ЛЕКЦИЯ

Синдром желтухи

СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ характеризуется желтушным окрашиванием кожи и слизистых вследствие повышенного уровня билирубина в сыворотке (гипербилирубинемия) и требует дифференциально-диагностического подхода. С наибольшей частотой встречается у новорожденных, чаще является физиологической («пограничное состояние»). В отличие от взрослых, у которых видимое окрашивание кожи определяется при сывороточной концентрации более 35-70 мкмоль/л, желтуха у новорожденных наблюдается при билирубине более 68-102-136 мкмоль/л (лицо и шея), выше 136 мкмоль/л – туловище и конечностей. При этом степень окрашивания кожных покровов не отражает уровня гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия представляет опасность для недоношенных и детей первых дней жизни в связи с нейротоксическим эффектом непрямого билирубина, может быть проявлением печеночной недостаточности, вирусной или бактериальной инфекций, врожденных пороков развития желчевыводящих путей и печени.

Билирубин - продукт происходящего в системе мононуклеарных фагоцитов и в эпителиальных клетках различной специализации ферментативного катаболизма гема. У всех людей, кроме только что родившихся (в пуповинной крови не более 51,1 мкмоль/л), концентрация билирубина составляет 17,1 мкмоль/л (1 мг%), причем менее 5% представлено связанной фракцией.

Источники билирубина

1. стареющие или преждевременно разрушенные эритроциты костного мозга и циркуляторного русла (как неэффективный эритропоэз) – 70-80%. Каждые 10 мл крови содержат 1,5 г гемоглобина (у новорожденных до 2 г гемоглобина), а 1 г гемоглобина является источником 35 мг билирубина.

2. разрушение негемовых гемопротеинов в печени и намного меньше – во внепеченочной ткани – 20-30%.

В сыворотке билирубин присутствует в 4 формах:

1. непрямой билирубин - обратимо связан с альбумином

2. "узловая" кислая форма билирубина, не связанная с альбумином (свободный). Концентрация в сыворотке не более 0,17 мкмоль/л.

3. конъюгированный билирубин в виде моно- и диглюкоронида, растворимый в воде и выделяется мочой и желчью.

4. Конъюгированный билирубин в виде диглюкоронида, ковалентно связанный с альбумином (Δ-билирубин), уровень у новорожденных соответствует взрослым.

Обмен билирубина

Возможности организма по выведению билирубина связана с удалением его из плазмы крови печеночной клеткой, конъюгированием с глюкуроновой кислотой и выделением в желчь водорастворимого соединения – прямого билирубина.

Зрелые эритроциты разрушаются в системе мононуклеарных фагоцитов преимущественно в селезенке. Гем трансформируется в неконъюгированный билирубин (НБ), транспортируется в плазму вместе с молекулой альбумина. НБ, достигая печени, с помощью транспортных белков достигает гепатоцита, где в присутствии глюкоронилтрансферазы поэтапно превращается в конъюгированный билирубин (диглюкоронид, растворимый в воде, КБ). Последний через систему внутри- и внепеченочных желчных ходов достигает тонкую кишку. Часть конъюгированного билирубина под воздействием бактериальной глюкоронидазы превращается в уробилиноген, который частично реабсорбируется и выделяется печенью и мочой. Большая его часть достигает толстого кишечника и переходит в стеркобилиноген.

Во внутриутробном периоде в организме плода билирубин не подвергается конъюгации, что связано с отсутствием в его печени белков, обеспечивающих захват билирубина гепатоцитами, и угнетением активности уридиндифосфатглюкоронилтрансферазы материнскими гормонами. Основным органом, осуществляющим выведение билирубина из организма плода, является плацента, далее кровоток матери с дальнейшей его утилизацией материнской печенью.