Подготовленная к анализу одонтопародонтограмма

Посредине чертежа располагается ряд клеток с обозначе­нием зубной формулы, а над и под этим рядом расположе­ны клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани пародонта (норма, степень атрофии, отсут­ствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выставляют данные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.

После заполнения схемы-чертежа условными обозначе­ниями производят сложение коэффициентов верхней и ни­жней челюсти, и полученная схема выносится на правую половину одонтопародонтограммы. На основании суммар­ных данных определяют силовые соотношения между зуб­ными рядами челюстей.

В приведенной пародонтограмме силовое соотношение между челюстями равно 25,2:20,2, что свидетельствует о си­ловом превалировании зубного ряда верхней челюсти над зубным рядом нижней челюсти.

Данные силовых соотношений отдельных групп зубов фронтальных и жевательных обеих челюстей записывают против каждой группы зубов над и под схемой пародонто-граммы. Эти данные дают возможность установить силовое превалирование одноименных групп зубов и локализацию травматических узлов.

В приведенной пародонтограмме силовое соотношение между фронтальными зубами составляет 6,6:4,6, что указы­вает на силовое превалирование фронтальных зубов верхней челюсти над зубами нижней челюсти. Вследствие несоответ­ствия силовых соотношений возникают травматический узел и болезненность во время откусывания пищи. Такая же картина отмечается и в области группы жевательных зубов. Она наиболее выражена в области жевательных зубов с пра­вой стороны челюсти, где соотношение сил равно 9,3:6,8. Та­кое силовое превалирование между зубами также ведет к развитию травматических узлов. При определении сило­вых соотношений между зубами следует помнить, что они могут меняться вследствие компенсаторных приспособле­ний больного во время обработки пищи. Последнее зависит от состояния и расположения зубов в челюсти. Так, при от­сутствии жевательных зубов больной вынужден пережевы­вать пищу фронтальными зубами, а при болезненности в об­ласти фронтальных зубов — откусывать пищу прсмолярами, если они имеются в челюсти. В зависимости от этого сило­вые соотношения могут меняться в благоприятную или не­благоприятную сторону для пораженных тканей пародонта.

Данные пародонтограммы свидетельствуют о необходи­мости выравнивания силовых соотношений между отдель­ными группами зубов и зубных рядов в целом путем ортопе­дических вмешательств. Кроме того, пародонтограмма дает возможность: 1) определить протяженность шинирующего приспособления; 2) установить количество опорных зубов для мостовидного и кламмеров для съемного протеза.

Одонтопародонтограмма среди описанных выше стати­ческих схем наименее статична, хотя и не лишена присущих всем схемам недостатков, которые состоят в использовании однажды установленных и произвольно округленных коэф­фициентов для оценки динамических процессов, обуслов­ливающих выносливость пародонта к жевательному давле­нию при различных функциональных состояниях. Может быть, поэтому описанные методы называют статическими, хотя они и возникли на основе гнатодинамометрических, т. е. по своей сущности функциональных, исследований.

Описанные выше статические методы определения эф­фективности жевания или, точнее, сопротивляемости паро­донта давлению при жевании позволяют судить о функцио­нальном состоянии жевательного аппарата на основании простого арифметического сложения результатов получен­ных исследований каждого отдельного зуба (гнатодинамометрии), рентгенологического или клинического. Однако выведенные таким образом индексы слишком отдаленно характеризуют функциональные возможности жевательной системы. В отдельных случаях жевательная функция может резко нарушаться при потере нескольких зубов и, наоборот, сохраняется в пределах нормы при отсутствии более значи­тельного количества зубов. Следовательно, высокая степень приспособляемости жевательной системы, сложность взаи­модействия ее отдельных элементов, а также результативная функция, состоящая в механической и химической обра­ботке пищи, — все эти процессы практически недоступны для статического метода.

Для более точного определения функционального состо­яния зубочелюстной системы применяются функциональ­ные методы диагностики. К ним относятся жевательные пробы, мастикациография, миография, миотономстрия, элсктромиография, миотонодинамомстрия, электромиома-стикациография.

Миотонометрия — метод определения мышечного тонуса. При этом пальпаторно определяется самая активная (моторная) точка напрягающейся мышцы. Проекция точки отмечается на коже фло­мастером. На околоушную область лица накладывается прозрачная пластинка (очищенная от эмульсии рентгеновская пленка). На ней отмечаются лицевые ориентиры и моторная точка. При необходи­мости последующих контрольных измерений с ее помощью в любое время можно определить локализацию моторной точки (С. Б. Фищев).

Измерение проводится прибором миотонометром, который представляет собой манометр с выступающим из него щупом диамет­ром 5 мм. Щуп прислоняется к отмеченной точке и погружается в нее на 6 мм до контакта кожи с ограничительной площадкой. При этом измеряется тонус покоя и тонус напряжения жевательной мышцы.

Исследование жевательной эффективности проводится с помощью функциональных (жевательных) проб, позволяющих получить более правильное представление о нарушении этой функции.

Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную эффективность путем исследования степени измельчения пищи определенной кон­систенции и массы. Исследуемому давали 5 г лесного или кокосо­вого ореха. После 50 жевательных движений он выплевывал пи­щевую массу, ее высушивали и просеивали через сито с диаметром отверстия в 2,4 мм. Жевательную способность вычисляли по остат­ку на сите.

С. Е. Гельман модифицировал методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений предлагал жевать в течение 50 с.

Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы проводил И. С. Рубинов. Он считал, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы. Поэтому больному предлагалось разжевывать 0,8 г ореха, что примерно равно массе одного ядра миндаля.

Пробу проводят следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г ореха и просят разжевывать его до появления рефлекса глотания. Как только у испытуемого появится желание проглотить разжеван­ный орех, ему предлагают выплюнуть содержимое в почковидный тазик. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В резуль­тате функциональной пробы получают два показателя: процент разжеванной нищи (жевательная способность или эффективность) и время разжевывания.

Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевывается за 14 с. По мере потери зубов время жевания удлиняется. Одновре­менно увеличивается остаток на сите.

Известны и другие функциональные (жевательные) пробы (М. М. Соловьев; А. Н. Ряховский). При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент разжеванной пищи. Оценка по одному показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведенной у боль­ного с полной потерей зубов, сразу после наложения протезов пища оказывается разжеванной на 80%. Казалось бы, с помощью про­тезирования удалось почти полностью компенсировать потерю естественных зубов. Однако, если измерить время жевания, то оно окажется в 2—3 раза больше нормального.

Наличие двух показателей (время в секундах и эффективность жевания в граммах) затрудняет сравнение результатов протезиро­вания даже у одного пациента. Жевательную пробу следует прово­дить в течение одинакового времени или пользоваться предложен­ным В. А. Кондрашовым жевательным индексом. Его получа­ют путем деления массы разжеванной пищи в граммах на время жевания в секундах.

Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти. Различные заболевания полости рта и жеватель­ных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти. По мере вы­здоровления больного движения нижней челюсти могут нормали­зоваться. Нормальные движения нижней челюсти, их нарушение и динамику восстановления можно изучить при помощи графических методов. В настоящее время запись жевательных движений нижней челюсти проводят на различных аппаратах: кимографе, осцилло­графе и др.

Мастикациография. И. С. Рубиновым разработана запись жева­тельных движений нижней челюсти (мастикациография) и расшиф­ровано значение каждой из составных этой записи (рис. 103).

Рис. 103. Графическая регистрация нижней челюсти.

Мастикациограмма регистрирует жевательные движения во вре­мя разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, морковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом.

Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состо­ит из следующих друг за другом разнообразных кривых, условно названных жевательными волнами. В жевательной волне различа­ют восходящее (АБ) и нисходящее (БС) колена. Первое отражает опускание нижней челюсти, второе — ее подъем. Нижние петли между отдельными волнами называются волнами смыкания. Каж­дая волна характеризуется высотой, углом между восходящим и нисходящим коленами, характером вершины.

Петля смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она может быть ровной линией, а может иметь и дополнительную волну (О₁,О₁), что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти.

В каждом периоде жевания следует различать пять фаз.

Первая из них — фаза покоя — соответствует положению ниж­ней челюсти в состоянии покоя, на кимограмме она регистрируется как прямая линия (I).

Вторая фаза — введение пищи в рот. На кимограмме ей со­ответствует первое восходящее колено (II), совпадающее с откры­ванием рта при введении туда пищи.

Третья фаза — начало жевания. На кимограмме она начина­ется от восходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении пищи. В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть его сопротивление на кривой, характе­ризующей движения нижней челюсти, появляется ряд добавочных волнообразных подъемов.

Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая позиция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение Кривой, а затем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохранившихся зубах и их правильном смыкании характерны ритмичность волн и одинаковый их размах.

Пятая фаза — формирование пищевого комка и его проглаты­вание. Вместе с записью жевательных движений нижней челюсти

на ленте кимографа (осциллографа) ведется отсчет времени. Это дает возможность всегда определить время любой фазы жевания.

Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика отдельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, окклюзионных соотношений сохранившихся зубов, степе­ни фиксации протезов, состояния жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и др.

В настоящее время преимущество отдается методу бесконтакт­ной регистрации динамигеских характеристик жевательного аппа­рата на основе автоматизированной системы обработки изображе­ний. При этом на коже лица, а именно на подбородке или проекции головки нижней челюсти, устанавливаются метки (маркеры), пере­мещения которых переводятся регистрирующим и преобразующим устройствами (камерой или фотоэлементом) в компьютер. Могут применяться накожные инфракрасные электронные датчики и вос­принимающие его импульсы сенсорные рефлекторы на лицевой дуге. При этом проводятся разговорная и/или жевательные пробы, пред­ставляющие собой комплекс функциональных движений нижней челюсти. Можно задавать нужные врачу движения, их направление и амплитуду, определять уровень морфологической и функциональ­ной высоты лица.

Электромиография — метод исследования жевательно-речевого аппарата путем регистрации биопотенциалов жевательных мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при любой фор­ме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором — электромиографом. Су­ществуют два способа отведения токов действия: накожными элек­тродами с большой площадью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вводят внутримышечно. Биополяр­ные накожные электроды при этом покрывают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокращающейся мышцей.

Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковых, задней и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды биопотенциалов, час­тоты колебаний в секунду, изучении формы кривой, отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний биопотенциалов позволяет судить о силе сокращения мышц.

Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зуб­ными рядами имеет характерную форму. Наблюдается четкая смена активного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют верете­нообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и ба­лансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амплитуда биопотенциалов высокая, а на балансирующей — примерно в 2,5 раза меньше (М. М. Соловьев, С. И. Виноградов).

Для облегчения анализа электромиограмм используют прибо­ры-анализаторы или интеграторы, которые проводят математиче­скую обработку различных кривых, разлагая их на составные части или суммируя их.

Электромиография находит применение при исследовании функ­ции жевательных мышц при частичной или полной потере зубов, заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, зубочелюстных аномалиях. Этот метод позволяет также регистрировать изменения функции мышц после ортопедического лечения.

Реография служит методом исследования пульсовых колеба­ний кровенаполнения сосудов путем графической регистрации изменений электрического сопротивления тканей. Чаще востре­бованной является реопародонтография — реография тканей пародонта.

Данный метод применяется для диагностики патологии пародонта, а также оценки эффективности лечения. Реография альвеолярной части используется при контроле за послеоперационным состоянием при имплантации для определения сроков протезирования. Проводится с помощью специального прибора — реографа, снабженного сереб­ряными электродами, которые укрепляются на вестибулярном и языч­ном или нёбном скате альвеолярной части. Запись реограммы произ­водят на пишущих приборах.

Другой методикой, используемой в функциональной диагности­ке, является эхоостеометрия, основанная на измерении звукопро­водимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Реги­стрируют время прохождения ультразвукового импульса по кости нижней челюсти. В связи с тем, что кости верхней челюсти плотно сращены с костями черепа, исследования на ней не проводят. Для сопоставления повторных индивидуальных результатов измерений по формуле рассчитывают скорость распространения ультразвука в костной ткани. Эта скорость будет тем больше, чем меньше пори­стость и плотнее структура кости.

Микроциркуляция тканей жевательного аппарата и состояние сосудистого русла изучаются также с помощью методов контакт­ной капилляроскопии или ультразвуковой допплерографии. После­дняя основана на исследовании кровотока путем регистрации колебаний ультразвука при пропускании его как через ткани Пародонта, так и через твердые ткани зуба. В последнем варианте исследуется кровоток. Кроме того, с помощью данного метода возможно измерение как линейной, так и объемной скорости кровотока пульпы зуба. Причем, это проводится неинвазивно и без­болезненно.

Определение степени патологигеской подвижности зубов прово­дят с помощью Периотеста — прибора настольного исполнения, который имеет электронное табло цифровых значений, пульт управления и приспособления (насадки) для расположения на внеш­ней поверхности зуба. Результаты постоянных импульсов, подава­емые на зуб, фиксируются электронным устройством. Полученная таким образом амортизация (эквивалент подвижности) служит основой для оценки степени подвижности зубов. При этом необ­ходим определенный навык перерасчета полученных значений (с учетом размеров корней, состояния периодонтальной щели и альвеолы зуба). Хорошие результаты «Периотест» показывает при определении подвижности имплантатов, что позволяет по аморти­зации судить об остеоинтеграции. Считается, что по сравнению с мануальной методикой, электронный метод позволяет получить более объективные результаты.

Электроодонтометрия (ЭОМ) применяется для исследования состояния пульпы и периодонта путем определения электровозбу­димости нервов пульпы.

Активный электрод специального прибора-тестера воздействует электрическим током на пульпу. Сила тока при этом плавно уве­личивается до появления первых неприятных ощущений или боли. Порог возбуждения здоровой пульпы составляет 2—6 мкА, воспа­ленной пульпы — 20—40 мкА. При некрозе коронковой пульпы порог повышается до 60 мкА, при распаде корневой пульпы он становится еще выше — 60—90 мкА. При верхушечном периодонтите порог достигает величины 100—120 мкА. Метод используется при повы­шенной стираемости, клиновидных дефектах, после препарирова­ния зубов.