (реактивный параноид). При наличии соматического неблагополучия они часто формируют свои собственные концепции оздоровления, злоупотребляют лекарствами и сомнительными «оздоравливающими» процедурами (сверхценная ипохондрия). Противодействие окружающих воспринимают как злой умысел, при неудачах могут впасть в депрессию (реактивная депрессия). Неврозы у паранойяльных личностей не развиваются, поскольку они видят причину неудач не в себе самих, а в кознях недоброжелателей.

Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности) [F60.1] проявляется в первую очередь чрезвычайной з а м к н у т о стью (интроверсия), погруженностью в себя, независимостью взглядов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных связей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию. В детстве такие больные любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, не могут найти общего языка со сверстниками. В дальнейшем, в силу обстоятельств, они поддерживают с окружающими некоторые отношения, но такой контакт всегда бывает формальным. При этом уединенное существование воспринимается больными как более естественное, у них нет потребности в выяснении точки зрения окружающих, резкие замечания посторонних не задевают их и не влияют на их поведение. При этом они больше доверяют информации, почерпнутой из «надежных» источников (книг, заявлений авторитетных ученых и деятелей искусств, интернета). В вопросах быта они, как правило, беспомощны, зато склонны к оригинальному нестандартному мышлению, увлечены философией, чтением, математикой.

Шизоиды - это люди крайних чувств, они либо восхищаются, либо ненавидят. П.Б. Ганнушкин выделял 2 типа данной психопатии. Сенситивных шизоидов он описывал как ранимых, чувствительных, воспринимающих человеческое общество как источник суеты, опасности, дисгармонии и диссонанса. Такие люди скрываются от окружающих, не любят выходить в общество, не терпят никакого вмешательства в личную жизнь, не нуждаются в помощи и поддержке. Экспансивные шизоиды также не нуждаются в других, однако им нет смысла скрываться от людей, поскольку они защищены от всех панцирем равнодушия, эмоциональной холодности. Окружающие часто страдают от их бездушия, отсутствия способности к сопереживанию. Негативная оценка общества никак не влияет на мнение экспансивных шизоидов, они решительны и бесстрастны. В реальной жизни эти 2 типа различаются не столь четко, поскольку у большинства шизоидов можно одновременно наблюдать и черты эмоциональной холодности, и повышенную ранимость (характер по типу «стекла и дерева»). Типичные защитные механизмы - аутизм, высокомерие, интеллектуализация. К врачам таким пациентам приходится обращаться в случае неразрешимых меж- и внутриличностных конфликтов. К последним больше склонны сенситивные шизоиды, они страдают оттого, что их потребность в самореализации оказывается неудовлетворенной из-за неумения и нежелания вступать во взаимодействие с окружающими. В этом случае у них возникает невроз (чаще обсессивно-фобический). Экспансивные шизоиды склонны провоцировать межличностные конфликты, которые могут обернуться для них крахом и последующей реактивной депрессией.

36. Патология личности (клиника психопатий). Зависимое пичностное расстройство и психастеническая психопатия.

ПСИХОПАТИЯ

патология характера - неадекватное развитие его эмоционально-волевых черт, при коей у субъекта наблюдается практически необратимая выраженность свойств, препятствующих его адекватной адаптации в среде социальной. Группа болезней психических, проявляемых в дисгармоничном складе характера, темперамента и поведения, отчего страдает и сама личность, и окружающие

Психастения¹ проявляется сочетанием тревожности, мнительности, нерешительности с чрезмерной педантичностью, аккуратностью и скрупулезностью во всем. Такие пациенты боятся всего нового, готовы отказаться от успеха и служебного роста, лишь бы избежать даже малейшей возможности провала, неудачи или осуждения. Наибольшее беспокойство они испытывают в ситуации, когда необходимо сделать выбор, - в этом случае страх полностью парализует их волю, и они упускают представившуюся возможность. Чтобы избежать неудач, стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, могут упорно и без устали работать для получения ожидаемого резуль-

тата. Не очень любят выходные дни, поскольку им кажется, что они теряют время зря. Их обвиняют в медлительности, которая обусловлена стремлением довести начатое до совершенства (перфекционизм). К себе больные относятся весьма критично, склонны принижать свои достоинства, легко впадают в депрессию. Пессимизм, пониженную самооценку больные обычно компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость.

Незнакомые воспринимают их как замкнутых и холодных людей, однако это не соответствует действительности, так как они очень впечатлительны и сентиментальны (часто плачут в одиночестве, но никогда не выставляют свои чувства на показ). Нерешительность заставляет их искать совета и поддержки у людей, которым они доверяют, с близкими друзьями такие пациенты бывают исключительно откровенны и непосредственны. Свою монотонную жизнь они часто украшают мечтами и фантазиями, о которых никому не рассказывают. Психастеники обычно много читают, неплохо учатся в школе, хорошо разбираются в математике, однако не любят публично высказывать свое мнение, боятся выступать перед аудиторией. Хорошо развитое рациональное мышление иногда доставляет им неудобство в связи со склонностью к мудрствованию («умственная жвачка»). В ситуации стресса у них легко формируются навязчивые мысли и страхи, чрезвычайная мнительность часто становится причиной повышенного внимания к здоровью, ипохондричности и депрессии.

Астеническая психопатия (зависимое расстройство личности) [F60.7] проявляется слабостью, утомляемостью, безынициативностью. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность, они совершенно неспособны переносить сколько-нибудь длительные нагрузки. В состоянии утомления они часто проявляют капризность и раздражительность, любое неприятное событие может надолго испортить им настроение. Изменение уклада жизни часто вызывает у них состояние стойкой декомпенсации. Благополучие они испытывают, только находясь под опекой сильного и состоятельного человека.

В поле зрения врачей такие пациенты попадают в связи с жалобами на ухудшение физического состояния, на раздражительность и расстройства сна. Для них характерны колебания АД, перебои в работе сердца, расстройства пищеварения. Отдых в больнице приносит им большое облегчение, однако им бывает трудно вернуться в обычную жизнь, что становится причиной госпитализма. Типичный механизм психологической защиты - избегание. Постоянное стремление к карьере, материальному благополучию, самореализации наталкивается у данных пациентов на недостаток сил и быстрое истощение, и это рождает внутриличностный конфликт. Типичная декомпенсация - неврастения.

.

37. Неврозы, опредепение. Отличительные признаки неврозов от психопатий.

Невро́з— в клинике: собирательное название для группы функциональных психогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению. Клиническая картина таких расстройств характеризуется астеническими, навязчивыми и/или истерическими проявлениями, а также временным снижением умственной и физической работоспособности^..

Выделяют 3 варианта невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз. Выделение ипохондрического невроза в качестве самостоятельного заболевания не распространено, поскольку соматовегетативная дисфункция и озабоченность состоянием своего здоровья свойственны больным с любым типом невроза. Следует подчеркнуть, что сущность соматических расстройств принципиально различается при различных вариантах неврозов. Так, при истерии соматические расстройства формируются по механизму конверсии (замещение в сознании непереносимого психического переживания на телесное страдание). При обсессивно-фобическом неврозе жалобы больных отражают их страх и тревожные опасения. При неврастении соматические жалобы связаны с состоянием усталости и истощения. Диагноз «депрессивный невроз» также применяется ограниченно, поскольку снижение настроения является важным симптомом любого невроза, однако оно никогда не бывает столь выраженным, как при МДП.

Невротические расстройства и психопатические нарушения носят взаимоисключающий характер. Различия заключаются в том, что для неврозов наследственность не значима, а для психопатий играет определяющую роль; при неврозах, в отличие от психопатий, отсутствуют расторможенность, конфликтность в сочетании с агрессивностью и жестокостью, выражено чувство вины, стыда, сочувствие, переживание случившегося, осознание своей болезни; неврозы обратимы в результате благоприятного изменения обстоятельств или лечения; при неврозах, в отличие от психопатий, отношение к лечению положительное, ребенок ищет помощи, стремится избавиться от страданий.

38. Симптоматика неврастенического невроза.

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) [F48.0] характеризуется выраженным астеническим синдромом.

Важнейшие проявления этого синдрома - сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо переносят громкие звуки и яркий свет, перемену погоды, перепады температуры; жалуются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «работает кишечник». Их часто беспокоит головная боль, сопровождающаяся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, пациенты жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоятельность. Почти всегда отмечают расстройство сна: наблюдаются трудности при засыпании, сон поверхностный, с множеством сновидений, утром больные испытывают сонливость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы сменяется хаотичным стремлением наверстать упущенное днем, что приводит к быстрому утомлению. Нетерпимость, раздражительность становятся причиной конфликтов с родными и близкими, что ухудшает самочувствие пациентов.

Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, невропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в работе сердца, вегета-

тивную лабильность, снижение либидо, импотенцию. При объективном обследовании могут быть выявлены колебания АД, экстрасистолии, часто врачами-интернистами состояние пациентов оценивается как «вегетососудистая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия желудочно-кишечного тракта» и пр.

Среди больных неврастенией преобладают женщины и молодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболевание чаще развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки. Астеническая психопатия, описанная в следующей главе, закономерно приводит к развитию неврастении.Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом невроза. Катамнестические исследования показали, что через 10-25 лет после обращения к врачу около 3/4 больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение самочувствия.В последние годы диагноз «неврастения» устанавливают значительно реже, чем в начале века, поскольку нередко под маской астении обнаруживают скрытую депрессию или истерическую симптоматику.

39. Симптоматика невроза навязчивых состояний.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объединяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия (компульсии, ритуалы), страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, неприятные, от которых пациенты, однако, не могут освободиться самостоятельно.

Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникновении заболевания, вероятно, играет конституционально-личностная предрасположенность. Среди больных преобладают лица «мыслительного» типа (преобладание 2-й сигнальной системы), склонные к логике, самоанализу (рефлексии), стремящиеся сдерживать внешние проявления эмоций, а также тревожно-мнительные личности. Один из вариантов психопатий - психастения почти постоянно проявляется более или менее выраженными навязчивостями. В МКБ-10 психастения отнесена не к расстройствам личности, а к психогениям [F48.8].

Чаще всего ведущим проявлением невроза навязчивости бывают страхи (фобии) [F40]. Нередко возникает страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями [F45.2]: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофобия. Часто страх вызывают пребывание в замкнутом пространстве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия) [F40.2], выход на улицу и нахождение в людном месте (агорафобия) [F40.0], публичные выступления и внимание окружающих (социофобия) [F40.1]. Причем иногда страх возникает, как только больные представят себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобиями всячески стараются избежать всего, что вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Чтобы избавиться от страха заболеть, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Результаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно ненадолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Любые неопределенные боли и неприятные ощущения они расценивают как признаки тяжелой болезни.

Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии) [F42.0]. Больные не могут избавиться от навязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, много раз повторяют в уме литературные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понимают болезненный характер этих явлений, жалуются, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжелые переживания вызывают к о н трастные навязчивости,которые выражаются в мыслях о том, что пациент может совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (нецензурно браниться в

общественном месте, совершить насилие, убить собственного ребенка). Такие больные испытывают тяжелые страдания, при этом никогда не пытаются реализовать нелепые идеи.

Навязчивые действия (компульсии) [F42.1] могут проявляться навязчивым мытьем рук, бесконечными проверками, закрыта ли дверь, выключены ли утюг и газ. Часто подобные действия приобретают символический характер и совершаются в качестве некоторого «магического» действия с тем, чтобы уменьшить тревогу и снять напряжение (ритуалы). У детей навязчивые действия при неврозе нередко выражаются в тиках. Изолированные детские тики обычно протекают благоприятно и полностью исчезают с завершением пубертатного периода. Их следует дифференцировать с генерализованными тиками - синдромом Жиля де ля Туретта

Панические атаки [F41.0] - это повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее 1 ч (см. раздел 13.2). В прежние годы такие нарушения нередко расценивали как «симпатоадреналовый криз» или «диэнцефальный синдром». В настоящее время показано, что какого-либо специфического поражения мозга и вегетативной системы при этом расстройстве не отмечается. Считается, что бьльшая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом; обычно одновременно наблюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям. Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости.

40. Симптоматика истерического невроза (конверсионные и диссоциативные расстройства).

Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства) - психогенное функциональное заболевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

У женщин истерический невроз наблюдается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юности или в период инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художественным типом высшей нервной деятельности (преобладание 1-й сигнальной системы), экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, неработающие жены бизнесменов). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамостоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность). Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности.

Патологические проявления при истерии крайне разнообразны. Могут наблюдаться припадки, соматические, вегетативные и неврологические расстройства. В отличие от органических заболеваний истерические нарушения таковы, какими они представляются самим больным. Обычно это очень яркие, привлекающие внимание окружающих расстройства. Дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику. Успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению. Больные всегда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств.

Отчетливый психогенный характер расстройств и демонстративный характер поведения пациентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Вместе с тем следует отчетливо различать истерию, являющуюся болезнью, страданием, и симуляцию, которая не сопровождается внутренним дискомфортом. Поведение больного истерией не является целенаправленным, оно не приносит ему какой-либо реальной выгоды. Для больного это только способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, возможность хотя бы на время забыть о непереносимой ситуации и о неспособности справиться с ней. Условный «выигрыш» больного заключается в сочувствии и внимании, которые он получает от зрителей. Однако эта вторичная выгода не сопоставима с потерями, которые обусловлены болезнью.Перечислить все симптомы истерии не представляется возможным. Следует также учитывать, что симптоматика значительно меняется под влиянием социальных факторов

41. Посттравматическое стрессовое расстройство, понятие, основная симптоматика.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) -- психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей. Отличается пролонгированным воздействием, имеет латентный период. Проявляется в период от 6 до 10 месяцев после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы.

Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый пациентом стресс превышает то, который он ощущал в момент травмирующего события, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Характерна психогенная амнезия, кошмарные сны, постоянное состояние ожидания угрозы. Состояние часто осложняется соматическими расстройствами и заболеваниями -- в основном со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем.

Посттравматическое стрессовое расстройство отличается следующими признаками: (1) имеет отчетливо психогенную природу расстройства; (2) тяжесть психогении выходит за рамки обычного человеческого опыта, то есть имеет исключительная выраженность своего патогенного воздействии; (3) имеет латентный период, а также отличается пролонгированным воздействием и проявляется в период от шести месяцев до десяти лет после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы. ОбязательныЕ критериИ: (1) очевидная связь возникновения болезни с тяжелым стрессогенным событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода); (2) повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии; (3) ночные кошмары; (4) отчуждение; (5) «эмоциональная оцепенелость; (6) ангедония;  При описании клинической картины посттравматического стрессового расстройства подчеркивается, что у больных отмечаются хроническое чувство отчуждения от других людей, отсутствие реакции на окружающее, ангедония, повышенная вегетативная возбудимость, бессонница. Эмоциональность больных характеризуется притупленностью, «оцепенелостью». Они страдают навязчивыми воспоминаниями о психотравмирующей ситуации, в том числе в форме ночных кошмаров. Все многочисленные проявления навязчивостей можно свести к двум видам навязчивостей (и они могут сочетаться) – это «навязчивость прошлого» и «навязчивость будущего», т.е. не вполне осознаваемое, часто беспричинное предвиденье психотравмирующих событий аналогичных тем, что были. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возникать острые вспышки страха, паники или агрессии. Указывается также частота симптомов тревоги и депрессии. Как «осложняющий фактор» рассматривается избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Следует помнить, что реальная клиническая картина посттравматического стрессового расстройства, естественно, может быть значительно богаче.

Изучены разные типы посттравматического стрессового расстройства (по МКБ-10): (1) тревожный тип - отличается частыми возникновениями немотивированной тревоги, не только осознаваемой, но и ощущаемой телесно; из-за этого возникают частые смены настроения, нарушен сон: кошмары, бессонница; такие люди стремятся к общению и это облегчает их болезненно-тревожное состояние; (2) астенический тип - характеризуется вялостью, слабостью, апатичностью, навязчивым равнодушием к своей жизни и проблемам окружающих людей; собственная несостоятельность мучает, и это еще больше угнетает; сон нарушен иначе, чем при тревожном типе посттравматического стрессового расстройства: надолго возникает мучительная дремота, иногда весь день трудно подняться с постели; больные этого типа согласны лечиться, откликаются на помощь друзей и близких; (3) дисфорический тип – пациентам свойственна постоянная раздражительность, агрессивное недовольство и мрачное настроение; они обидчивы, бывают активно мстительны, драчливы, потом могут сожалеть о своей несдержанности или, напротив, испытывать недолгое удовлетворение; за помощью не обращаются, избегают ее; их начинают лечить после того как становится ясно, что протестная агрессивность таких людей неадекватна реальности; (4) соматоформный тип - возникают массивные болезненные ощущения внутри тела: в области сердца, в желудочно-кишечном тракте, в голове; эти болезненные симптомы появляются как правило спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, т.е. это отставленный вариант посттравматического стрессового расстройства; ипохондрическая фиксация на этих симптомах и тревожное ожидание их усиления заставляет больных обращаться к врачам, если у них не сформированы комплексы неверия в медицину и своей обреченности. Следует отметить тот факт, что исследователи и клиницисты, занимающиеся проблемой посттравматического стрессового расстройства, свидетельствуют о том, что реальное его многообразие значительно богаче и сложнее, чем изложенное в официальной рубрике F43.1 (МКБ-10), посвященной этому расстройству.

42. Генуинная и симптоматическая эпилепсия. Возрастная предпочтительность генуинной эпипепсии. Изменение пичности и особенности эпилептической деменции.

Генуинная эпилепсия — самостоятельная болезнь. Ее иногда называют также эссенциальной (первичной), идиопатической (самородной, самобытной), криптогенной (неизвестного происхождения), или истинной, настоящей эпилепсией, эпилептической болезнью.

Причины заболевания не известны.Генуинная эпилепсия является длительным, прогрессирующим хроническим заболеванием, Особенности его течения и злокачественность определяются в известной степени характером припадков, их частотой и временем наступления в течение суток. Само по себе заболевание не приводит к смертельному исходу. Смерть может наступить, когда больной во время припадка падает с высоты, тонет, попадает под машину. Наступление приступа генуинной эпилепсии можно определить по наступившим головной боли, головокружению, страху, ощущению жара или холода, дурноте, чувственных восприятий (больной может увидеть мерцание или искры, услышать колокольный звон и так далее), давлению в желудке, приливами, сердцебиению, потливости и параличам. Сам приступ начинается с внезапной глубокой потери сознания и неожиданному падению, часто сопровождаемому диким криком. Затем на 10-30 секунд отмечается тоническое напряжение тела, сопровождаемое сильными ритмическими, толчкообразными движениями.

Больной может повредить что-либо, особенно часто страдает язык, оказавшийся между сжатыми судорогой зубами. Зрачки пациенты расширены и неподвижны, тело нечувствительно к уколу булавкой, дыхание сопровождается хрипами. Изо рта может выступить кровавая пена; больной может пустить мочу и даже кал. Через несколько минут подёргивания прекратятся, больной будет совершать неосмысленные движения или его тело полностью расслабится. Далее наступит период бессмысленности, при котором сознание остаётся мутным. Иногда этот период не наступает, и больной просыпается сразу. При пробуждении пациент не вспомнит, что с ним произошло, будет уставшим и хотеть спать.

Судорожные припадки (судороги) при генуинной эпилепсииПрипадки у большинства пациентов повторяются до двух раз в месяц, они приходят сериями и чаще всего ночью, в первый час сна и перед пробуждением. Реже припадки могут дойти до опасного учащения, в промежутках между ними больной остаётся в бессознательном состоянии, температура тела повышается. Некоторые пациенты умирают во время таких припадков в следующие несколько дней. Генуинная эпилепсия не всегда сопровождается судорожными припадками, их могут замещать не вполне развитые припадки – явления паралитического или судорожного характера. Во время таких припадков человек не теряет сознания, однако он дрожит, сознание помрачается, есть намёк на судороги, обмороки, приступы смеха и ругательств, случается внезапное оцепенение, побеги. Все эти явления бессознательны, в конце приступа наступает амнезия. У некоторых больных появляются приступы сна, головокружения или возникновения идей.

Если генуинная эпилепсия протекает достаточно долгое время, то личность больного меняется – он медленнее усваивает восприятия и перерабатывает впечатления, его кругозор сужается, а память ухудшается.

Некоторые больные соблюдают точность в деталях вплоть до мелочей (в рисунках, поделках), в жизни они неизменно вежливы, однако к самостоятельной жизни и работе неспособны. Такие люди чрезмерно внимательны к собственному здоровью, эгоистичны, но приторно нежны с близкими. Генуинная эпилепсия может начаться в детстве, но в основном ею заболевают до 30 лет. Если эпилепсия развивается позднее, то скорее всего это алкогольная, травматическая, сифилитическая или артериосклеротическая форма. Прогноз в основном неблагоприятен, тяжесть и частота приступов возрастают, психика больного подвергается эпилептическим изменениям. Одно из лучших и испытанных средств лечения генуинной эпилепсии – бромистые соли. Принимать их нужно каждый день в течении длительного времени. Также эффективен седоброл. Больному рекомендуется уменьшить потребление поваренной соли и предпочитать растительную еду, что поддержит действие брома.

Деменция эпилептическая

слабоумие, возникающее у относительно небольшой части пациентов с неблагоприятно протекающей эпилепсией (частые припадки, серийные припадки, эпилептические статусы), причем не всегда развитие деменции происходит в прямой зависимости от частоты и характера эпилептических припадков. Типичны сужение круга интересов и побуждений вокруг элементарных потребностей личности, торпидность психических процессов, вязкость и обстоятельность мышления, многословие, снижение способности к обобщению и абстрагированию, утрата способности различать главное и второстепенное, ситуацию и контекст, в которой она возникает, неясность понятий и слабость суждений, елейность, слащавость и склонность к употреблению уменьшительно-ласкательных оборотов речи, богомольность, черты ханжества, показного благочестия, злопамятность и мстительность, «двуличие». Роль собственно эпилептического процесса в развитии деменции окончательно не установлена, предполагается, что важное значение в этом могут иметь длительное противоэпилептическое лечение фенобарбиталом и различные другие привходящие патогенные факторы (ЧМТ во время припадков, припадки с глубокими коматозными состояниями, метаболические нарушения, интоксикации, воспалительные заболевания головного мозга и др.).

43. Психические эквиваленты эпипептических припадков.

Эпилептические психозы - относительно редкое проявление заболевания: по данным разных авторов, они возникают у 2-5 % больных. Считается, что при длительном течении болезни вероятность возникновения психоза возрастает. Более характерны для эпилепсии острые психозы. Клинические проявления их крайне разнообразны. Примером острого эпилептического психоза является сумеречное помрачение сознания с продуктивной психотической симптоматикой (возбуждение, бред, галлюцинации, агрессия). Сумеречное помрачение сопровождается полной амнезией всего периода психоза. Однако при эпилепсии могут наблюдаться и пароксизмально возникающие психозы, содержание которых остается в памяти больного. Обычно они сопровождаются довольно фантастическими переживаниями, напоминающими онейроид (нередко религиозного содержания), или проявлются несистематизированным бредом преследования, отдельными слуховыми и зрительными галлюцинациями, иллюзиями, иногда психическим автоматизмом. От шизофренических психозов подобные приступы отличаются внезапным началом и малой продолжительностью (о получаса до 1 сут), стереотипностью. Психозы могут возникнуть посл типичного судорожного припадка, предшествовать ему или развиваться независимо от возникновения припадков. Хронические психозы - еще более редкое явление. Преобладает бред бытового содержания, иногд религиозный, реже наблюдается бред воздействия. Депрессия у боль ных эпилепсией нередко сочетается с брюзжанием, недовольством, раз дражением (дисфория), иногда злобой. Дифференциальная диагности ка данного типа психозов с шизофренией иногда вызывае значительные трудности.

44. Сумеречный психоз.

Сумеречное расстройство сознания — внезапная и кратковременная утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего мира, или с отрывочным и искаженным его восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий, имеющая пароксизмальный характер возникновения и прекращения.

Основными признаками сумеречного помрачения сознания являются:

- острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предвестников;

- транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов);

- охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряженность аффекта»);

- дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения;

- яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;

- либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение;

- критическое окончание;

- терминальный сон;

- полная или частичная амнезия происшедшего.

Выделяются следующие  формы сумеречного помрачения сознания:

Простая форма

 Простая форма развивается внезапно. Вольные отключаются от реальности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междоме­тий, слов, коротких фраз. Движения то обеднены и замедлены — вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последовательные, чаще — сравни­тельно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме. Длящийся минуты амбула­торный автоматизм называют фугой или трансом; амбула­торный автоматизм, возникающий во время сна, — сомнамбу­лизмом пли лунатизмом. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникновением ступидности— преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем больные кажутся сла­боумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречного помрачения сознания длится обычно от не­скольких минут до нескольких часов и сопровождается полной амнезией.

 

Параноидная форма

Характеризуется внешне последовательным поведением больных, но вместе с этим их поступки определяются острым чувственным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, злобы, страха. Параноидные сумеречные помрачения сознания  часто приводят к общественно опасным, агрессивным поступкам.  Они сопровождаются зрительными, обонятельными, реже слуховыми галлюцинациями. Как правило, при восстановлении ясного сознания больные относятся к совершенному ими поступку как к чему-то чуждому.

Иногда в содержании высказываний больных находят отражение прошлые психогенные воздействия, скрытые желания больного, прежние неприязненные отношения с окружающими, что может влиять на его поступки. Например, больной включает «обидчика» в галлюцинаторно-бредовые представления и начинает его преследовать. Внешне это может производить впечатление осмысленного, целенаправленного поведения.

Параноидная форма  возникает относительно постепенно. Восприятие больными окру­жающего искажено существованием продуктивных расстройств. О них можно узнать из спонтанных высказываний больных, а также потому, что словесное общение с ними в той или иной ме­ре сохраняется. Слова и действия больных отражают существую­щие патологические переживания.

Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содержанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окра­шены в разные цвета (красный, желтый, белый, синий) или свер­кают. Характерны подвижные теснящие зрительные галлюци­нации — надвигающаяся группа людей или приближающаяся от­дельная фигура; мчащиеся на больного транспорт — автомобиль, самолет, поезд; подступающая вода, погоня, обрушивающиеся здания и т. п. Галлюцинации слуха — это фонемы, часто оглуши­тельные— гром, топот, взрывы; галлюцинации обоняния чаще не­приятны— запах горелого, мочи, жженного пера.

Преобладают образный бред с идеями преследования, физи­ческого уничтожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Бред может со­провождаться ложными узнаваниями.

 

Делириозная форма

Характеризуется преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию и сменяющих друг друга с последующей полной амнезией. В отличие от типичной картины делирия помрачение сознания развивается остро, отсутствуют характерные для делириозного помрачения сознания этапы делирия, описанные Либермайстером.

Онейроидная форма

Отличается аффективной напряженностью, необычной интенсивностью переживаний, фантастическим содержанием галлюцинаторно-бредовых расстройств, неполной или полной обездвиженностью, доходящей до степени ступорозных состояний. После выхода из состояния помрачения сознания полной амнезии обычно не возникает. 

Дисфорическая форма

Характеризуется неистовым возбуждением, брутальностью с ярко выраженным аффектом тоски и злобы. В таком состоянии больные нападают на окружающих, разрушают все, что попадает под руку. Такое состояние внезапно наступает и также внезапно прекращается.

Ориентированные вариант

Характеризуется небольшой глубиной помрачения сознания, сохранностью у больных способности к элементарной ориентировке в окружающем, узнаванию близких. Тем не менее, в связи с появлением на короткое время бредовых, галлюцинаторных переживаний, аффекта злобы и страха, больные могут проявить бессмысленную агрессию с последующей амнезией, хотя на высоте помрачения сознания в общем виде ориентировка сохраняется. В этих случаях бывает трудно отличить тяжелую дисфорию от ориентированного варианта сумеречного помрачения сознания. Сомнения помогает разрешить внешний вид больных.  При сумеречном состоянии они производят впечатление не вполне проснувшихся людей с нетвердой, шаткой походкой, замедленной речью. При ориентированном варианте сумеречного помрачения сознания иногда наблюдается ретардированная амнезия, когда по миновании помрачения сознания в течение короткого времени (до 2-х часов) больные смутно вспоминают, что было с ними (также как в первый момент просыпания человек помнит сновидения), затем наступает окончательная полная амнезия.

Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем, что больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто их окружает. Обычно оно развивается на фоне тяжелой дисфории.

Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения сознания встречаются сумеречные расстройства сознания, которые можно определить как истерические. Они возникают после психических травм (см. Реактивные психозы).

Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии и травматических поражениях головного мозга; реже — при симптоматических, в том числе интоксикационных психозах. Патологическое просоночное состояние может возникать при ал­когольном опьянении и хроническом алкоголизме.

45. Особенности эпилептического спабоумия.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие [F02.8] наблюдается в исходе неблагоприятных вариантов болезни. Снижается уровень суждений, уменьшается словарный запас (олигофазия), речь изобилует стандартными оборотами. Пациент теряет способность отличать главное от второстепенного. Конкретно-описательный характер мышления выражается в потере способности понимать скрытый смысл пословиц и поговорок. Мелочность больных становится утрированной, их лесть проявляется в нелепом использовании уменьшительно-ласкательных суффиксов («миленькая вы моя, Верочка Дмитриевночка»). Они навязчиво извещают врачей о любых нарушениях дисциплины в отделении, требуют наказать виновных. Резко снижается память, но при этом сведения, имеющие для больных особое значение, они помнят достаточно хорошо. Заметно меняется внешний облик больных: отмечаются некоторая пастозность лица, отечность вокруг глаз. Глаза прищурены, мимика бедная, отмечается особый, тускло-металлический, напоминающий оловянный блеск глаз (симптом Чижа).

46. Олигофрении. Определение, этиологические факторы. Отличие от задержки психического развитии

Олигофрения (или умственная отсталость, малоумие) подразумевает под собой определение группы патологий, отличающихся между собой особенностями этиологии и патогенеза, при которых речь идет врожденных или приобретенных в период раннего детства формах недоразвития психики. Олигофрения, симптомы которой проявляются, прежде всего, в форме поражения разума по причине остановки развития личности на фоне патологического развития головного мозга, помимо этого отражается на волевых и эмоциональных качествах больного, его моторике и речи.