45. Периферическое зрение

Периферическое зрение осуществляется преимущественно палочковым аппаратом. Оно позволяет человеку хорошо ориентироваться в пространстве, воспринимать всякого рода движения. Периферическое зрение это еще и сумеречное зрение, т.к. палочки высоко чувствительны к пониженному освещению. Периферическое зрение определяется полем зрения. Поле зрения – это пространство, которое видит глаз при фиксированном его состоянии. При исследовании поля зрения определяют периферические границы и наличие дефектов в поле зрения. Существует несколько способов определения.

Контрольный способ Дондерса - больной и врач усаживаются друг напротив друга на расстоянии 1 м и закрывают по одному разноименному глазу, а открытые глаза служат неподвижной точкой фиксации. Врач начинает медленно двигать с периферии поля зрения кисть своей руки или другой объект, перемещая его постепенно к центру поля зрения. Исследуемый должен указать момент, когда он заметит в своем поле зрения движущийся объект. Исследование повторяют со всех сторон. Если появление руки исследуемый видит когда и врач, то можно сказать, что границы поля зрения у больного нормальны. Этот метод ориентировочный и позволяет обнаружить только грубые изменения в поле зрения. Он пригоден для исследования тяжелобольных, особенно лежачих. Наиболее точно определить границы поля зрения можно с помощью компьютерной периметрии при проекции их на сферическую поверхность. Исследование этим способом носит название периметрии и производится с помощью приборов, которые называются периметрами. Наиболее широкое распространение получил электрический проекционно-регистрационный периметр (ПРП). На ПРП исследование проводится всегда в одних и тех же условиях, в зависимости от остроты зрения и других причин изменяется величина, цвет и светлота объектов. Полученные данные наносятся на схему.

Для диагностики и суждения о ходе многих заболеваний зрительных нервов и сетчатки необходимо определить границы поля зрения на цвета. При этом исследовании пользуются объектом величиной в 5 мм. Изменения поля зрения могут проявляться или в виде сужения его границ, или в виде выпадения в нем отдельных участков. Сужение границ поля зрения может быть концентрическим и может достигнуть таких степеней, что от всего поля зрения останется только небольшой центральный участок (трубчатое поле зрения). Сужение поля зрения бывает при заболеваниях зрительного нерва, пир пигментной абиотрофии, при сидерозе сетчатки, при отравлении хинином и т.д. Функциональными причинами может быть истерия, неврастения, травматический невроз.

Может быть секторообразное выпадение поля зрения при таких заболеваниях как глаукома, при частичных атрофиях зрительного нерва, при закупорке одной из ветвей центральной артерии сетчатки.

46.Развитие центрального, цветового, периферического зрения у детей.

Цветоощущение у ребенка появляется приблизительно в 2-месячном возрасте и начинается с восприятия красного цвета. В 6 месяцев ребенок отчетливо реагирует на красный, желтый и зеленый цвета, несколько позже - на синий. Общепризнанного объяснения такого факта пока не существует. Полное цветоощущение формируется к 2-4 годам.

  Для исследования цветоощущения необходимо иметь остроту зрения не менее 0,05. При определении цветоощущения у детей целесообразнее пользоваться полихроматическими таблицами, а не аномалоскопами. Даже ребенок младшего возраста в состоянии если не назвать, то обвести палочкой предлагаемую для опознания фигуру или цифру.

  Расстройства цветового зрения - явление нередкое. Достаточно сказать, что любое заболевание зрительного нерва, сетчатой й сосудистой оболочек, а также многие изменения в прозрачных средах глаза, снижающие зрение, способны привести к нарушению цветоощущения.

  Однако часто встречаются и врожденные расстройства цветового зрения, о которых люди в большинстве случаев не подозревают. Подсчитано, что нарушения цветоощущения встречаются у 4-8% мужчин, тогда как у женщин в 10 и более (по некоторым данным - в 100) раз реже. Цветоаномалии и цветослепота могут передаваться по наследству, причем такая передача возможна от страдающего расстройством цветоощущения деда - через здоровую дочь - внуку.

  Центральное зрение связано с деятельностью желтого пятна, где располагаются преимущественно колбочки, и его центральной ямки. Последняя вообще содержит только колбочки (около 20000) и лишена палочек. Пятно - наиболее тонкая часть сетчатки: 0,1 мм, а в центральной ямке - 0,075 мм. Здесь отсутствует мозговой слой сетчатой оболочки, то есть 2 и 3-й нейроны, а каждая колбочка соединена со своей "собственной" биполярной клеткой (в других участках сетчатки с одним биполяром связано до 30 колбочек и до 500 палочек). Перечисленными основными особенностями желтого пятна объясняют его более высокие зрительные функции.

  Структурное созревание пятна завершается после рождения ребенка - к 4-6-месячному возрасту. До того в области желтого пятна"сохраняются 2 и 3-й нейроны, колбочки остаются недостаточно развитыми, а их количество в центральной ямке - значительно меньше. Это сказывается и на офтальмоскопической картине: пятно новорожденного отличается от макулярной зоны взрослого - оно менее четко контурируется и не имеет световых рефлексов, появляющихся к году жизни. Функции желтого пятна у новорожденного также значительно более низки.

  Восприятие предметов областью желтого пятна определяет остроту зрения (visus). Под ней, вообще говоря, понимается распознавание минимальных объектов на максимальном расстоянии. Поэтому из двух людей более высокой остротой зрения обладает тот, кто видит на одинаковом удалении от глаза предмет наименьшей величины.

Периферическое зрение, обусловливаемое деятельностью палочкового аппарата сетчатки, развивается, по мнению большинства исследователей, от центра к периферии. В раннем возрасте обнаруживается узкое - трубочное - поле зрения. К 6 месяцам оно значительно расширяется, но еще и к 3-5 годам нередко не достигает размеров поля зрения взрослого человека.

  Под полем зрения понимается пространство, воспринимаемое неподвижным глазом и составляющее у взрослого снаружи 90°, сверху - 50-55°, снутри - 60°, снизу 65-70°. Это поле зрения на белый цвет. Хроматическое поле зрения из-за отсутствия колбочек на периферии сетчатки будет уже; причем самое узкое поле зрения обнаруживается на зеленый, самое широкое - на синий цвета.

  Периферическое зрение отличается от центрального некоторыми особенностями. Будучи сумеречным, оно ахроматично, что нашло свое отражение в русской поговорке: "Ночью все кошки серы". Другая его отличительная черта (несмотря на бесцветность) - изменение в темноте яркости окрашенных объектов: "теплые" тона представляются более темными, а "холодные" - более светлыми (красные мак и роза кажутся вечером почти черными, тогда как голубой василек выглядит светлым - феномен, описанный Пуркинье и носящий его имя). Наконец, "острота" периферического зрения значительно ниже центрального и составляет обычно несколько сотых.

  Существуют объективные способы исследования периферического зрения. Основаны они на реакции зрачка, возникающей под влиянием светового раздражения периферии сетчатой оболочки.

  Практическое значение имеет вопрос о темновой адаптации - то есть приспособлении органа зрения к функционированию в условиях пониженной освещенности. Существуют определенные "нормы" темновой адаптации, которые обычно выражаются графически в виде кривых. Максимума световой чувствительности в условиях темноты "нормальный" глаз достигает приблизительно за 45 минут. Темновая адаптация исследуется с помощью специальных аппаратов - адаптометров.

  В клинике часто приходится иметь дело с ухудшением темновой адаптации, которое получило название гемералопии (куриной слепоты). Следует различать эссенциальную и симптоматическую гемералопию. Первая представляет собой А-авитаминоз, связанный или с недостаточным поступлением в организм витамина А с пищей или с нарушением его усвоения. Устранение указанных причин ведет к ликвидации гемералопии.

  Симптоматическая гемералопия - симптом многих заболеваний органа зрения. Выражается она вначале только в ухудшении зрения в сумерках, а затем и на свету, вследствие сужения (выпадения) более или менее значительных участков поля зрения. При рассмотрении в последующих главах вопросов частной офтальмологии будут описаны характерные для тех или иных заболеваний, изменения поля зрения.

  Встречается также врожденная гемералопия. При ней не обнаруживается ни авитаминоза, ни патологии со стороны глаз и организма в целом. Может иметь семейно-наследственный характер. Причины не известны.