3 Основных группы нарушений:

1.  Нарушения мыслительных операций 

2.  Нарушение динамики мышления  

•        Инертность мышления

•        Лабильность мышления

1.  Нарушение мотивационного аспекта мышления:

•        некритичность мышления,

•        разноплановость мышления,

•        Резонерство

 Искажение мыслительных операций, искажение обобщений прежде всего. Больным шизой доступно выполнение очень сложных мыслительных операций (обобщение, абстрагирование), при решении задач самого разного типа больные шизой опираются не на наиболее частотные закрепившиеся в опыте явления, социальные стереотипы, они опираются на несущественные, малозначимые, латентные признаки и по этим признакам совершают операции обобщения, абстрагирования – это им доступно, но протекают по особу варианту

Нарушение динамики мышления – нехарактерно для шизофреников. Инертность - сложность переключения с программы на программу. Лабильность – непоследовательность, облегченность переключений с одного элемента на другой, связана с истощаемостью, неравномерность.

Мотивационный аспект деятельности:

Нарушения критичности мышления – проявляется в трудностях, неспособности больных к планированию деятельности при решении задачи, и контроля при ходе решения задачи. Пример некритичности мышления: пример, голуби и галки. Больной: рассказ про галку, или про ворону, и каких то еще птиц, про их сложные отношения, галка хотела есть, полетела к ним, они накормили и прогнали.

 

Разноплановость мышления

Нарушение не отдельных операций, а нарушение логического хода суждений. Резонерство выражается в аффективной потребности говорить, "что-то поведать миру". В этом случае пациент занимает по отношению к собеседнику претенцизно оценочную позицию, позицию свысока, человека "вещающего". \ В резонерстве больного шизофренией обнаруживается неадекватный выбор предмета обсуждения (задачи, ситуации и др.). Чаще склонность к высоким абстракциям по отношению к мелкому предмету обсуждения; Особая интонация, с которой произноится текст: многозначительная форма высказывания, "вещания миру"; Особая лексика: я думаю, я смею заметить, я полагаю и т.д. ; Необязательность присутствия собеседника;

8.Шизофрения, определение. Расстройства эмоционально-волевой сферы и психомоторики. Апатико-абулический синдром

Шизофрения (болезнь Блейлера), F 20 – эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности. Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство пустое мудрствование, например, бесплотные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и т.д. Это встречается довольно часто в клинике шизофрении. Эмоционально - волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам.

Эмоционально - волевое оскудение сопровождается безволием - абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются. Эмоциональные и волевые нарушения обычно взаимосвязаны в клинической картине шизофрении и сопутствуют друг другу. При шизофрении довольно часто встречаются два сходных симптома - амбивалентность и амбитендентность, а также негативизм. Амбивалентность - двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных. Амбитендентность - аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он одновременно любит и ненавидит, считает себя больным и здоровым, что он бог и черт, царь и революционер и т.д. Негативизм - стремление больного совершать действия противоположные предлагаемым. В основе негативизма лежат механизмы парадоксального торможения в различных сферах психической деятельности. Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся, как к чужим людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки. Наряду с этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение

АПАТИКО-АБУЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Проявляется выраженными -эмоциональной тупостью, абулией. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В 6ece^jде выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб. Апатико-абулический синдром служит проявлением негативной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулш являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно — от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулического синдрома — органическое поражение лобных долей мозг, (травма, опухоль, атрофия и др.).

9.Шизофрения, основные формы и типы течения.

Шизофрения (болезнь Блейлера), F 20 – эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами

КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМЫ)

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют следующие формы шизофрении:

• параноидную (параноидальную) – для данной формы характерно наличие бредовых идей преследования, отношения, величия, истинных слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, могут быть зрительные, обонятельные и тактильные галлюцинации;

• гебефренную (гебефреническую) – развивается в подростковом возрасте, для нее характерны нарушения поведения, гримасничанье, манерность, непредсказуемость, разорванность мышления и речи;

• кататоническую – отмечается негативизм, мутизм (молчание), застывание в одной позе, кататонический ступор или возбуждение, копирование чужих высказываний, движений, мимики;

• недифференцированную – имеются симптомы шизофрении, без выраженного преобладания каких-либо из них;

• постшизофреническую депрессию – вследствие развития шизофрении возникает депрессивное состояние, кроме того присутствуют некоторые шизофренические симптомы;

• простую – больные замкнуты, безразличны по отношению к себе и окружающим, склонны к бродяжничеству и неадекватному поведению, мышление паралогичное, амбивалентное (расщепленное);

• остаточную (резидуальную) – течение шизофренического процесса хроническое, имеются негативные симптомы (эмоциональное уплощение).

Для многих людей знаком такой термин, как вялотекущая шизофрения, который не употребляется в МКБ-10, а вместо этого используется понятие шизотипическое расстройство.

ТЕЧЕНИЕ. Выделяют 2 основных типа течения:

• непрерывно-прогредиентный; При непрерывно-прогредиентном типе течения шизофрении симптомы заболевания, достигнув своей максимальной выраженности, удерживаются на этом уровне или их выраженность немного уменьшается (но в целом сохраняются). Так заболевание может длиться годами. По мере сглаживания продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций) нарастают собственно-шизофренические симптомы (эмоциональная тупость, нарушения мышления).

• приступообразно-прогредиентный.

Для приступообразно-прогредиентного течения характерно наличие приступов заболевания, завершающихся ремиссией (улучшается состояние больных, ослабевает симптоматика). Однако через некоторое время все равно развивается шизофренический дефект.

10. Простая и гебефренная шизофрения, характеристика, прогноз.

Простая форма шизофрении. (F 20.6) Начало в подростковом возрасте. Течение обычно непрерывное. Наличествуют только обязательные симптомы (негативные). Позитивные крайне скудны. Отмечается постепенное, прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Негативные признаки (уплощение аффекта, утрата побуждения и т.п.) развиваются без предшествующих психотических симптомов. Больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели, нарастает социальная бедность, речь становится бедной. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове. Определяются гипомии. Сужается круг интересов, которые могут стать вычурными. Начало заболевания от 14 до 20 лет. В инициальном периоде обсессивно-фобические, неврастенические или аффективные эпизоды. В манифестном периоде можно отметить формальные расстройства мышления (аутистическое, символическое, резонерское, паралогическое), дисморфопсии и сенестопатии. Обнаруживаются негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере, снижается активность, возникает эмоциональная холодность. Нарушается целеполагание, в результате амбивалентности возникает пассивность. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове, речь бедная. Гипомимия, иногда парамимии. Утрачиваются прежние знакомые и друзья. Сужается или сте-реотипизируется круг интересов, которые могут стать вычурными. Аутистическое мышление может активно проявляться и предъявляться окружающим (аутизм наизнанку), но чаще оно скрыто от окружающих внешней самопоглощенностью, пребыванием в мире фантазий, не имеющих точек соприкосновения с миром. Близкие часто считают пациента ленивым, поглупевшим.

Диагностика Для данного типа характерны:

• Изменение преморбидной личности.

• Эмоционально-волевые проявления шизофрении как при резидуальной шизофрении.

• Регресс поведения и социальное снижение (бродяжничество, самопоглощенность, бесцельность).

Гебефреническая форма шизофрении. (F20.1)

Начало в подростковом возрасте. Течение приступообразно-прогредиентное или непрерывно-прогредиентное. Обладает наибольшей злокачественностью течения из-за быстрого развития негативных симптомов. Выражены эмоциональные изменения, грубая разлаженность поведения с тенденцией к изоляции, бесцельности, безответственности и непредсказуемости в результате утраченности влечений. Аффект неглубокий, неадекватный, сопровождается хихиканьем, самодовольством, гримасами, манерностью. Поведение регрессированно – речь нецензурная, сексуальное поведение с преобладанием перверзий. Веселость гебефренного больно, в отличие от веселости маниакального больного не «заражает», протекает без истинной веселости. Выражен регресс в других инстинктивных формах поведения – поедание несъедобного, дромомания, неряшливость и т.п. Определяется грубый распад мышления и речи с преобладанием разорванности и резонерства. Характерна триада, включающая в себя бездействие мыслей, непродуктивную эйфорию, гримасничанье. Могут быть отрывочные, нестойкие бредовые идеи, галлюцинации. В преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаше всего охватывает возраст 14-18 лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестном периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость).

Диагностика

В структуре гебефренного синдрома:

• Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории,бесцельность и нецеленаправленность.

• Эмоциональная неадекватность.

• Формальные паралогические расстройства мышления: резонерство и разорванность.

• Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений.

Течение чаще непрерывное или эпизодическое, с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование диссоциальных и шизоидных черт личности.

11. Фебрильная шизофрения, клиника, течение.

Фебрильная кататония (синоним - гипертоксическая, или «смертельная», кататония) -представляет собой сборную группу различных по этиологии болезней, проявляющихся острейшим психотическим состоянием, протекающим с разными видами нарушения сознания. Чрезвычайная острота, обилие гиперергических проявлений, бурное течение, сочетание психопатологических и соматических нарушений, взаимно усиливающих друг друга, нередко приводят к летальному исходу. Своевременная диагностика и правильная тактика неотложной терапии в первые часы (реже дни) заболевания сохраняет жизнь больному.

Клиническая картина. Фебрильная кататония возникает на фоне протекающего шизофренического приступа остро и сразу принимает бурное течение. Иногда она диагностируется как онейроидная кататония, в других случаях развиваются ступор или кататоно-гебефренное возбуждение, быстро приобретающее аментиформный характер.

Важнейшим симптомом является гипертермия. У одних больных температура тела вначале субфебрильная, а затем постепенно повышается до фебрильных цифр, вплоть до гиперпирексии. В других случаях температурная кривая неправильная, причем фебрильные и гиперпирексические температурные подъемы наблюдаются в различное время суток, а в промежутке сохраняется субфебрилитет. Лихорадка сопровождается выраженной тахикардией, которая нередко диссоциирует с умеренной температурной реакцией. Раннее появление тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации характерно для фебрильной кататонии. Обращает на себя внимание внешний вид больного: серовато-землистое, реже гиперемированное лицо с заострившимися чертами, запавшие блестящие глаза, иногда с инъецированными склерами, блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на лбу, запекшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или коричневым налетом. Менее постоянно наблюдаются профузный пот, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, трофические расстройства (пролежни). Общее состояние быстро ухудшается, падает АД, учащаются пульс и дыхание. В отсутствие адекватной терапии смерть наступает обычно на 7-10-й день болезни при картине острой сосудистой недостаточности на фоне отекамозга.

Неотложная помощь. Требуется немедленная госпитализация в психиатрическую больницу или реанимационное отделение (лучше отделение психореанимации). Одним из методов лечения фебрильной кататонии является электросудорожная терапия (ЭСТ). Если она применяется в первые дни заболевания, то достаточно 3-5 сеансов для купирования ургентного состояния. После 4-5-го дня эффективность ЭСТ заметно снижается. Эффективным методом лечения фебрильных приступов шизофрении является экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция и плазмаферез). По данным ряда авторов, применение методов позволяет значительно уменьшить длительность и тяжесть течения фебрильного приступа и существенно снизить число летальных исходов.

Отсутствие возможностей для проведения экстракорпоральной детоксикации и нарастание тяжести состояния больного является показанием для незамедлительного перехода к реанимационным мероприятиям, которые, как правило, оказывают решающее воздействие и способствуют сохранению жизни больного.

12. Особенности шизофренического дефекта личности.

Изменение личности при шизофрении.

Изменение личности при шизофрении характеризуется снижением энергетического потенциала, стимулов к деятельности, психической активности и ограничением круга интересов. Потускнение всех психических проявлений происходит на фоне доминирования ограничения контактов, отгороженности от окружающих, утраты творческой инициативы. Больные становятся бездеятельными, без поддержки родных, сослуживцев, товарищей выглядят совершенно беспомощными, формально выполняют установленный режим, на вопросы отвечают бездумно, не могут уловить подтекст сказанного, манерны, малодоступны, вычурны. Узость интересов сочетается с психической ригидностью, со стереотипизацией жизненного уклада, что контрастирует с формально сохранными формами поведения. Характерными проявлениями являются изменения эмоций. По мнению большинства авторов, при шизофрении страдают не отдельные интеллектуальные способности, а лишь умение ими пользоваться. Многие больные ранее полученные знания и навыки в течение продолжительного времени хорошо сохраняют, какое-то время они способны даже приобретать новые знания и навыки, сохраняют способность ими оперировать. Более того, истории психиатрии известно большое количество писателей, художников, музыкантов, актеров, которые, несмотря на заболевание шизофренией, дали культуре человечества много ценного. Со временем у больных шизофренией в любом случае наблюдается заметный спад в уровне и качестве производимой продукции. Но это не обусловлено интеллектуальным снижением и непосредственным ослаблением памяти, как при слабоумии, развивающемся вследствие органических повреждений мозга. Здесь происходят большие или меньшие отклонения в оперативном применении интеллектуальных способностей и памяти вследствие того, что у них формируются патологические сдвиги в мыслительном процессе, восприятии реальности, в эмоциональных и волевых функциях. Важное место в симптоматологии шизофрении занимает расстройство самосознания в форме деперсонализации. Вследствие нарушения сознания "Я" больные получают впечатление "чуждости" своих собственных переживаний: "Чувства притупились, стали однообразными". Указывают на ощущение дискомфорта, измененность самочувствия, неясное беспокойство, неотчетливую тревогу, неясность мыслей, желаний. Окружающее воспринимается неотчетливо, тупо. Знакомые предметы кажутся неестественными. С переходом шизофренического процесса в конечную стадию наступает атактическое слабоумие, характеризующееся тем, что речь больного становится совершенно разорванной, состоящей из сумбурного набора обрывков фраз ("шизофазия", "словесный салат", "словесная окрошка"). Это такое расстройство, когда при сохранной грамматической форме и непрерывной речи смысла и содержания в высказываемых фразах совершенно нет.

13. Маниакально-депрессивный психоз, течение, понятие фазности и периодичности, прогноз.

Маниакально депрессивный психоз (циркулярное помешательство, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) - эндогенное заболевание, протекающее в виде аффективных фаз (депрессивных, маниакальных, сдвоенных, смешанных и т.д.), разделенных интермиссиямя.

Этиология и патогенез неизвестны. Существует 2 формы заболевания - циклофрению (выраженная форма, включающая в себя выраженную (психотическую) манию) и циклотимию (сглаженная, мягкая форма, в ключающая в себя гипоманию и типичную циркуляторную манию).

Клиника

Основные характерные проявления болезни - наличие периодов повышенного и подавленного настроения (эндогенные маниакальные и депрессивные фазы), разделенные светлыми промежутками (интермиссиями), повторяющиеся без определенной последовательности в течение жизни. Монополярное течение - только депрессивные или только маниакальные фазы. Биполярное течение - присутствуют обе фазы. Продолжительность интермиссий и фаз неодинакова. И те и другие могут длиться от недель до лет. Типичные фазы исчерпываются симптомами эндогенной депрессии или мании с с нарастанием их тяжести до кульминации и последующим убыванием. Атипичные характеризуются смешанными состояниями, непропорциональной выраженностью состовляющих депрессии или мании, нехарактерными нарушениями - неврозоподобной симптоматикой, навязчивостями, сенестопатиями и т.д.

Маниакальная фаза

Основные проявления характеризуются маниакальной триадой - повышенное настроение, ускорение интеллектуальных процессов, речевое и двигательное возбуждение, которая может быть выражена в различной степени:

Гипомания (F 30.0) легкая степень мании - характеризуется повышением физического и психического тонуса, появлением чувства бодрости, физического и психического благополучия, хорошим настроением и оптимизмом. Настоящее и будущее кажутся больному прекрасными. Все психические процессы (восприятие, запоминание, мышление) протекают легко. Такое повышенное самочувствие сопровождается стремлением к деятельности. Больные встают бодрыми (обычно после глубокого, но укороченного сна), сразу берутся за свои привычные дела, быстро, энергично, без колебаний выполняют их, обычно успешно справляются с учебой или работой, проявляют инициативу на работе, в семье, в компаниях, охотно шутят, веселятся. Все их поведение отличается живостью, инициативностью. Повышенному настроению соответствует повышенная самооценка. Несмотря на большую затрату энергии, больные не чувствуют усталости, не считаясь с обстановкой, нарушают покой окружающих. Больные спят мало, у них повышен аппетит, учащен пульс, они выглядят помолодевшими. Как правило, больные и окружающие их лица не считают это состояние болезненным и не обращаются к врачу. Состояние не сопровождается бредовыми и галюцинаторными расстройствами. Пациенты отличаются повышенной социабельностью, чрезмерной фамильярностью, повышенной сексуальной активностью. Вместо обычной эйфоричной социабельности может наблюдаться раздражительность, повышенной самомнение и грубое поведение. Все эти нарушения не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Поэтому, как правило, больные и окружающие их лица не считают это состояние болезненным и не обращаются к врачу.

Типичная циркуляторная мания (мания без психотических симптомов F 30.1) - свое самочувствие описывают как отличное, «прекрасное», настроение жизнерадостное: «все время хочется петь». Чувствуют прилив неиссякаемой энергии, жажду деятельности. Повышена самооценка: они талантливые люди, могут справиться с любыми трудностями. Отчетливы внешние проявления: выглядят оживленно-радостными, празднично-веселыми, громко смеются по незначительному поводу, острят, шутят, наряжаются по моде, много говорят, жестикулируют, постоянно чем то заняты, часто за все берутся и ничего не доводят до конца. Отмечается речевой напор. Переставляют мебель, обновляют гардероб, делают покупки, подарки (часто малознакомым или незнакомым людям), быстро тратят деньги, оказываются в долгах. Несмотря на повышенную активность ее продуктивность, как правило снижена. Повышенная отвлекаемость, легкое появление новых идей и планов, недостаток терпения мешают доводить до конца дела и выполнять обязанности. Темп мышления ускорен, ассоциации возникают как правило по внешним раздражителям. В общении с людьми заметно снижается такт, появляется фамильярность. Характерна повышенная сексуальность. Легко вступают в половые связи с малознакомыми, говорят на эротические темы. Пишут много любовных писем, сами устраивают вечеринки и вовлекаются в кутежи. Важно отметить, что на этой стадии способность к самоконтролю еще в значительной степени сохранена, в поведении и поступках отчетливо выступают личностные особенности. Высказывания и оценки не выходят за пределы беспечно-оптимистических и благожелательно-безответственных заявлений и сверхценных обещаний..

Выраженная (психотическая) мания (Мания с психотическими симптомами F30.2)-возбуждены, говорят без умолку охрипшим голосом, поют, декламируют, громко смеются, рифмуют, бурно приветствуют врачей, персонал, восторженно комментируют происходящее вокруг, вмешиваются во все, держат всех в напряжении. Больные пишут стихи, любовные письма врачам, предлагают сверхценные планы, грандиозные проекты, в которых отражена их повышенная самооценка. Они обнаруживают у себя всевозможные таланты, собираются стать знаменитыми актерами, певцами, учеными, общественными деятелями, смогут решить большие политические, научные проблемы. Недостаток образования, квалификации, объективные трудности им представляются легко преодолимыми. Они счастливы сами и могут создать счастье для всех. Такой предельный оптимизм не омрачается их положением (пребыванием в психиатрической больнице, соматическими болезнями, семейными неудачами). Идеаторное возбуждение становится выраженным, мысли бегут, ассоциации возникают мгновенно, идеи «вспыхивают», планы следуют один за другим. При выраженном маниакальном состоянии мышление настолько ускоряется, что появляется' скачка идей, доходящая в наиболее тяжелых случаях до спутанности. Речь при этом производит впечатление бессвязной, как бы не успевающей за вихрем ассоциаций. Внимание охватывает все, что происходит вокруг, ничто не остается незамеченным. Активное участие больного в происходящем (замечаниями, репликами, комментариями, шутками) создает атмосферу веселья («заражение окружающих весельем») и одновременно состояние напряжения. При значительном возбуждении больные становятся циничными, обнажаются, проявляют грубую сексуальность к персоналу, прожорливы. Возбуждение иногда доходит до неистовства, беспорядочной агрессии. На следующей стадии мании появляются бредовые идеи величия, тесно связаные с аффективными расстройствами. Однако, как отмечал еще В. А. Гиляровский (1938), бредовые идеи величия независимо от их содержания (часто нелепо-фантастического) скорее остаются сверхценными идеями, чем становятся настоящим бредом. Самосознание больных, их стремления не сосредоточены на бредовых представлениях. Они как бы служат одной из форм выражения прилива чувств благополучия, оптимизма, энергии и «придумываются» больными для заполнения конкретным содержанием ощущения физического и духовного всемогущества. Этим можно объяснить впечатление «игры», которое создается при беседе с больными об их планах и возможностях. Сознание и личность больных не охвачены бредовыми идеями и при маниях с фантастическими бредовыми высказываниями (маниакальная парафрения). В высказываниях больных много фантазий, они нестойки, при разубеждении больные могут легко отказываться от них.

В целом, изучение симптомов в динамике маниакальной фазы показывает, что в их основе лежит повышение аффективного и виталъно-энерге-тического тонуса. Проявления этих двух компонентов структуры мании перекрывают соматовегетативные нарушения (расстройства сна, повышение аппетита, вегетативные расстройства). О выраженности мании можно судить по моторике, мимике, по спонтанным высказываниям больных, их деятельности, поступкам. Вместе с тем своеобразие начальной стадии мании, создающей впечатление полного здоровья и благополучия, затрудняет критическую оценку гипоманиакалыюго состояния окружающими и самим больным. В любой из различающихся по тяжести типов маниакальных фаз (циклотимическая гипомания, простая мания иразвернутые психотические мании) ведущими остаются симптомы, отражающие основную структуру маниакального расстройства аффекта: повышение настроения и усиление виталыго-энергетическо-го тонуса. Сверхценные и бредовые идеи величия отличаются однообразием тематики и не столь определяют поведение больных, как при депрессиях. Нарушения поведения маниакальных больных обусловлены главным образом их гиперактивностью и повышением влечений. Нередко они приводят к нарушениям норм поведения (мотовству, кутежам) или к необдуманным поступкам: внезапному разводу или браку, немотивированному уходу с работы, переезду и т. д. При маниакальных состояниях с психопатоподобными расстройствами, а также при гневливых маниях возможны серьезные антисоциальные поступки, в том числе криминальные.

Варианты мании:

• Гневливая мания - преобладает раздражительность, придирчивость,гневливость.

• Непродуктивная мания - настроение повышено, но отсутствует стремление кдеятельности при небольшом ускорении ассоциативного процесса.

• Спутанная мания - крайне ускорение ассоциативного процесса.

Деперессивная фаза.- наибоее частое проявление болезни. Характерна депрессивная триада - подавленное настроение, депрессивный аффект), заторможенность мыслительных процессов (интеллектуальное торможение), психомоторное и речевое торможение, проявляющиеся так же в различной степени. Присоединяются сниженная способность к сосредоточению, сниженная самооценка и чувство уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия, направленные на самоповреждения или суицид, нарушенный сон (пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время), сниженный аппетит, потеря в весе (5% в месяц), снижение либидо, нарушение менструального цикла. В некоторых выраженных случаях выявляется триада Протопопова - медриаз, тахикардия, атонический запор. Состояние улучшается к вечеру, тяжелей утром.

Начальная стадия депрессии (МКБ 10 - депрессивный эпизод легкой степени F32.0) проявляется соматовегетативными нарушениями и изменением самочувствия в виде своеобразного снижения общего аффективного тонуса, часто с астеническими расстройствами. Нарушается сон (трудность засыпания, неспокойный сон со сновидениями и пробуждениями, раннее пробуждение без возможности снова уснуть), снижается аппетит, проявляется склонность к запорам. Часто возникает ощущение сжатия, тяжести в области сердца, в голове, отмечаются гиперестезия, нередко плаксивость. Снижение тонуса

проявляется ощущением вялости, слабости, «лени», затруднением физической и умственной деятельности. Тоска или тревога еще недостаточно дифференцирована. Однако депрессивная окраска расстройства уже проявляется ослаблением эмоционального контакта, ослаблением или утратой способности радоваться, способности и желания веселиться, склонностью к пессимизму. В целом в начальной стадии депрессии преобладают субъективные нарушения и нет явных признаков депрессии во внешнем виде, поведении и высказываниях больных. Все это затрудняет распознавание расстройства. Перечисленные симптомы достаточно характерны даже для самых легких случаев депрессии.

На следующей стадии депрессии ( Депрессивный эпизод средней степени F32.1) усиливается расстройство настроения и депрессивный аффект становится более дифференцированным. Депрессия проявляется и в субъективных ощущениях и переживаниях больных, и в их внешнем виде, высказываниях, поведении. Главные симптомы депрессии — сниженное настроение в виде тоски или смутной тревоги, телесный дискомфорт, скованность движений, ослабление или отсутствие побуждений к деятельности (апатия, нерешительность, безволие, бессилие), снижение способности к сколько-нибудь продолжительной физической и умственной деятельности, пессимистическая самооценка. Изменение настроения и самоощущения больных проявляется в их мимике (выражение грусти, озабоченности, задумчивости) (Симптом Верогута - изломленное нижнее веко во внутренней трети) и поведении (медлительность и скупость движений, тихая монотонная речь, пассивность, безынициативность, склонность к уединению). Значительно усиливаются соматовегета-тивные расстройства. Заметно выступают внешние признаки соматического неблагополучия: бледность кожи, похудание, анорексия, упорные запоры, обложенный язык. Плохое самочувствие и соматические нарушения сочетаются с депрессивной оценкой прошлого, настоящего и будущего. Депрессия резче выражена по утрам и несколько уменьшается к вечеру. Пессимистические суждения больных носят характер сверхценных опасений, во многом основанных на реальных расстройствах: опасение за свое соматическое и психическое здоровье, за свою пригодность к труду, к жизни в семье, к полноценной социальной жизни и т. д. На этой стадии депрессии возможна избирательная фиксация на одном аспекте измененное™ или несостоятельности: на соматическом состоянии, на интеллектуальной или моторной заторможенности, на притуплении эмоциональных реакций. Чувство глубокого изменения и мучительная тоска или тре вога определяют содержание мыслей больного, его самооценку, в которой преобладает опасение или убеждение в утрате присущих человеку качеств. Клиническую картину депрессии на этой стадии развития можно определять как классическую депрессию. В целом, расстройства на этой стадии депрессии помогают понять особенности клинической картины последующих стадий, в частности, содержание депрессивного бреда.

На следующей стадии депрессии все указанные симптомы достигают особой выраженности («классическая меланхолия»). На первый плац выступает тягостный депрессивный аффект в виде мучительной тоски, тревоги или их сочетания с торможением психических функций и моторики и сознанием соматопсихической неполноценности. Внешний вид больных определяется психомоторной заторможенно стьго (с утратой активности) и выражав! страдание. Движения резко замедлены, лицо с застывшим выражением страдания и скорби. При тяжелом меланхоличном состоянии слез нет, глаза сухие, мигание редкое. Спонтанная речь почти отсутствует, ответы с задержкой, односложны или очень кратки, голос тихий монотонный. Больные чаще всего пассивны, бездеятельны, отрешены от окружающего, неподвижно лежат или сидят, погруженные в свои тягостные мысли ц ощущения. Психомоторное торможение и фиксация больного на тягостном самочувствии и переживаниях затрудняет контакт с ним. С трудом, часто лишь при повторных и конкретных вопросах, можно получить представление о субъективном состоянии больных. Его определяют тоска, часто доходящая до ощущения физической боли, «тяжести» на сердце или в груди, ощущение мучительного окаменения во всем теле, утрата умственных способностей («нет памяти», голова пустая, отупела»), отсутствие чувств и желаний («сердце, как камень»); ощущение преграды («события как бы отделены невидимой стеной», не трогают, не воспринимаются). Сознание больного заполнено мрачными мыслями о безысходности своего состояния, неизлечимости, полной непригодности к жизни в семье, профессиональном и социальном крахе. Появляются опасения несчастий с родными. Будущее выглядит полным страданий. Часто пессимистически оценивается и прошлая жизнь, вспоминаются ошибки, проступки, ощущения, которым придается преувеличенное значение. Сверхценные опасения и самооценка временами приобретают вид депрессивного бреда (ипохондрический, идеи психической неполноценности или самообвинения). Психопатологические особенности депрессии, позволяющие относить ее к тому или иному клиническому варианту, выступают на этом этапе наиболее отчетливо. Попытки к самоубийству возможны при депрессии любой выраженности. В одних случаях неожиданны, импульсивны, в других тщательно подготовлены. Наибольшее число суицидов приходится на периоды, когда моторная заторможенность мало выражена, что бывает или в начале фазы, или при ее завершении.

Дальнейшее углубление депрессии сопровождается развитием устойчивых бредовых идей (Депрессивный эпизод тяжелой степени с пчихотическими симптомами F32.3). Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации как правило обвиняющего и оскорбляющего характера «голоса», запахи - гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Всякая норма представляется (здоровье, психическая и социальная полноценность) представляется больному недосягаемой. Смерть от болезни, стойкая инвалидность, изоляция составляют единственные перспективы для больного. Крайней степенью развития депрессивной фазы является синдром Котара - нигилистический бред фантастического мегаломанического характера ( например утверждают, что мира, вселенной не сущетвует, что их обвиняют в тяжких преступлениях, за которые они заслуживают самых тяжких наказаний. Они будут расплачиваться за свои грехи страданиями в течение сотен и лет (меланхолическая парафрения).

Варианты депрессий:

• Адинамическая депрессия - на первый план выступает слабость, бессилие,отсутствие побуждений и желаний. Безразличие к окружающему

• Ажитированная депрессия - преобладает двигательное возбуждение счувством тревоги, а не заторможенность. Больные не находят себе места,мечутся, стонут, в одних и тех же репликах жалуются на свое состояние,осуждают себя за неправильные поступки, требуют немедленной казни. Всостоянии раптуса («меланхолический взрыв») способны покончить жизньсамоубийством.

• Анестетическая депрессия - преобладает психическая анестезия,болезненное бесчувствие (отсутствие адекватной эмоциональной реакции навпечатления, внешние раздражители). Утверждают, что утратили чувства кблизким, недоступны эмоции печали и радости.

• Депрессия с бредом самообвинения - укоряют себя в неблаговидныхпоступках, преступлениях, неправильной жизни, требуют суда над собой.Идеи самообвинения могут быть связаны с реальными событиями прошлого,однако в дальнейшем они невероятно преувеличиваются.

• Дичфорическая (брюзжащая) депрессия - раздражительны, испытываютчувство неудовлетворенияраспространяется на весь мир, на все вокруг.Склонны к вспышкам ярости.

• Ироническая (улыбоющаяся) - при наличии объективных признаков депресии на лице улыбка, иронизирует над своим состоянием. Опасно по суицидольной угрозе.

• Слезливая депрессия - слабодушие, астения.

14. Соматические расстройства в клинике маниакально-депрессивного синдрома

Депрессивный и маниакальный синдромы. Соматические симптомы аффективных расстройств.

Маниакальный синдром - характеризуется триадой симптомов: 1) резко повышенным настроением с усилением положительных эмоций, 2) повышением двигательной активности 3) ускорением мышления. Больные оживлены, беспечны, смеются, поют, танцуют, полны радужных надежд, переоценивают свои способности, вычурно одеваются, острят. Наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза.

Основные диагностические симптомы при маниакальном состоянии:

а) приподнятое (экспансивное) настроение: состояние приподнятого настроения, часто заразительного и преувеличенное чувство физического и эмоционального благополучия, непропорциональное обстоятельствам жизни индивида

б) повышенная физическая активность: проявляется в непоседливости, перемещении, бесцельных движениях, неспособности сидеть или стоять спокойно.

в) повышенная говорливость: больной говорит слишком много, быстро, часто громким голосом, в речи присутствуют ненужные слова.

г) отвлекаемость: тривиальные события и раздражители, обычно не привлекающие внимания, завладевают вниманием индивида и делают его/ее неспособным устойчиво задерживать на чем-либо внимание

д) пониженная потребность во сне: некоторые больные идут спать в первые часы пополуночи, рано просыпаются, чувствуя себя отдохнувшими после краткого сна, и горят желанием начать следующий, полный активности день.

е) сексуальная несдержанность: поведение, при котором индивид делает сексуальные предложения или поступки вне рамок социальных ограничений или учета преобладающих общественных условностей.

ж) безрассудное, опрометчивое или безответственное поведение: поведение, при котором индивид пускается в экстравагантные или непрактичные предприятия, безрассудно тратит деньги или берется за сомнительные предприятия, не осознавая их рискованности.

з) повышенная общительность и фамильярность: утрата чувства дистанции и потеря нормальных социальных ограничений, выражающиеся в повышенной общительности и крайней фамильярности.

и) скачка идей: беспорядочная форма мышления, субъективно проявляющаяся как «напор мыслей». Речь быстрая, без пауз, теряет цель и блуждает далеко от исходной темы. Часто употребляет рифмы и каламбуры.

к) гипертрофированная самооценка: гипертрофированные идеи собственных возможностей, владений, величия, превосходства или собственной значимости.

Депрессивный синдром - выраженное снижение настроения с усилением отрицательных эмоций, замедленностью двигательной активности и замедлением мышления. Самочувствие больного плохое, им владеет грусть, печаль, тоска. Больной целыми днями лежит или сидит в одной позе, спонтанно в беседу не вступает, ассоциации замедлены, ответы односложны, часто даются с большим опозданием. Мысли мрачные, тяжелые, надежд на будущее нет. Тоска переживается как крайне тягостное, физическое ощущение в области сердца. Мимика скорбная, заторможенная. Характерны мысли о никчемности, неполноценности, могут возникать сверхценные идеи самообвинения или бред виновности и греховности с появлением суицидальных мыслей и тенденций. Может сопровождаться явлением болезненной психической анестезии - мучительного бесчувствия, внутреннего опустошения, исчезновения эмоционального отклика на окружающее. Для депрессивного синдрома характерны выраженныесоматовегетативные расстройства в виде нарушений сна, аппетита, запоров, тахикардии, мидриаза; больные худеют, расстраиваются эндокринные функции. Депрессии у взрослых могут наблюдаться также в рамках реактивных психозов и неврозов, при некоторых инфекционных и сосудистых психозах.

Основные диагностические симптомы депрессии:

1) депрессивное настроение: пониженное настроение, выраженное печалью, страданием, упадком духа, неспособностью чему-либо радоваться, мрачностью, подавленно­стью, ощущением уныния и т. д.

2) утрата интересов: понижение или потеря интересов или чувства удовольствия в условиях обычно приятной деятельности.

3) потеря энергии: ощущение усталости, слабости или истощения; ощущение утраты способности встать и идти или потери энергии. Начать дело, физическое или интеллектуальное, представляется особенно трудным или даже невозможным.

4) потеря веры в себя и самоуважения: утрата веры в собственные способности и квалификацию, предчувствие неловкости и неудач в вопросах, зависящих от уверенности в себе, особенно в социальных взаимоотношениях, ощущение приниженности по отношению к другим и даже малоценности.

5) необоснованные упреки к себе или чувство вины: излишняя озабоченность каким-либо действием в прошлом, вызывающим болезненное ощущение, неадекватное и неконтролируемое. Индивид может проклинать себя за какую-то мелкую неудачу или ошибку, которую большинство людей не приняло бы всерьез. Он осознает, что вина преувеличена или это чувство держится чрезмерно долго, но не может ничего с этим поделать.

6) суицидальные мысли или поведение: постоянные мысли о причинении себе вреда с упорным обдумыванием или планированием способов для этого.

7) затрудненное мышление или концентрация: неспособность мыслить ясно. Больной обеспокоен и жалуется, что его/ее мозг менее эффективен, чем нормальный. Он/она не способен принять легкого решения даже по простым вопросам, будучи не в состоянии удержать одновременно не­обходимые элементы информации в своем сознании. Затруднение концентрации проявляется в неспособности фокусировать мысли или обращать внимание на те предметы, которые этого требуют.

8) нарушения сна: нарушения характера сна, которые могут проявляться следующим образом:

· периоды пробуждения между начальным и конечным периодами сна,

· раннее пробуждение после периода ночного сна, т. е. индивид после этого не засыпает снова,

· нарушение цикла сна—бодрствования — индивид бодрствует почти всю ночь и спит днем,

· гиперсомния - состояние, при котором продолжительность сна, по крайней мере, на два часа дольше обычной, представляя собой определенное изменение обычного характера сна.

9) изменение аппетита и веса: пониженный или повышенный аппетит, ведущий к потере или увеличению на 5% или более обычного веса тела.

10) утрата способности испытывать удовольствие (ангедония): потеря способности получать удовольствие от ранее приятной деятельности. Часто индивид не способен к предвкушению удовольствия.

11) углубление депрессии по утрам: плохое или депрессивное настроение, которое более выражено в раннее время дня. По мере течения дня депрессия уменьшается.

12) частый плач: частые периоды рыданий без явной побудительной причины.

13) пессимизм в отношении будущего: мрачный взгляд на будущее независимо от реальных обстоятельств.

Триада депрессии: снижение настроения, интеллекта, моторики.

Когнитивная триада депрессии: 1) уничтожительная оценка собственной личности 2) отрицательная оценка внешнего мира 3) отрицательная оценка будущего.

15. Паническое и генерализованное тревожное расстройство, определение. Основные критерии диагностики панического расстройства

Генерализованное тревожное расстройство — психическое расстройство, характеризующееся общей устойчивой тревогой, не связанной с определёнными объектами или ситуациями.

Симптомы

Для генерализованного тревожного расстройства ( ГТР) характерна тревога:        * стойкая (период по меньшей мере шесть месяцев);        * генерализованная (выраженная напряженность, беспокойство и чувство предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах; разнообразные страхи, волнения, дурные предчувствия);        * нефиксированная (не ограничивающаяся какими-либо определенными обстоятельствами).  Существует 3 характерных группы симптомов генерализованного тревожного расстройства:     1. Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся больше, чем обычно. Это беспокойство генерализовано и не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве).     2. Моторное напряжение, которое может выражаться в мышечном напряжении, треморе, неспособности расслабиться, головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях).     3. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением.  Другими психическими симптомами генерализованного тревожного расстройства являются раздражительность, плохая концентрация внимания и чувствительность к шуму. Некоторые пациенты, когда их проверяют на способность к концентрации внимания, жалуются на плохую память. Если действительно выявлено нарушение памяти, то необходимо провести тщательное психологическое обследование для исключения первичного органического психического расстройства.  Другими моторными симптомами являются ноющие мышечные боли и ригидность мышц, особенно мышц спины и плечевой области.  Вегетативные симптомы могут быть сгруппированы по функциональным системам следующим образом:        * желудочно-кишечные: сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии, чрезмерное газообразование, бурчание в животе;        * дыхательные: ощущение сжатия в груди, затрудненность вдоха (в противоположность затрудненности выдоха при астме) и последствия гипервентиляции;        * сердечно-сосудистые: ощущение дискомфорта в области сердца, сердцебиение, ощущение отсутствия биения сердца, пульсация шейных сосудов;        * урогенитальные: учащенное мочеиспускание, исчезновение эрекции, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменоррея;        * нервная система: чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии.  Пациенты могут просить помощи по поводу любого из этих симптомов, не обращая внимания на симптомытревоги.  Для ГТР характерны также нарушения сна. Пациенты могут испытывать затруднения при засыпании и ощущение беспокойства при пробуждении. Сон часто прерывистый с неприятными сновидениями. Временами снятся кошмары, при этом пациенты просыпаются в ужасе. Иногда они вспоминают ночные кошмары, а в другой раз не знают, почему проснулись в тревоге. Пациенты с данным заболеванием могут просыпаться неотдохнувшими. Раннее пробуждение по утрам не является характерной чертой этого расстройства, и если оно есть, то необходимо предположить, что оно является частью депрессивного расстройства. У человека с этим расстройством часто характерный внешний вид. Его лицо выглядит напряженным с нахмуренными бровями, поза напряженная, он беспокоен, часто наблюдается дрожь. Кожные покровы бледные. Часто потеет, особенно ладони, стопы и подмышки. Он плаксив, что вначале может навести на мысль о депрессии и отражает общую подавленность настроения. Другими симптомами генерализованного тревожного расстройства являются утомляемость, депрессивные симптомы, обсессивные симптомы, деперсонализация. Однако эти симптомы не являются ведущими. Если они являются ведущими, то должен быть поставлен другой диагноз. Некоторые пациенты временами испытывают гипервентиляцию, при этом к клинической картине добавляются соответствующие симптомы, особенно парестезии в конечностях и головокружение.

Причины Генерализованного тревожного расстройства:

Когнитивная теория происхождения генерализованного тревожного расстройства, разработанная А. Беком, трактует тревогу, как реакцию на воспринимаемую опасность. У лиц, склонных к развитию тревожных реакций, отмечается стойкое искажение процессавосприятия и переработки информации, в результате чего они считают себя неспособными справиться с угрозой, контролировать окружающую среду. Внимание тревожных пациентов избирательно направлено именно на возможную опасность. Пациенты с данным заболеванием, с одной стороны, твердо убеждены, что беспокойство является своего рода эффективным механизмом, которое позволяет им адаптироваться к ситуации, а с другой стороны, расценивают свое беспокойство, как неконтролируемое и опасное. Такое сочетание как бы замыкает «порочный круг» постоянного беспокойства.

Паническое расстройство - это распространенное тревожное расстройство, которому подвержены приблизительно 4% населения. У женщин эта болезнь наблюдается в шесть раз чаще, чем у мужчин. Типичное начало панического расстройства обычно наблюдается в подростковом возрасте и в начале зрелого возраста.

Точная причина возникновения панического расстройства до сих пор недостаточно выяснена, однако, известно, что при паническом расстройстве наблюдаются изменения в центральной нервной системе, связанные с обменом таких веществ, как серотонин и норадреналин. По-видимому, существенная роль при возникновении болезни принадлежит наследственной предрасположенности. У близких родственников людей, подверженных паническому расстройству, часто наблюдаются аналогичные симптомы или проявления других тревожных расстройств. Заболевание паническими расстройствами часто совпадает с существенными психическими переживаниями, стрессами или переменами в жизненном укладе: разводом, переменой места жительства, окончанием университета, женитьбой, рождением первого ребенка и т.д.

Часто можно проследить связь панического расстройства с пережитыми отрицательными эмоциями в детстве. Примерно у половины детей, страдающих школьной фобией (т.е. страхом перед школой), при взрослении появляются симптомы панических расстройств.

Панические расстройства при своевременном и адекватном врачебном вмешательстве полностью излечимы, однако, без лечения эта болезнь может привести к тяжелым последствиям в виде социальной изоляции, потери трудоспособности и, в конечном итоге, к существенному снижению качества жизни.

Причина возникновения

Панический приступ - это сильное ощущение страха и / или внутреннего дискомфорта, возникающее у человека неожиданно, обычно без симптомов - предвестников и сопровождающееся пугающими физическими симптомами в виде внезапно начавшегося сердцебиения, удушья, боли в груди, головокружения, сильной слабости, чувства нереальности происходящего и собственной измененности. При этом почти всегда появляется страх внезапной смерти, утраты контроля над собой или страх сойти с ума.

Панический приступ развивается быстро, его симптомы достигают максимальной интенсивности обычно в течение 5-10 минут и затем также быстро исчезают. Таким образом, панический приступ длится приблизительно 10-20 минут и проходит сам собой, не оставляя никаких следов и не представляя реальной угрозы для жизни пациента.

Следует обратить внимание, что в случае развития реальной опасной ситуации в жизни появление эмоции тревоги с соответствующими физическими ощущениями является нормальной защитной реакцией, подготавливающей человека к борьбе с возможными источниками угрозы или к бегству от них.

При паническом приступе тревожная реакция возникает без видимой причины. Панический приступ настигает человека в обычных повседневных ситуациях, не предрасполагающих к развитию тревоги, иногда даже во время сна. Поскольку приступ сопровождается пугающими физическими симптомами и нарушениями восприятия, пациенты часто думают, что у них развился настоящий сердечный приступ или другая опасная для жизни болезнь, а также опасаются утратить контроль над собой или лишиться рассудка.

Хотя во время панического приступа возникшее состояние является для человека крайне неприятным и субъективно труднопереносимым, сам по себе панический приступ никакой реальной опасности для здоровья не представляет. Приступ не ведет к возникновению осложнений, потере контроля над собой или сумасшествию.

Своевременное обращение к врачу и проведение необходимого обследования поможет избежать чрезмерной тревоги за свое здоровье, вызванной неосведомленностью пациента.

Симптомы панического приступа

• внезапное сильное сердцебиение

• затруднение дыхания или удушье

• боль или дискомфорт в груди

• тошнота или дискомфорт в животе

• головокружение

• повышенное потоотделение

• дрожь

• жар или озноб

• ощущение онемения (парестезия)

• ощущение нереальности происходящего или собственной измененности (дереализация /деперсонализация)

• страх потерять контроль над собой или сойти с ума

• страх

Первый приступ паники...

Первый приступ паники пациент обычно старается связать с недавно случившимся событием или неприятным переживанием. Как правило, панические приступы имеют тенденцию к повторению, причем с течением времени возникают все чаще, при этом реальных причин для их развития найти уже не удается. Поскольку панический приступ для пациента - это крайне неприятное и пугающее его ощущение, то к паническим приступам добавляется еще и постоянный страх перед их возникновением.

Эти частые внезапные приступы с пугающей симптоматикой становятся причиной страха перед определенными ситуациями, например, когда человек остается наедине с собой, посещает людные места (магазины, кино или театры), или находится в общественном транспорте, лифте. При этом с одной стороны, человек, страдающий паническими приступами, боится оказаться в неловком положении и обнаружить перед другими людьми свои расстройства, а с другой, его пугает невозможность получения срочной медицинской помощи.

Чаще панические приступы возникают в ситуациях, когда пациент сам боится их возникновения.

Последствия панических расстройств

Испытывая страх перед паническими приступами, люди начинают избегать ситуаций и мест, где эти приступы могут возникнуть, например, поездок в общественном транспорте или лифте, посещения магазинов и т.п.

Это часто приводит к социальной изоляции, потере трудоспособности и значительному падению качества жизни. Наличие внезапных неконтролируемых приступов страха, мыслей о тяжелой болезни, с которой невозможно справиться, может закономерно привести к развитию депрессии, в силу этого у большинства пациентов, наряду с паническим расстройством, наблюдается также и депрессия.

Страхи и подавленность, обусловленные паническим расстройством, часто пытаются смягчить алкоголем или успокаивающими препаратами, которые при излишнем применении могут привести к злоупотреблению и возникновению алкогольной или лекарственной зависимости.

16. Соматизированное расстройство, определение, основные виды.

Соматизированное расстройство (синдром Брике) – психическое расстройство, Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, обычно при последовательном опросе удается выявить не менее 13 жалоб, при этом характерна постоянная смена ведущего соматического синдрома. Симптомы обычно не имеют основы в виде структурных поражений органов и тканей и наблюдаются на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы. Часто обнаруживаются отчетливая депрессия и тревога. Это может оправдать специфическое лечение.

Патогенез Соматизированное расстройство обычно начинается в возрасте около 20 лет, а к 30 годам больные уже уверены в наличии у них тяжелой болезни и имеют богатый опыт общения с врачами, целителями, знахарями. Заболевание имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте. Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седативными или анальгетическими) как следствие частых медикаментозных курсов.

Симптомы Соматизированного расстройства

Симптомы, напоминающие соматическое заболевание, однако постоянные жалобы несмотря на излишнюю детализацию, расплывчаты, неточны и несогласованны во времени. Пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к терапевтам, затем, будучи не удовлетворенными отсутствием результатов лечения, - к узким специалистам, используют дорогостоящие, подчас инвазивные, диагностические методы, часто госпитализируются в соматические стационары и переносят безрезультатные хирургические вмешательства.. Соматику обрамляет эмоциональная неустойчивость, тревога, сниженное настроение, не достигающее уровня депрессии, упадок физических и умственных сил, кроме того, часто присутствуют раздражительность, чувство внутренней напряженности и неудовлетворенности. Обострение заболевания провоцируется не физической нагрузкой или изменением погодных условий, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями. Пациентов не возможно ни успокоить, ни убедить в том, что болезненные проявления связаны с психическими факторами.

Диагностика Соматизированного расстройства

Достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков:

• а) наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

• б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;

• в) некоторая часть нарушения социального и семейного функционирования может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится для коррекции сопутсвующих симптомов. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств: лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты (трициклические и группы СИОЗС); лекарственными средствами второго выбора являются бета-блокаторы и нормотимики; на начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с бензодиазепином; также используются нейролептики с седативным эффектом, как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами. Кроме того, терапию соматоформных расстройств необходимо дополнить вазоактивными, ноотропными препаратами и вегетостабилизаторами.

Лечение Соматизированного расстройства

Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится для коррекции сопутсвующих симптомов. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств: лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты (трициклические и группы СИОЗС); лекарственными средствами второго выбора являются бета-блокаторы и нормотимики; на начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с бензодиазепином; также используются нейролептики с седативным эффектом, как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами. Кроме того, терапию соматоформных расстройств необходимо дополнить вазоактивными, ноотропными препаратами и вегетостабилизаторами.

17. Уровни вовлечения в пьянство. Синдром алкогольной зависимости.

Алкогольная зависимость — сильная тяга к алкоголю, регулярное его употребление, вызывающее симптомы абстинентного синдрома, если алкоголь перестает поступать в организм. Наиболее часто встречается у мужчин в  возрасте между 20 и 40 годами. Иногда передается по наследству. Факторы риска — стресс и работа в местах, связанных с употреблением спиртных напитков.

Люди, которые страдают от синдрома алкогольной зависимости, в большинстве своем имеют непреодолимое, и совершенно неподконтрольное желание в очередной раз снова выпить. Причем такое желание обычно становится важнее ну практически всего на свете всего в жизни такого больного. И именно такое страстное желание, и соответственно трудность ограничивать количество постоянно выпиваемого алкоголя, равно как и развитие абстинентного синдрома, возникающего после прекращения всякого употребления алкоголя, отличает наступление синдрома алкогольной зависимости от простых злоупотреблений алкоголем. Отметим что последнийтермин, скорее используется для обозначения существования регулярного употребления алкоголя в не всегда умеренных количествах.

Симптомы

Несомненно, в общее число симптомов развития синдрома алкогольной зависимости вполне может входить следующее:

• Мучающее больного человека сильное, и абсолютно неконтролируемое желание снова выпить. Равно как и полная потеря контроля над общим количеством употребляемых алкогольных напитков.

• Практически постоянно возрастающая устойчивость к воздействию на организм человека алкоголя, что в итоге приводит к постоянному увеличению доз употребляемого алкоголя с целью достижения желаемого эффекта. Ослабления депрессии и пр.

• Основные симптомы абстинентного синдрома, среди которых обычно присутствует сильнейшая тошнота, частая потливость и заметный тремор рук, возникающие после выпитых доз алкоголя.

Диагноз алкогольной зависимости имеет право поставить только врач – нарколог. Диагностические критерии, которыми пользуются врачи при распознавании этого заболевания, позволяет различить бытовое пьянство и алкоголизм.

Пациента консультируют: невролог, терапевт, психотерапевт.  При выявлении патологии внутренних органов назначают необходимый комплекс клинико-диагностических исследований.

18. Алкогольный делирий, основная симптоматика, осложнения.

Алкогольный делирий (белая горячка; delirium tremens; абстинентное состояние с делирием - F10.4) – металкогольный психоз, протекающий в форме галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием зрительных обманов восприятия в виде истинных галлюцинаций и иллюзий, изменения аффекта, сопровождающегося двигательным возбуждением и сохранностью аутопсихической ориентировки.

Развивается после многодневного употребления алкоголя на фоне абстинентного синдрома. В продромальном периоде расстройства сна с нарушением засыпанием, поверхностным сном, кошмарными сновидениями, вегетативными реакциями (потливость, тахикардия и т.п.). Днем преобладает изменение настроения с преобладанием пугливости, астении. Развитие делирия часто сопровождается проявлением или обострением хронических соматических заболеваний.