Рентгенологические методы обследования

Рентгенография органов жевательно-речевого аппарата явля­ется одним из самых распространенных методов исследования. Это произошло потому, что метод доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной пластинки лунки и губчатого вещества альвеолярной части.

На рентгенограмме выясняется форма, направление и располо­жение корней опорных и подлежащих перемещению зубов, уточ­няется степень резорбции корней молочных зубов, выявляется адентия, ретинированные или сверхкомплектные зубы, а также определяется кариес контактных поверхностей боковых зубов.

При сужении верхней челюсти или ее зубной дуги (если намеча­ется расширение), а также при лечении диастемы проводят рент­генографию сагиттального нёбного шва, чтобы определить его структуру (ширину и плотность).

Рентгенография нижней челюсти (аксиальная проекция) пока­зана в тех случаях, когда необходимо получить четкое изображение spina mentalis (она определяет середину нижней челюсти) и уста­новить ее расположение по отношению к зубному ряду при пере­крестном прикусе.

При резко выраженных асимметриях лица, связанных с неоди­наковым ростом и развитием правой и левой его половин или вследствие смещения нижней челюсти в сторону получают прямую (фасную) рентгенограмму лицевого скелета. С целью изучения по­ложения челюстей в лицевом скелете, а также установления формы и величины тела, угла нижней челюсти и подбородка изготавливают боковые (профильные) рентгенограммы черепа.

На рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов направ­ляют тех больных, у которых подозревают или отмечают артропатии или у которых аномалия прикуса связана со смещением нижней челюсти в сагиттальном или трансверзальном направлении (при мезиальном, дистальном или перекрестном прикусе).

Для изучения формы, структуры и взаимоотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава пользуются обзорной и послойной рентгенографией (томографией, зонографией). Существует метод компьютерной томографии, позволяющий получать рентгеновское изображение сечений черепа в различных плоскостях. Это, напри­мер, помогает при планировании имплантации, давая возможность получать поперечные «срезы» альвеолярных частей и тел челюстей. В основе магнитно-резонансной томографии лежит свойство неко­торых атомных ядер поглощать энергию в радиочастотном диапа­зоне при помещении в магнитное поле и переизлучать эту энергию при переходе к первоначальному состоянию. Метод ядерно-магнит­ного резонансного исследования позволяет получать томограммы с более высокой разрешающей способностью, чем на обычных или компьютерных томограммах.

Височно-нижнечелюстные суставы можно исследовать, приме­нив метод артрографии — введение контрастного вещества в сустав­ную щель с последующей рентгенографией. Кроме указанных спо­собов в ортопедической стоматологии применяются также панорам­ные снимки, ортопантомограммы, телерентгенограммы.

При изучении отдаленных результатов протезирования прихо­дится прибегать к сравнению рентгенограмм, сделанных до лечения и в различные сроки после окончания его. Сравнению подлежат рентгенограммы, сделанные при одних и тех же (идентичных) условиях, т. е. при одинаковом расположении объекта и плен­ки (кассеты), при том же на­правлении луча, при одинако­вых технических условиях сним­ков и их обработки.

Заключение, основанное на неидентичных снимках, может быть ошибочным, ибо неболь­шое отклонение луча от перво­начального направления изме­нит величину тени патологиче­ского очага исказит рисунок. Для получе­ния идентичных рентгенограмм предложены специальные приборы для фиксации головы пациента, кассеты с пленкой и источники рентгеновских лучей.

При обследовании больного перед протезированием показана рентгенография:

- зубов с пораженным пародонтом;

- при подозрении на скрытую кариозную полость, корень, покрытый слизистой оболочкой;

- зубов с обширными пломбами;

-зубов, служащих опорой для мостовидных протезов, кламмеров;

- зубов, покрытых коронками;

- зубов с повышенной стираемостью;

- зубов, измененных в цвете и др.

Следует предостеречь от переоценки рентгенологического мето­да исследования и недооценки данных анамнеза, осмотра и лабо­раторных исследований. Современная диагностика базируется на подробном анализе результатов всех без исключения исследований, примененных при обследовании больного.

Распространенность и доступность рентгеновского метода поро­дила у некоторых врачей представление о его безвредности. Это привело к необоснованному расширению показаний к рентгеногра­фии зубов и альвеолярной части. Между тем рентгеновское облу­чение далеко не безразлично и даже опасно для организма и нужно, по возможности, сужать его применение.

Сказанное в полной мере относится и к методам с невысоким ионизирующим облучением: телерентгенографии и радиовизиографии.

Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицевого скелета, различные возможности расположения в нем челюстей, степень их развития, зависимость между зубочелюстными аномалиями и анато­мическими вариантами строения черепа, расположение мягких тканей и соотношение их с лицевым скелетом изучают при помощи спе­циального рентгенологического метода — телерентгенографии (ТРГ).

Принцип телерентгенографии заключается в увеличении рассто­яния между рентгеновской трубкой и пленкой, за счет которого сводятся к минимуму пространственные искажения. Отсюда и про­изошло название «телерентгенография» — рентгенография на рассто­янии. Различные исследователи пользовались неодинаковым рассто­янием (от 90 см до 4—5 м). В 1957 году на конгрессе американских ортодонтов в Кливленде было предложено считать расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой в 1,5 м стандартным для США.

В России наиболее распространено расстояние 2 м. Кроме умень­шения фокусного расстояния было сокращено и время экспозиции до 0,1—0,2 секунды, чтобы уменьшить облучение исследуемого во время съемки. Для фиксации и ориентации головы при телерент­генографии предложены различные цефал оста ты — держатели головы (рис. 104).

Рис. 104. Положение головы пациента в цефалостате Б. Н. Давыдова и В.Н. Трезубова.

Наиболее часто применяют боковую проекцию (norma lateralis), так как профильная телерентгенография наиболее ин­формативна.

Для того чтобы получить идентичные телерентгенограммы, необходимо:

- всегда использовать одинаковое расстояние между рентгенов­ской трубкой и пленкой;

- фиксировать голову в известном, постоянном положении (соответственно плоскостям черепа) по отношению к направлению центрального пучка рентге­новских лучей к пленке. Кассету с рент­геновской пленкой устанавливают парал­лельно сагиттальной плоскости головы и перпендикулярно центральному лучу, ко­торый рекомендуют направлять на на­ружный слуховой проход или в область первых моляров верхней челюсти. Франк­фуртская горизонталь должна распола­гаться в горизонтальной плоскости;

- кассету плотно прижать к голове больного для уменьшения искажений на рентгенограмме;

- соблюдать стандартный режим проявления пленки

Перед съемкой рекомендуется на профиль лица по срединно-сагиттальной плоскости наносить тонкой кисточкой пасту сульфата бария, чтобы на одной пленке получить четкие контуры костной структуры и мягких тканей.

Расшифровку и различные измерения (рентгеноцефалометрический анализ) проводят непосредственно на телерентгенограмме или ее рисунок переносят тушью на кальку. Для проведения рентгеноцефалометрического анализа на телерентгенограмму наносят антропометрические точки. При соединении этих точек образуются углы и плоскости, подлежащие исследованию и измерению.

В литературе описано много методов анализа телерентгено­грамм и их модификаций (Дуанза, Сэссуни, Коркгауза, Шварца, А. П. Колоткова, В. Н. Трезубова, Е. Н. Жулева, Р. А. Фадеева и др.).

При расшифровке телерентгенограмм не всегда делают перевод с иностранного языка на русский, что затрудняет ее анализ. В. Н. Тре-зубов предложил следующий принцип: расширенное название да­вать на русском языке, а для сокращенного названия пользоваться первыми буквами расшифровки (на русском языке) или латинскими буквами, обозначающими исходные точки. Например, угол выпук­лости лицевого скелета сокращенно будет именоваться УВЛС или n-ss-spm. Линии отмечаются латинскими буквами, например, n-ss, плоскости обозначаются латинской буквой Р (planum). Рядом с ней ставится строчная латинская буква, например, Pb — плоскость ос­нования черепа (Planum basale) (рис. 105).

Рис. 105. Разметка телерентгенограмм.

Эстетически неудовлетворительная конфигурация лица бывает не только при наличии зубочелюстных аномалий, но и при правиль­ном соотношении зубных рядов. Этому способствует различное строение лицевого скелета, разнообразие расположения гнатического отдела в черепе, различная форма и величина подбородка, неодинаковая толщина мягких тканей лица.

Поэтому телсрентгенография профиля лица является ценным методом исследования ортодонтических больных, помогающим во многих случаях разъяснить и дополнить фотографию лицевого профиля, данные клинического обследования больного и дающим возможность изучить не только локализацию аномалии, но и ин­дивидуальные особенности конфигурации лица больного. Такое исследование помогает установить правильный диагноз и разрабо­тать соответствующий план лечения.

Для выявления асимметрии, установления трансверзального соотношения костей лицевого скелета и распространения по от­ношению к ним мягких тканей получают телерентгенограммы фаса лица (norma frontalis). При съемке голова располагается так, чтобы ее сагиттальная плоскость была перпендикулярной плоскости плен­ки. Такие снимки дополняют профильные телерентгенограммы и особенно ценны при перекрестном прикусе, боковом сдвиге нижней челюсти и при неравномерном росте правой и левой половин лица.

При асимметриях лица, связанных с резкой деформацией чере­па, целесообразно снимать телерентгенограммы в аксиальной проекции (norma basalis). На таких снимках можно установить отношение челюстей к основанию черепа в сагиттальном и трансверзальном направлениях. Изучение базальных телерентгенограмм также проводят с использованием антропометрических точек, ли­ний и углов.

Поскольку телерентгенограмма, как и фотография лица, пред­ставляет собой плоское изображение, имелись попытки получить стереотелерентгенограммы для получения объемного изоб­ражения головы (при помощи специальной аппаратуры, путем съемок в нескольких проекциях).

М. 3. Миргазизовым; В. Н. Трезубовым, Р. А. Фадеевым в раз­ное время разрабатывались методики анализа телерентгенограммы головы с помощью компьютера, который во много раз сокращает время, затрачиваемое на расшифровку обычным способом. В соот­ветствии с программой анализа, компьютер проводит вычисления и выдает результаты обработки в виде таблицы, удобной для по­следующего осмысления данных врачом. При этом строится пред­варительный диагноз.

С помощью компьютера обрабатываются телерентгенограммы как в норме, так и при аномалиях. При анализе телерентгенограмм головы, полученных у лиц с зубочелюстными аномалиями, компью­тер дополнительно проводит дифференциальную диагностику от­дельных разновидностей каждой формы аномалии прикуса.

По сравнению с традиционным (безмашинным) способом ана­лиз ТРГ с помощью компьютера имеет ряд преимуществ:

1) лечащий врач (ортодонт, ортопед, хирург) освобождается от выполнения измерительных функций, не требующих врачебной ква­лификации. Эта работа выполняется соответствующей службой с использованием компьютерной базы данных. Врач же получает информацию о строении лица, зубных рядов, зубов и их взаимо­отношений у обследуемого больного;

2) возникает возможность созда­ния банка данных измерений ТРГ;

3) ускоряется анализ телерентге­нограмм, что создает более оптималь­ные условия диагностики зубочелюстных аномалий.

Радиовизиография — рентгенологи­ческий метод обследования с исполь­зованием аналоговой формы предъ­явления получаемого изображения (рис. 106).

Рис. 106. Внешний вид радиовизиографа.

Радиовизиограф — это комп­лекс оборудования на базе персональ­ного компьютера, состоящий из не­скольких модулей, объединенных в единую функциональную систему.

Рентгеновское изображение считывается электронным сенсором (или электронной матрицей), обладающим высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Затем изображение с матрицы по волоконно-оптической системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения мо осуществляться увеличение его размеров, усиление контрастности, изменение полярности (с негатива на позитив), цветовая коррекция. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу с помощью принтера, входящего в комплект оборудования.

Следует отметить, что чувствительность датчика радиовизиографа выше, чем у рентгеновской пленки, но разрешающая способ­ность заметно отстает от таковой у дентальных рентгеновских аппаратов, что влияет на качество изображения. Радиовизиограф позволяет также выполнить следующие действия:

• распечатать на бумаге рентгеновское изображение;

• создать банк рентгенологических данных;

• экспортировать снимки по локальной компьютерной сети в другие функциональные подразделения на другие носители инфор­мации;

• получить двухмерное изображения лица, полости рта боль­ного (при обследовании, до и после фиксации и наложения про­тезов) с помощью миниатюрной внутриротовой видеокамеры;

• провести тщательный клинический просмотр цветного ви­деоизображения как врачом, так и больным, (например, всех зубов пациента на экране монитора), манипулируя при этом рисунком, увеличивая его, поворачивая в плоскости и др.

Кроме обычных показаний радиовизиография может, например, применяться для дефектоскопии металлических каркасов протезов. Производители рентгеновизиографов, гарантируют снижение уров­ня ионизирующей радиации на 90% по сравнению с обычными рентгеновскими методиками. Однако, не должно быть никаких ил­люзий, что оставшиеся 10% безопасны для больных и для персонала. В связи с этим генератор рентгеновского облучения должен быть надежно изолирован от лечебного стоматологического кабинета. Радиационная гигиена и настороженность не должны исключаться, а ее уровень должен оставаться прежним.