Гемолитические желтухи

Характеризуются укорочением продолжительности жизни эритроцитов, ретикулоцитозом, непрямой билирубинемией, анемией.

Факторы, приводящие к гемолизу

А. внутренние:

• Мембранные

• Внутриэритроцитарные энзимные

• Гемоглобинопатии

Б. внешние:

• Иммунные

• Инфекции

• Микроангиопатии (ДВС, ГУС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, уремия, синдром Казабах-Меритта)

• Болезни печени

• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

• Гиперспленизм

• Механические повреждения (ожоги)

• Токсины

• Пищевые дефициты (вит.Е)

• Обменные нарушения (галактоземия)

• Болезнь Вильсона-Коновалова

Клинико-лабораторные признаки гемолиза

1. бледность (анемия): снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов

2. желтуха

3. спленомегалия

4. ретикулоцитоз, нормобластоз

5. изменение морфологии эритроцитов

6. повышение уровня непрямого билирубина (прямой менее 15-20% от общего)

7. повышение уробилиногена в моче, гемоглобинурия,

8. повышение сывороточного гаптоглобина, ЛДГ.

Наследственная гемолитическая анемия

Обусловлены 3 основными генетически детерминированными причинами:

1. дефекты мембраны эритроцитов:

   • наследственная сфероцитарная анемия Минковского-Шоффара – снижение осмотической резистентности эритроцитов из-за дефекта мембраны

   • хроническая несфероцитарная гемолитическая анемия с внутриклеточным смешанным гемолизом эритроцитов (дефект ферментов гликолиза)

2. аномалия гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия)

3. дефекты цитоплазматического метаболизма (внутриэритроцитарные энзимопатии):

• нарушение цикла гликолиза

• изменение пентозо-фосфатного цикла (Г6ФДГ).

Приобретенные гемолитические анемии

Гемолитическая болезнь новорожденных

В РФ 0,6% всех новорожденных.

Этиология: изоиммунный конфликт в основном по двум морфологическим системам крови:

• Резус-система имеет генетический полиморфизм: антигены Д, d, Е, е, С, с. Минорные антигены (около 30 разновидностей) - Келли, МНС, Даффи

• Группы крови: антигены А, В, Н.

В основе лежит транспорт материнских антител (IgG3) к эритроцитам плода через плаценту (иммунный ответ В-лимфоцитов матери).

Нормальная плацента нафарширована антителами (глобулиновые фракции), которые нейтрализуют поступающие антигены плода. Повышение сенсибилизации матери происходит при нарушении целостности плацентарного барьера вследствие сосудистых и/или дистрофических изменений в ней. Большое значение имеет предварительная сенсибилизация матери (повторные аборты, особенно после 10-14 нед.).

Резус-антигены - комплекс липида с белком, который вмонтирован в мембрану эритроцитов. При удалении липида антигенные свойства теряются. Белок представлен IgG. Наименьший возраст плода, у которого возможно определить резус-АГ - 8 недель. Поэтому аборт после 8 недель оценивается с точки зрения сенсибилизации как полноценная беременность, а до 8 недель не отягощает в этом плане диагноз.

АГ системы АВО - группоспецифические вещества эритроцитов, по химическому строению относятся к гликолипидам, спирторастворимые, обнаруживаются в большинстве тканей или секретов организма, кроме хрусталика, плаценты, хориона, хряща, эпителия кожи. В сыворотке крови неиммунизированных к антигенам АВО людей содержатся нормальные агглютинины - α, β-антитела - это IgG, свободно проникают через плаценту независимо от сроков беременности. Нормальные агглютинины определяются при отсутствии соответствующих антигенов системы АВО в крови.

Патогенез. Первичное поступление резус (+) эритроцитов плода в кровоток матери происходит во время первых родов за счет фето-матернальной трансфузии. Для сенсибилизации матери достаточно всего 2 мл плодовой крови. После родов иммуносупрессия, свойственная беременности, исчезает, и мать на вторжение плодовых эритроцитов во время родов отвечает синтезом антител против резус-фактора эритроцитов плода. Таким образом сенсибилизуется около 10% резус (-) женщин. Поскольку 55% резус (+) отцов являются гетерозиготами, а во время только 50% беременностей наблюдается фето-матернальная трансфузия крови, вероятность сенсибилизации снижается, учитывая и малый размер современной семьи.

Поскольку материнские антитела относятся к классу IgG, то они легко проникают через плаценту при последующей беременности и взаимодействуют с резус-АГ эритроцитов плода, что завершается их гемолизом. В результате у плода развивается анемия, что приводит к развитию очагов экстрамедуллярного кроветворения с увеличением печени и селезенки. Острота иммунного конфликта возрастает с каждой последующей беременностью, любым оперативным вмешательством.

ГБН по системе АВО может возникнуть и при первой беременности, но только в случае патологии фето-плацентарного барьера (хорион и плацента являются для них естественным барьером, в них отсутствуют групповые АГ).

Клиника ГБН

Желтуха клинически проявляется при билирубине 68-120 мкмоль/л при рождении (нормальный уровень билирубина в пуповинной крови не более 51 мкмоль/л). Гипербилирубинемия - билирубин более 205 мкмоль/л, риск ядерной желтухи при ГБН - более 342 мкмоль/л, без ГБН - 427 мкмоль/л.