ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
Қарасай Аудандық Облыстық Ауруханасы
Балалар бөлімі
Ауру тарихы15849/495
Науқастың аты-жөні: Абдилазиз Фатима Ерланқызы
Дәрігер:Қуанышбаева Н.Д.
Курация жүргізген:Сапарғалиқызы Н
Факультеті: жалпы медицина
Курс: 4 Тобы: 015-к
Алматы 2015 жыл.
I. Төлқұжат бөлімі.
Аты – жөні: Абдилазиз Фатима Ерланқызы:
Жасы: 30. 04.2010. 10 жаста
Жынысы: қыз
Ұлты: қазақ
Мекен – жайы: Қаскелең қаласы,Асқаров көш №116
Ауруханаға түскен күні: 08.06.2015ж. сағат 1120 түскен
Жолданған ұйымның диагнозы: Жедел бронхопневмония
Алғашқы диагноз: Жедел бронхопневмония
Клиникалық диагнозы: Ауруханадан тыс екі жақтық бронхопневмония,жедел ағымды,орташа-ауыр формада ТЖ- 2,токсикоз-2.
II.Шағымдары.
Жиі аз мөлшерде қақырықты жөтел, мұрынның бітелуі,аралас типті ентігу, дене температурасының 38,5-ке жоғарлауы,бас ауруы,шаршағыштық,жалпы әлсіздік,мазасыздық,тәбеттің төмендеуі.
III.Ауру анамнезі /Anamnesis morbi/.
Баланың сырқаттанғанына бір апта болған. Үй жағдайында ешқандай ем қабылдамаған.Жоғарыда аталған шағымдарының күшейуіне байланысты өздері ҚАОА-ның қабылдау бөлімшесіне келген,мұнда кезекші дәрігермен қаралып жағдайының ауырлығына байланысты балалар бөліміне госпитализациаланған.
IV.Өмір анамнезі /Anamnesis vitae/.
Жүктілік-2,Босану -2. Анасы жүктілік кезінде ЖРВИ-мен ауырған. 39 аптасында босанған,баланың туылғандағы салмағы – 3130 гр,бойы-54 см. Анасының айтуы бойынша бала БЦЖ және ВГ-ке қарсы екпе алған.Жылына 2-3 рет ЖРВИ-мен ауырады,жасына сай тұрғылықты мекен жайынадағы дәрігермен бақыланып тұрады. ВГ-пен, туберкулезбен ауырмаған. Тері венерологиялық аурулары жоқ. Травма,операция болмаған. Дәрі-дәрмекке алергиясы жоқ.
V.Қарап тексеру /Status praesens/.
Жалпы жағдайы:ауыр
Есі: анық
Төсектегі қалпы: белсенді
Ұйқысы: тыныш
Тәбеті: төмен
Дене бітімі: нормастеникалық
Салмағы: кг
Бойы: см
Дене температурасы: 38.5ºС
Терісі: қалыпты түстес,ксантома,ксантелазма,көз мүйісінде қараюлар жоқ
Тері асты шел қабаты: біркелкі, ісінулер жоқ.
Бұлшықет тонусы: қалыпты
Лимфа түйіндері: ұлғаймаған, ауру сезімінсіз.
Тыныс алу жүйесі:
Кеудесі дұрыс формалы. Тыныс типі – аралас. Мұрынмен тыныс алуы қиындаған,серозды шырыш бөлінеді. Жөтелі-жиі,құрғақ,аз қақырықты. Еентігу- аралас сипатты, тыныс алу жиілігі – 22 рет минутына. Кеуде клеткасының симетриялы аймақтары тыныс алу актісіне қатысады,Бұғана мен жауырын симетриялы.Жауырын кеуде клеткасының артқы қабырғасына тығыз бекінген.Қабырғалар жолы қиғаш.Бұғана үсті және асты шұңқыр жақсы көрінеді
Пальпацияда: кеуде клеткасының эластикасы қалыпты, дауыс дірілі кеуде клеткасының симетриялы аймақтарында күшейген.
Салыстырмалы перкуссияда: кеуде клеткасының симетриялы аймақтарында перкуторлы дыбыс тұйықталған.
Топографиялық перкуссия:
Өкпенің жоғарғы шекарасы:
Топографиялық сызықтар |
Оң жақ |
Сол жақ |
Алдыңғы жағы |
Бұғанадан3 см биік |
бұғанадан3 см биік |
Артқы жағы |
7 мойын омыртқасының қылқ.өсіндісі |
|
Кренинг кеңістігінің ені |
5 см |
5 см |
Өкпенің төменгі шекаралары:
Топографиялық сызықтар |
Оң жақ |
Сол жақ |
1.linea medioclavicularis |
VI қабырға |
- |
2. linea axillaris media |
VII- VIII қабырға аралық |
VIII ғабырға тұсы |
3.linea scapuiaris |
IX-X қабырға аралық |
X қабырға тұсы |
Интерпретация: Өкпе ұшы, Кренинг аймағы, төменгі шекарасы қалыпты жағдайда.
Аускультация: Өкпеде қатаң тыныс естіледі, тыныс шығаруы ұзарған,көкірек клеткасының симметриялы аймақтарында ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі.
Жүрек қан тамыр жүйесі
Қарап тексергенде : Жүрек аймағы өзгеріссіз. Тамырлардың соғуы және ісінулер байқалмайды.
Пальпация: Жүрек ұшы түрткісі 5 ші қабырға аралықта ,орта бұғана сызығынан 2 см ішке анықталады,ритмді,толық.
Перкуссия:
Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекаралары:
Жүректің салыстырмалы оң жақ шекарасы-l.parasternlis dex.ішке қарай орналасқан.
Жоғарғы шекарасы 2-қабырға аралық деңгейінде.
Сол жақ шекарасы 5-қабырға аралықта linea medioclavicularis sinistra сызығынан 0,5 см сыртқа қарай орналасқан.
Абсолюттік тұйықтық шекаралары.
Оң шекарасы- төстің сол жақ шетінде. Жоғарғы шекарасы 3-қабырға аралықта. Сол жақ шекарасы жүректің салыстырмалы тұйықтығының сол жақ шекарасынан 1 см ішке қарай.
Тамырлар шоғыры 1 және 2-қабырға аралықта орналасқан.
Жүрек аускультациясы.
Жүрек тондары анық,ритмді.
Ps. –86 .
ЖСЖ –86.
Интерпретация: Жүрек қан тамыр жүйесі жүйесіде өзгерістер жоқ.
Асқорыту жүйесі
Тістері: 28дана.
Ауыз қуысы: Ауыздың шырышты қабаты қалыпты, аңқасы қызармаған, бадамша бездері үлкеймеген, жаралар, эрозиялар жоқ. Жұтыну актісі еркін, ауырсынусыз.
Тілі: ылғалды,таза,ақ жабындымен жабылған, тістерінің іздері жоқ.
Іші: Қарау: Іші қалыпты пішінді, үлкеймеген, симметриялы, тыныс актісіне бірдей қатысады.Көрінетін перистальтикалық бұзылыстар жоқ. «Медуза басы» типті теріасты веналық анастомоздар жоқ. Асцит жоқ.
Пальпация: Беткей пальпациялауда іші жұмсақ, ауырсынусыз, симметриялы аймақтарда температурасы бірдей, терісі құрғақ, құрсақ бұлшықеттері босаңсыған. Іште қатаю, томпаю, іштің тік бұлшықетінің ажырауы, ақ сызықтың жарығы байқалмайды. Іштің тітіркену симптомы: теріс.
Бауыры: Перкуссия: ауру Бауырдың Курлов бойынша перкуссиясындағы өлшемдері: БОС- 6-7-ші қабырға аралық, АОС-5-6-шы қабырға аралық, АҚС-6-7ші қабырға аралық . Бауыр ауырмайды, жиегі жұмыр, беті тегіс.
Көк бауыр: ұлғаймаған. Перкуссия: Ұзындығы: 6 см, ені: 4 см. Пальпацияланбайды.
Өтқуық: Пальпацияланбайды. Висцеральды-кутандық рефлекторлық симптомдар, кутандық-висцеральды симптомдар , ирративті симптомдар, Курвуазье симптомы теріс.
Үлкен дәреті жақсы, тәулігіне 1-2 рет шырышпен.
Интерпретация: Асқорту жүйесіде өзгерістер жоқ.
Зәр шығару жүйесі
Қарап тексергенде: Бел аймағында көзге көрінетін өзгерістер жоқ. Терісі қалыпты.
Зәр шығару кезінде ауру сезімінсіз, еркін, 1200 мл зәр шығарады, дизуриялық өзгеріс жоқ. Зәр ашық сары түсті, мөлдір, иісі қалыпты.Мочевина, креатинин нормада. Зәрде патологиялық өзгерістер жоқ.
Қуық перкуссиясында тимпаникалық дыбыс естіледі.
Пальпация: бүйректер пальпацияланбайды, ауырсынбайды, ұрғылау симптомы екі жақта да теріс.
Бүйрек артерияларынан тамырлық шуылдар естілмейді.
Тірек қимыл жүйесі:
Сүйек буын жүйесі: сүйектердің деформациясы анықталмайды, ауру сезімсіз.
Бұлшықет жүйесі: күші, тонусы, даму деңгейі қалыпты, ауру сезімдері жоқ.
Қимылы: белсенді.
Жүйке және эндокринді жүйесі:
Баланың ақыл-есі анық, есте сақтау қабілеті аздап нашарлаған.Сөздері дұрыс, түсінікті. Көз қарашығының жарық түскендегі реакциясы қалыпты. Төсектегі қалыпы, сіңір рефлекстері қалыпты. Саусақ дірілі анықталмайды.Бұлшықет парезі, параличі анықталмайды. Дәм сезу, иіс сезу, есту, көру қабілеті қанағаттанарлық. Ұйқысы тыныш. Есте сақтауы аздап жақсы.
Қарау: қалқанша безі көзге көрінбейді , жұмсақ консистенциялы, қозғалмалы, ауырсынусыз. Акромегалия байқалмайды.