ЛЕКЦИЯ

Пневмонии

у детей

МКБ-10: класс Х Болезни органов дыхания J12-J18

Распространенность пневмоний в РФ: 4-12 на 1000 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет (до 3 лет - 15-20 случаев на 1000 детского населения, старше 3 лет - 5-6 случаев на 1000 детского населения). В РФ смертность из-за болезней органов дыхания у детей в возрасте до 1 г. составляет 95,6 случаев на 100 000 родившихся живыми, от 0 до 17 лет – 7,4 случая, у взрослого трудоспособного населения – 40,8 случая на 100 000 населения, старшего возраста – 181,7 случая на 100 000 населения (2004 г.). Пневмония регистрируется у взрослых в 357,4 случая на 100 000 населения. Популяционная частота и прогноз напрямую связаны с социально-экономическими условиями. В экономически развитых странах, в т.ч. в РФ (3-4%) – 5-10 случаев на 1000 (20 на 1000 детей 1-го года, 40 на 1000 детей в дошкольном возрасте, 10 на 1000 детей школьного и подросткового возраста), летальность 0,5-1%. В Европе и США - до 5 лет 34-40 случаев на 1000 детского населения, для случаев с рентген подтверждением (7,95-8,86%), максимальная у детей 2-4 лет и подростков 15-18 лет. Частота пневмоний ниже в странах, где «золотым» стандартом ее диагностики являются инфильтративные изменениями на рентгене.

В структуре инфекций НДП пневмония составляет 5% (острый бронхит более 70%).

В течение года начинает повышаться в октябре-декабре, максимум - январь-апрель, минимум - лето.

1 случай пневмонии на 50 случаев ОРЗ. Заболеваемость врожденной пневмонией – 1,79 на 1000 живорожденных.

Пневмония занимает 4-е (Евросоюз) и 6-е (США) место в структуре смертности после ИБС, цереброваскулярных заболеваний и злокачественных новообразований (рак легких); 9% от всех причин смерти до 5 лет. Летальность достигает 5% и более. В странах с высоким уровнем экономического развития летальность от внебольничных пневмоний не превышает 12%, в развивающихся странах - ежегодно умирают 5 млн. детей в возрасте до 5 лет (более 25%). Смертность в результате пневмонии занимает 1-е место среди летальности от инфекционных причин, 5-е место – среди всех причин летальности.

Пневмония является первой по значимости причиной смерти детей в мире - ежегодно она уносит жизни 1,8 млн. детей до 5 лет, более 98% из которых проживают в 68 развивающихся странах. В РФ болезни ОД у детей в возрасте 0-17 лет занимают 3-е место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития (0,5-0,64%), от нее умирают около 1000 детей ежегодно. 1-е место Смертность (вместе с гриппом) – до 13,1 на 100 000 населения, у детей раннего возраста – 10,3 на 100 000 родившихся живыми.

Среди госпитализированных в стационары детей с госпитальной пневмонией – 6-27% случаев всей нозокомиальной инфекции. Процент врачебных ошибок при пневмонии в России составляет более 30%.

Научно-практическая программа «Внебольничная пневмония у детей, (распространенность, диагностика, лечение и профилактика» Москва,2011 г.) – www.d22d.ru|load|42-1-0-1103 и www.d22d.ru|load|42-1-0-1104.

Факторы риска летального исхода от пневмонии у детей:

• Возраст до 5 лет и мужской пол

• Неблагоприятный преморбидный фон

• Низкий социально-экономический статус семьи

• Позднее обращение за медицинской помощью

• Позднее поступление в стационар.

Основные причины летальности:

- поздняя диагностика

- несвоевременное и неадекватное лечение, не соответствующее возбудителю болезни и не учитывающее рост его устойчивости к применяемым АБ.

Пневмония, перенесенная в раннем детстве, проявляется персистирующей легочной дисфункцией и формированием хронической легочной патологии во взрослом возрасте.

Существует 3 понятия пневмоний:

1) пневмония как самостоятельное заболевание

2) пневмония как одно из проявлений других инфекционных заболеваний,

3) пневмония как осложнение инфекционных и неинфекционных заболеваний

Пневмония как самостоятельное заболевание – преимущественно локализованная очаговая инфильтрация респираторных отделов легких с заполнением просвета альвеол нейтральным или фибринозным содержимым. Внутриальвеолярная экссудация – патогномоничный признак пневмонии.

Пневмония – это острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, различной, но обычно бактериальной природы, диагностируемое при наличии интоксикации, синдрома дыхательных расстройств и/или физикальных данных (симптомы поражения НДП), а также инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Классификация пневмонии

I. По условиям инфицирования: 1) Внебольничная (домашняя или амбулаторная) - условия обычного микробного окружения: стрептококк пневмонии, реже - гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, респираторные вирусы.

2)Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) развивается спустя 48-72 часа с момента поступления ребенка в стационар или в течение 48 часов после его выписки.

Кроме этого, выделяют: 3) Аспирационную,

4) Пневмонию у лиц с ИДС или нейтропенией.

У новорожденных: 1) Внутриутробные или врожденные - симптомы развиваются не позже первых 72 часов жизни ребенка (стрептококки группы В, золотистый стафилококк, энтеробактериацеа, хламидия трахоматис – 3-8 нед.).

2) Постнатальные: внутри- и внебольничные.

Кроме этого, у лиц, находящихся на ИВЛ: 1) вентиляционные (вентилятор-ассоциированные и вентилятор-неассоциированные) (профилактика - обработка полости рта антисептиками)

• ранние (в первые 3 дня ИВЛ),

• поздние (ИВЛ более 3 суток).

II. По тяжести: 1). очень тяжелые – наличие угрожающих жизни симптомов;

2). тяжелые

3) нетяжелые.

Тяжесть определяется:

А. наличием и степенью выраженности клинических проявлений (легочно-сердечной недостаточности и токсикоза)

Б. наличием осложнений (инфекционно-токсический шок, ПОН, деструкция легочной паренхимы, вовлечение плевры и т.д.).

III. По характеру клинико-рентгенологической картины:

1. очаговая (очаг или очаги пневмонической инфильтрации до 1-2 см в диаметре)

2. очагово-сливная (псевдолобарный инфильтра) - неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивным процессом и экссудативным плевритом.

3. сегментарная: моно- (1 сегмент) или поли- (гиповентиляция с фиброзной трансформацией, ателектатический компонент)

4. долевая (вариант - крупозная)

5. интерстициальная (наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются изменения в интерстициальной ткани, редко).

1-3 – бронхопневмония.

IV. По течению: 1) острое – до 1,5 мес. (до 6 недель)

2) затяжное – 1,5-6 мес. (более 6 недель)

В среднем клиническое разрешение за 2-4 недели, при осложнении – 1-2 мес.

ЭТИОЛОГИЯ

Пневмония, как правило, является осложнением ОРВИ и имеет бактериальную природу (более 80% случаев). В отличие от других инфекционных заболеваний пневмония не оставляет иммунитета.

Этиология пневмонии определяется возрастом больного, где произошло инфицирование и развитие пневмонии, а также преморбидным фоном ребенка.

У новорожденных (до 2-3 нед.): внутриутробная (инфицирование произошло в анте- и интранатальный период): стрептококки группы В, Str. agalactici; ЦМВ; грамотрицательные – E.coli, клебсиелла пневмонии, хламидия трахоматис, реже золотистый стафилококк, листерелла.

У детей 2-3 нед. до 3 мес.: грамотрицательные энтеробактерии (E.coli, клебсиелла пневмонии), а затем - золотистый и эпидермальный стафилококк, пиогенный стрептококк. Респираторные вирусы (РС, АВ, парагрипп), хламидия трахоматис. Значительный % пневмоний связан с привычной аспирацией пищи – неспорообразующие анаэробы и грамотрицательная флора.

У детей 2-4 мес. до 3-4 лет: основной возбудитель – Str.pneumoneae и респираторные вирусы. Второе место – гемофильная палочка. Третье место – микоплазма пневмонии. В 50% случаев бактериальной пневмонии предшествует вирусная инфекция (РС, парагрипп 3 и 1 типов).

У детей 4-15 лет (как у взрослых до 60 лет): основной возбудитель пневмококк, второе место – микоплазма, реже хламидофила (особенно у школьников, подростков) и гемофильная палочка.

Смешанная флора - бактериальные и вирусно-бактериальная (30%) инфекция - до 50%. В 20-60% этиологию установить не удается.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ определяются двумя факторами:

1. внутрибольничная флора

2. аутофлора больного.

Этиология внутрибольничной пневмонии определяется эпидемиологическими условиями данного лечебного учреждения, обычно синегнойная и кишечная палочка, клебсиелла; затем – протей, энтеробактер, золотистый стафилококк MRS. Вся группа характеризуется полирезистентностью к антибиотикам, тяжестью и частотой осложнений, высокой летальностью (до 40%).

Современные тенденции в этиологии пневмоний:

1. расширение спектра м/о, вызывающих пневмонию,

2. увеличение частоты атипичных возбудителей (хламидии, легионеллы),

3. появление штаммов пневмококка с низкой чувствительностью к бензилпенициллину,

4. увеличение частоты госпитальных штаммов,

5. увеличение числа лиц с иммунодефицитом.

ПАТОГЕНЕЗ.

Предрасполагающие факторы:

1. перинатальная патология

2. аспирационный синдром (рвота, срыгивания)

3. ВПС

4. Рахит, другие гиповитаминозы и дефициты

Фактором, непосредственно предрасполагающим к развитию пневмонии, является охлаждение, ОРВИ, стресс  активация эндогенной бактериальной флоры носоглотки, реже - экзогенное инфицирование.