История болезни (амбулаторная карта)

История болезни, или амбулаторная карта, является обязатель­ным документом врачебного поликлинического приема, включаю­щим в себя паспортные данные о пациенте, анамнестические све­дения, стоматологический статус и другие результаты обследования пациента, диагноз, план лечения и дневник лечения. Последний отражает динамику развития и инволюции болезни, метода приме­няемого лечения и его результат.

Карта должна достаточно полно, аккуратно и правильно запол­няться врачом, чтобы любое, читающее ее лицо, могло понять содержание записей.

Молодому врачу следует помнить, что этот документ, отражая динамику развития болезни, методы лечения и его результаты, свидетельствует об уровне клинической зрелости врача.

История болезни, кроме того, есть юридический документ, рас­сматривающийся в различных конфликтных ситуациях, в том числе в судебных инстанциях.

На основании кодирования информации, содержащейся в соот­ветствующей документации, возможно создание автоматизирован­ной системы сбора, хранения и обработки данных (М. 3. Миргазизов; В. Н. Трезубов; С. И. Вольвач; Л. М. Мишнев; Р.А.Фадеев).

Такие системы должны иметь набор языковых программных и организационных средств, позволяющих накопить основной инфор­мационный массив на машинных носителях. Они позволяют вво­дить в память компьютера сведения о больном, пополнять накоп­ленные сведения, изменять внутреннюю структуру основного мас­сива, достаточно просто осуществлять поиск сведений. Кроме того, они обеспечивают математико-статистическую обработку накоплен­ного материала, выдают результаты обработки в виде документов, удобных для последующего анализа.

141