3. Старше 6 лет:

- нетяжелая: ингибитор-защищенный аминопенициллин (10-20 мг/кг на прием через 8 часов или 30-60 мг/кг/сут., можно до 90 мг/кг/сут.), макролиды (при аллергии к пенициллинам), ЦС 2-3-го поколения через рот или в/м

- тяжелая или наличие модифицирующих факторов: ингибитор-защищенный аминопенициллин или ЦС 2-го поколения парентерально, цефтриаксон или цефотаксим.

- атипичные возбудители (микоплазма дает эпид. вспышки каждые 4-8 лет) – макролиды, а старше 8 лет – доксициклин.

Выбор аб при госпитальной пневмонии и поздних вентилятор-ассоциированных пневмониях

- деэскалационный принцип

- ЦС Ш поколения с антисинегнойным эффектом +АГ или

- ЦС 4 поколения, ингибитор-защищенный аминопенициллин в монотерапии или в комбинации с АГ, карбапенемы, и в/в длительность не менее 14 дней, при неблагоприятном прогнозе – не менее 3 недель.

Выбор антибиотика основан на:

а) высокой активности АБ против всех вероятных возбудителей пневмонии.

б) способности АБ проникать в инфекционный очаг (ткань легкого, бронхиальную слизь, мокроту, плевральную жидкость)

в) высокой степени безопасности (превышение дозы не должно приводить к созданию токсической концентрации)

г) хорошей переносимости (минимальные побочные эффекты)

д) должны быть множественные пути метаболизма и выведения из организма.

е) клиническая ситуация, степень тяжести

ж) результаты микроскопии мазка по Граму

з) возможность ступенчатой терапии (вариант режима деэскалации)

и) стоимостные показатели.

При наличии факторов риска неблагоприятного прогноза - деэскалационная схема: начинается с АБ со сверхшироким спектром действия (карбапенемы, тикарциллин клавуланат, ЦС 4-й генерации) с последующим переходом на АБ более узкого спектра.

Амбулаторно назначаются только per os. В стационаре - ступенчатая терапия: первые 2-3 дня в/в, затем пероральный прием другой лекарственной формы того же антибиотика. Например: амоксилав в/в, перорально - амоксициллин, флемоксина-солютаб, цефалоспорины в/в и перорально, макролиды - эритромицин, спирамицин.

Показания для перевода на пероральный прием:

1. Уменьшение кашля и одышки;

2. Т° не >37,8° по крайней мере не менее 8 часов (стойкая)

3. Снижение лейкоцитоза и нейтрофилеза в крови

4. Возможность приема АБ через рот

Эффективность стартовой АБ-терапии оценивается в течение 24-36-48 часов от начала лечения по:

• характеру температурной кривой;

• степени интоксикации (снижение ДН, появление аппетита, снижение температуры ниже 38 градусов, повышение соотношения РаО₂/FiO₂)

• лейкоформуле

• количеству лейкоцитов в мокроте (ее гнойность)

• динамике клинических и рентген-данных (уменьшение размера пневмонической инфильтрации или остается прежней).

Критерии достаточности АБ-терапии при внебольничной пневмонии

1. температура ниже 37,5 градуса

2. отсутствие интоксикации

3. отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД менее 20)

4. отсутствие гнойной мокроты

5. количество лейкоцитов менее 10˖10⁹/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм – менее 6%.

6. отсутствие (-) динамики на рентгенограмме.

Средняя продолжительность курса АБ-терапии 7-10 дней (не более 5-7 дней при условии быстрой нормализации состояния и отсутствия (-) динамики на рентгенограмме), при атипичных возбудителях -14 дней, при наличии легионеллы - 21 день. Субфебрилитет, увеличение СОЭ, сохраняющиеся рентген-изменения в виде усиления легочного рисунка и прочего не являются показанием к продолжению АБ.

Критерием прекращения АБ является клиническое выздоровление - при легких и среднетяжелых форм пневмонии, даже при сохранении рентген изменений, но до окончания полного курса (не менее 7-10 дней).

Если на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентген разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной пневмонии. Прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения. Возможна вторичная резистентность возбудителей к АБ (возраст более 65 лет, терапия β-лактамами в течение предшествующих 3 мес., алкоголизм, ИДС, в т.ч. прием системных ГКС, множественные сопутствующие заболевания внутренних органов). Следует исключить «секвестрированные» фокусы инфекции (эмпиема, «внеторакальные отсевы» и т.д.). Наконец, следует иметь в виду неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких:

1. новообразования (первичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома)

2. тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого

3. иммунопатологические заболевания: системные васкулиты, волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония, бронхоцентрический грануломатоз.

4. прочие: застойная сердечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз, липоидная пневмония, округлый ателектаз.

Если факторы риска медленного разрешения пневмонии присутствуют, и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 недели провести контрольное рентген исследование. Если же клинического улучшения не наблюдается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, то незамедлительно следует провести дополнительное обследование (КТ грудной клетки, ФБС и др.).