САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
ИНСТИТУТ ОСТЕОПАТИИ
И.Б.Мизонова, М.Н.Степанова, К.В.Шарапов
РЁБРА
______________________________________________
Учебное пособие
Санкт-Петербург
2009
Костная грудная клетка с функциональной точки зрения
Если у остеопата не будет выработано визуального статического и визуального кинетического представления ребра, то он не сможет на них работать. А это будет огромной ошибкой…
Механический аппарат дыхания: |
|
|
|
Функции грудной клетки (рёбер): |
1.Защита жизненно-важных органов (сердце, легкие) – «Латы». |
2.Роль в дыхании (аэрации). |
3.Обеспечение притока крови (через создание отрицательного давления). |
4.Влияние на жидкостную циркуляцию (ликвора, лимфы, межтканевой жидкости). |
Памятка остеопату:
С остеопатической точки зрения грудная клетка – это цилиндр, имеющий: |
|
Верхний диаметр
|
|
«Труба» |
|
Нижний диаметр
|
|
Остеопат должен контролировать функциональную целостность грудной клетки и выявлять зоны, которые функционируют неправильно.
Остеопат должен хорошо представлять строение, форму рёбер и их связи:
А – I ребро, Б – II ребро
Форма ребра:
Ребро имеет костную (головка, шейка, тело) и хрящевую части.
Ребра относятся к длинным губчатым костям.
Ребро имеет два угла (передний и задний). Исключение: у XII ребра нет заднего угла.
Ребро поперечно уплощено.
Ребро изогнуто в переднезадней плоскости.
Ребро закруглено.
Ребро делает торсию. Исключение: I и II ребра.
Ребро контактирует с:
Телами соседних позвонков (кроме I и XII).
Поперечным отростком позвонка (кроме XI и XII).
Грудиной (посредством хряща) – I – VII ребра.
Выше- и нижележащими ребрами (посредством межреберных мышц).
Париетальной плеврой.
Межпозвонковым диском (посредством связки от гребня головки ребра) – II – X ребра.
Относительно размеров ребер нужно знать, что:
Длина ребер зависит от формы грудной клетки.
Самым широким является I ребро.
Самые длинные – VII – VIII ребра.
Относительно длины других ребер следует сказать, что она увеличивается от I до VII – VIII ребра и вновь уменьшается к XII.
Ребро – это истинный рычаг. Оно изменяет положение в трех плоскостях пространства.
Помните, что маленькое движение на уровне прикрепления даёт большую амплитуду латерально.
Схема (движение ручки ведра)
|
|
Реберно-позвоночные соединения (см. схему):
Конусовидные суставные поверхности головки ребер соединяются с реберными ямками двух соседних позвонков. Обе поверхности покрыты волокнистым хрящом.
Внутрисуставная связка идет от гребня головки ребра к межпозвонковому диску.
Суставная капсула подкрепляется лучистой связкой головки ребра, которая идет от передней поверхности головки ребра веерообразно к вышележащему и соответствующему (нижележащему) позвонку и межпозвонковому диску.
Реберно-поперечные соединения:
Сочленение суставной поверхности бугорка ребра и поперечной реберной ямки соответствующего позвонка. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.
Верхняя реберно-поперечная связка – от нижней поверхности поперечного отростка к гребню шейки нижележащего ребра.
Латеральная реберно-поперечная связка – натягивается между основаниями поперечного и остистого отростков и задней поверхностью шейки ребра нижележащего позвонка.
Реберно-поперечная связка – между задней поверхностью ребра и передней поверхностью поперечного отростка соответствующего позвонка.
Оба эти сочленения представляют собой единый комбинированный сустав с осью вращения, проходящей через шейку ребра.
Ребро передает движение грудине (см. схему):
|
|
|
Характеристика атипичных ребер
Опознавательные признаки ребер |
Имеют следующие ребра |
Не имеют следующие ребра |
Гребешок головки ребра |
II – X ребра |
I, XI, XII ребра |
Продольный гребешок шейки ребра |
II – XI ребра |
I, XII ребра |
Бугорок шейки ребра |
I – X ребра |
XI, XII ребра |
Задний угол ребра |
II – XI ребра |
У I ребра бугорок и задний реберный угол совпадают, XII ребро
|
Расстояние между реберным бугорком и углом ребра |
От II до XI ребра нарастает |
У I ребра бугорок и задний реберный угол совпадают, У XII ребра нет заднего угла |
Вывод: Атипичными ребрами являются – I, XI, XII.
Определение ребер на передних рентгенограммах грудной клетки.
На передних рентгенограммах видны все 12 пар ребер.
Составные части ребер |
Передние части ребер |
Задние части ребер |
Соотношение составных частей ребер на рентгенограммах |
Передние части ребер наслаиваются на задние. |
|
Направление составных частей ребер на рентгенограммах |
Вниз и медиально. |
Косо вниз и латерально. |
Опознавательные точки составных частей ребер на рентгенограммах |
Передние концы реберобрываются (костная часть переходит в хрящевую, которая не контурируется на рентгенограммах) |
Задние концы ребер связаны с позвоночником. Головка и шейка ребер накладываются на тень поперечных отростков соответствующих позвонков. Около поперечных отростков видны бугорки ребер и их сочленения. |
Различают 2 формы добавочных XII ребер:
Саблеобразное – длинное ребро наклонено вниз.
Стилетообразное – короткое горизонтальное ребро.
Места «соединения» одновременно могут являться для остеопата точками конфликта:
Места «соединения»: |
Патофизиология повреждений: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всякая прогрессирующая иммобилизация будет иметь последствия для интегральности дыхания. Компенсация возможна за счёт:
увеличения ритма дыхания,
гиперактивности диафрагмы.
Остеопат должен помнить, что мобилизация грудной клетки «потянет» за собой плевру, а плевра – легкое, т.к. рёбра мобилизуют легкие через плевры:
париетальная плевра прикреплена к ребрам,
висцеральная плевра прикреплена к легким (вследствие отрицательного давления),
между плеврами – плевральная полость.
Свободный вход воздуха в лёгкие обеспечивается:
Кинетикой диафрагмы.
Кинетикой половин грудной клетки.
Обеспечение дыхания
Вдох |
Выдох |
|
|
Мышцы вдоха: |
Мышцы выдоха: |
I. Главные:
|
I. Главные:
А также: 1.Эластичность грудной клетки (эластичность паренхимы, рёбер, хрящей). Это 50% выдоха. 2.Роль силы тяжести.
|
II. Добавочные:
|
II. Добавочные:
|
NB! Добавочные мышцы выдоха функционируют в акте выдоха для вытеснения остаточного воздуха.
Кинетика грудной клетки на примере гармоничного вдоха:
Грудные позвонки являются составляющими вдоха и выдоха. Разгибание грудного отдела позвоночника (E) происходит на вдохе:
тело позвонка идёт кнутри (вперёд),
остистые отростки слегка опускаются.
Движения тел позвонков приводят к повороту ребр.Рёбра поднимаются спереди и раскрываются:
движение кверху на косто-трансверзальном уровне,
соскальзывание головки ребра кпереди на косто-корпоральном уровне,
поворот ребра по вертикальной оси (наружная ротация).
Диафрагма тянет грудную клетку книзу, а мышцы – кверху:
привлекается воздух,
заполняются лёгкие,
положительное внутригрудное давление (осуществляется паренхимой легких) толкает грудную стенку кнаружи.
Торако-плевро-пульмональное единство будет функционировать благодаря механическим вертебро-стерно-косто-диафрагмальным параметрам, обеспечивая:
оксигенацию крови,
удержание химических констант крови (то есть метаболизма организма).
В качестве примера рассмотрим:
Показатели |
Здоровый человек |
Cколиоз (NSR слева) |
Количественная оценка дефицита дыхания по ЖЕЛ |
10-11 тыс л/сутки (норма) |
8 тыс л/сутки |
ИПП – стоит. Дыхание ритмичное (фаза вдоха). |
С обеих сторон наблюдается раскрытие половин грудной клетки – наружная ротация рёберной решётки при лёгком сдвиге (E) позвонков кпереди. |
У пациента со сколиозом – торакальная дисфункция:
|
ИПП – стоит и делает правый поворот. |
Правый поворот рёбер и соскальзывание их с тел позвонков (при нормальных косто-трансверзальных и косто-корпоральных суставах) даёт лучшее ощущение вдоха на левой половине грудной клетки по сравнению с правой. |
Усугубление ранее описанной ситуации. |
Вывод:
Механические параметры являются существенными элементами человеческого здоровья.
Количественная оценка дефицита дыхания подтверждает первый вывод.
Остеопату нужно научиться определять движение ребра по отношению к позвонку, также кА и движение позвонка вместе с ребром (в блоке).
В норме мышцы вдоха и выдоха являются активными элементами.
В патологии мышцы вдоха и выдоха могут быть:
ограничителями кинетики грудной клетки,
векторами передачи на расстояние торакальной дисфункции (путями механической передачи в одном или другом направлении).
Приведем следующие показательные примеры:
Пример №1
Жалобы: У пациента - ограничение движения плеча. Ему больно поднять руку вверх. Обсуждение:
Помните, что кривошея может возникнуть:
|
Рисунок к примеру №1
Пример №2
Жалобы: У пациента – боли в ягодице при наклоне вперёд (нарастающие люмбалгии или люмбосакралалгии). Обсуждение:
|
Рисунок к примеру №2
Вывод: Анатомические связи могут вызывать изменения функции движения. |