73.Перелом лучевой кости в типичном месте. Механизм травмы. Диагностика. Лечение.

Наиболее частым (10—15% всех

переломов) и определяющим тяжесть

и прогноз повреждений дистального

отдела костей предплечья является

п е р е л о м д и с т а л ь н о г о м е т а э

п и ф и з а л у ч е в о й к о с ти .В д а л ь -

нейшем будет рассмотрено именно это

повреждение, которое в большей степени

характерно для лиц, страдающих

остеопорозом (пожилой и старческий

контингент), и встречается у пожилых

женщин в 2 — 3 раза чаще, чем у мужчин.

К

лассификация. Среди переломов

дистального отдела костей предплечья

различают внесуставные — тип А;

внутрисуставные неполные переломы —

тип В и внутрисуставные полные —

тип С. Среди них выделяют переломы

дистального метаэпифиза лучевой кости

на 2—3 см проксимальнее суставной

поверхности (23-А2 или 23-A3) с

линией перелома, проходящей в поперечном

или косопоперечном направлении,

получившие общее название

« п е р е л о м л у ч е в о й к о с т и

в т и п и ч н о м месте». В зависимости

от характера углового смещения,

возникающего при таких переломах,

различают переломы экстензионные {Кол-

лиса) с углом, открытым в тыльную сторону

(23-А2.2), и флексионные {Смита)

с углом, открытым в ладонную сторо293

Рис. 27.11. Механизм травмы и виды смещения отломков при переломе лучевой кости

в типичном месте:

а, в — перелом Коллиса при падении на кисть в положении разгибания; б, г — перелом Смита

при падении на кисть в положении сгибания

ну (23-А2.3) (рис. 27.11). У лиц старшего

возраста часто отмечается много-

оскольчатый (раздробленный) перелом

дистального конца лучевой кости

(С2 или СЗ). Эти переломы часто сочетаются

с переломом шиловидного

отростка локтевой кости (особенно

переломы Коллиса — свыше 50 %).

Механизм травмы. Переломы дистального

м етаэпифиза лучевой кости

чаще всего возникают при падении на

вытянутую руку, кисть которой находится

в положении разгибания (перелом

Коллиса: дистальный отломок

смещается в тыльную и лучевую сторону

и несколько супинируется) или

сгибания (перелом Смита: дистальный

отломок несколько пронируется и смещается

в ладонную сторону). Частота

этих переломов имеет сезонную зависимость:

зимой, особенно в гололед,

количество переломов лучевой кости

в типичном месте резко возрастает.

Диагностика. При наружном осмотре

при переломах лучевой кости в типичном

месте со смещением отломков

определяется вилкообразная или

штыкообразная деформация. При переломе

К о л л и с а на тыльной поверхности

предплечья можно пальпировать

дистальный отломок, а на ладонной —

проксимальный; кисть вместе с дистальным

отломком смещена в лучевую

сторону. При переломе См ит а , наоборот,

дистальный отломок пальпируется

на ладонной поверхности предплечья,

а проксимальный — на тыльной.

Пальпация лучевой кости с тыль-

ш

нои или ладонной поверхности предплечья

и шиловидного отростка локтевой

кости при наличии его перелома

резко болезненна. Движение в лучезапястном

суставе существенно ограничено

и болезненно. Проверять

подвижность между отломками и костную

крепитацию не следует.

Радиологическое исследование. Рентгенограммы

в двух проекциях обычно

достаточны для точной диагностики.

Иногда необходим третий снимок в

проекции 3/ 4 (определяют наличие перелома

и осколков, оценивают смещение

дистального отломка). Для

оценки величины с м е щ е н и я на

р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й

п р о е к ц и и проводят ось лучевой кости

по центральному отломку, а на

уровне лучезапястного сустава — линии:

перпендикулярную к оси лучевой

кости и соединяющую края ее суставной

поверхности. В норме линия,

соединяющая края суставной поверхности

лучевой кости, должна совпадать

с перпендикуляром, проведенным

к ее оси, или может отклоняться

от перпендикуляра в ладонную сторону

до 10°, т. е. на боковой рентгенограмме

угол между осью и линией, соединяющей

края суставной поверхности

лучевой кости, должен составлять

80—90° (рис. 27.12, а). Угол больше 90°

(дистальный отломок смещен к тылу)

указывает на перелом Коллиса (рис.

27.12, б), меньше 80° (ладонное смещение

дистального отломка) — на перелом

Смита (рис. 27.12, в). Неустра-

ненное угловое смещение дистального

отломка ограничивает ладонное сгибание

кисти при переломах Коллиса и

тыльное — при переломах Смита.

Оценка с м е щ е н и я о т л о м к о в

на р е н т г е н о г р а м м е в п е р е д н

е з а д н е й п р о е к ц и и также имеет

значение. Суставная «фасетка» головки

локтевой кости расположена на

0,5 — 1 см проксимальнее суставной

поверхности лучевой кости. Радиоулъ-

нарный угол (между суставной поверх-

Рис. 27.12. Положение суставной поверхности лучевой кости (схема) в боковой

проекции в норме {а), при переломах Коллиса (б) и Смита (в). Нормальный

радиоульнарный угол в переднезадней проекции (г)

295

ностью лучевой кости и перпендикуляром

к оси ее диафиза) в норме составляет

30° (рис. 27.12, г). Смещение

головки локтевой кости в дистальном

направлении и изменение радиоуль-

нарного угла приводит к ограничению

локтевого отведения кисти и ротационных

движений предплечья.

Алгоритм диагностики переломов

дистального метаэпифиза лучевой кости

представлен на рис. 27.13.

Догоспитальная помощь заключается

в наложении транспортной шины

от пальцев кисти до локтевого сустава

и дополнительной иммобилизации

косыночной мягкой повязкой. До рентгенологического

исследования попытки

репозиции проводить не следует.

Лечение. При п е р е л о м а х л у ч е вой

к о с т и в т и п и ч н о м м е с те

б е з с м е щ е н и я о т л о м к о в

достаточна фиксация кисти и предплечья

глубокой ладонной или тыльной

гипсовой лонгетой от основания пальцев

до верхней трети предплечья. Предплечью

придают среднее положение

между пронацией и супинацией, кисти

— положение легкого тыльного сгибания

(рис. 27.14). С первых дней больному

назначают активные движения

пальцами кисти. Иммобилизация длится

4 нед, трудоспособность восстанавливается

через 5 — 6 нед.

При п е р е л о м а х л у ч е в о й

к о с т и в т и п и ч н о м м е с т е со

с м ещ е н и е м о т л о м к о в проводят

Рис. 27.13. Алгоритм диагностики переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

296

репозицию перелома под местной или

проводниковой анестезией с помощью

дистракционного аппарата (во время

дистракции хирург оказывает давление

на отломки в направлении, обратном

их смещению, и накладывает гипсовую

повязку) или вручную. Наиболее распространен

ручной способ репозиции.

Техника ручной репозиции отломков

лучевой кости при переломе Коллиса

(рис. 27.15). Больной сидит на стуле

боком к столу. Рука, отведенная в плечевом

и согнутая в локтевом суставе

до 90°, лежит на столе так, чтобы дистальный

отдел предплечья и кисть

свисали с края стола. Вытяжение осуществляет

помощник, который одной

рукой захватывает I палец, другой —

II, III и IV пальцы поврежденной конечности.

Противотягу за плечо проводит

второй помощник. Помощники

3—5 мин плавно и медленно растяги-

Рис. 27.14. Ладонная гипсовая лонгета

при переломе дистального метаэпифиза

лучевой кости без смещения

вают отломки, устраняя тем самым

укорочение предплечья. При непрек-

ращающемся вытяжении хирург надавливает

на сместившийся дистальный

отломок обоими большими пальцами.

В то же время первый помощник переводит

кисть в положение ладонного

сгибания и ульнарного отведения с

легкой пронацией. После репозиции

отломки фиксируют пальцами, а кисти

придают положение умеренного

тыльного сгибания и ульнарного отведения.

Не ослабляя тяги, накладыРис.

27.15. Техника ручной репозиции при переломе Коллиса:

а — положение руки при вправлении перелома; б, в, г — этапы вправления перелома; д — гипсовая

лонгета после вправления

297

вают глубокую тыльную гипсовую лонгету

от основания пальцев до верхней

трети предплечья на 4—5 нед с фиксацией

I пястно-фалангового сустава.

Тягу прекращают после застывания

гипса.

При затрудненной репозиции или

вторичном смещении тыльную гипсовую

лонгету можно сначала (на 2—

3 нед) наложить в положении умеренного

ладонного сгибания кисти. В таких

случаях через 2 — 3 нед повязку

снимают, кисть осторожно выводят в

положение умеренного тыльного сгибания

и фиксируют предплечье новой

гипсовой повязкой до общего срока

5 — 6 нед. Для предупреждения неврологических

и сосудистых расстройств

за больным необходимо наблюдать 12 ч.

Техника ручной репозиции отломков

лучевой кости при переломе Смита.

Положение больного идентично положению,

которое было определено во

время репозиции отломков при переломе

Коллиса. Так же вначале проводят

вытяжение предплечья вдоль его

оси, кисти придают положение локтевого

отведения. При смещении дистального

отломка в ладонном направлении

кисть, не прекращая вытяжения,

переводят в положение тыльного

сгибания, одновременно хирург

большими пальцами надавливает на

дистальный отломок, смещая его в

тыльную и локтевую сторону. Гипсовую

лонгету накладывают от основания

пальцев до верхней трети предплечья

в положении умеренного тыльРис.

27.16. Алгоритм лечения переломов лучевой кости в типичном месте

298

ного сгибания кисти. Тягу прекращают

после затвердевания гипса.

Дальнейшее ведение такое же, так

и при переломе Коллиса.

Оперативное лечение показано при

неудовлетворительном результате репозиции,

вторичном смещении, а также

некоторых внутрисуставных переломах

со значительным разрушением

суставных поверхностей (особенно —

типа 23-С2 или 23-C3). В ряде случаев

удовлетворительного результата удается

добиться с помощью дистракци-

онного аппарата с проведением спиц

на уровнях пястных костей и границы

средней и нижней трети предплечья.

В последнее время все чаще применяют

открытую репозицию и погружной

остеосинтез специальными

пластинами.

Алгоритм лечения переломов лучевой

кости в типичном месте представлен

на рис. 27.16.

Осложнения переломов костей предплечья.

После внутрисуставных переломов

возможно развитие посттравма-

тического остеопороза лучезапястного

сустава, а также постиммобилиза-

ционных контрактур.

Весьма опасно развитие нейротро-

фических нарушений, получивших название

«синдром Зудека» (чаще может

встречаться после переломов Коллиса).

Этот синдром проявляется «тугим

отеком» пальцев и кисти; кожа на тыле

кисти истончена, лоснится, иногда

синюшна.

Движения пальцев и кисти ограничены,

болезненны. На рентгенограмме

опр едел яет ся н ер авн ом ерны й

(«пятнистый») остеопороз. Синдром

Зудека трудно поддается лечению, при

его развитии назначают новокаиновые

блокады, витамино- и гормонотерапию,

прозерин, тиреокальцитонин,

физиотерапевтическое лечение.

Переломы лучевой кости в типичном месте

КОД ПО МКБ-10

S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы лучевой кости в типичном месте встречают очень часто, они составляют