Билет№ 21

1.Искусственное вскармливание. Режим кормления,расчет объем питания, сроки введения прикормов. Техника проведения.

Данный вид вскармливания является «метаболическим стрессом» для ребенка, обычно проводится при гипо- и агалактии у матери

Особенности искусственного вскармливания:

- число кормлений урежается (до 4 мес- 6 разовое через 2,5 часа, после – 5 разовое);

- смеси часто не меняются, требуется оценка индивидуальной переносимости;

- смеси могут комбинироваться с первых недель жизни (кисломолочные смеси : пресные молочные формулы = 2:1 -1:1); применение только кисломолочных смесей может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта; кефир и другие неадаптированные смеси применять не раньше 8 мес жизни

При приготовлении смеси : следовать рекомендуемой рецептуре; смесь должна быть стерильной; подогрета до температуры 36-40˚С; количество смеси в бутылочке должно быть на 20-30 мл больше расчетного объема; отверстия в соске должны быть небольшими, смесь должна вытекать каплями, горлышко бутылки- заполнено; важно, чтобы ребенка кормила только мать

Рекомендуемые часы кормлений при 6 разовом ритме питания - через 3,5 часа (6.00-9.30-13.00-16.30-20.00-22.30), важны именно промежутки между кормлениями . К моменту введения прикорма дети должны находится на 5 разовом режиме кормлений (6.00-10.00-14.00-18.00-22.00)

• Коррекция.При кормлении адаптированными смесями назначаются:

1 Вода из расчета 15-20 мл/кг . 2 Вит Д дополнительно не назначается (в 1 л адаптированной смеси содержится до 500 МЕ вит Д)

1 Аскорбиновая кислота с 6 недель в виде сока, начиная с капель до 10 мл/мес, в дальнейшем + вит. С 15 мг x 2 р/д;

2 Вит Д 400-500 МЕ/сут;

3 по железу с 3 мес в дозе 1 мг/кг в один прием;

4 по воде 15-20 мл/ кг/ сут, дробно, между кормлениями

При искусственном вскармливании адаптированными смесями, прикорм назначается как и при естественном вскармливании

2.Развитие эмоции, формы общения, этапы формирования речи.до конца 1-го года возникает сенсорная речь ( понимание отдельных слов);

- речь появляется на 4-6 нед – аукание; первые звуки – гуление (а,гу, э-э);

- в 6 мес – отдельные слоги (ба-ба, ма-ма), ребенок не понимает смысла (лепет);

- к 1-му году – в запасе 8-12 слов + понимание их смысла (дай, мама);

- в 3 года – 300 слов, краткие предложения.

ВНД - признак созревания умственной способности и интеллекта человека.Окончательный вывод о состоянии ВНД возможно сделать в 5-6 лет.Развитие речи: появление подготовительных этапов речи в первые 6 мес. Вокализация (ребенок осознанно издает звуки) – 1-3 мес, гуление (ребенок отчетливо «тянет» гласные звуки) -2-4 мес, лепет (произношение согласных звуков разной тональности) – 3-5 мес. К году практически формируется понимание речи, ребенок способен произносить простые слова, слоги. К 2 годам – двусловные предложения, к 3 годам – многословные фразы, к 4 годам – четкое произношение всех звуков (кроме с-з,ш-ч,л,р), к 5 годам – плавная, хорошо структуированная речь.

Социальное развитие: обращают внимание на появление осознанной улыбки (к 1,5 мес), «комплекса оживления» (к 3-4 мес). Оценивается возраст появления примитивных игр – «ладушки», «сорока-ворона» (к 8 мес). В более старшем возрасте формируются навыки самообслуживания: в 1 г – держит в руке ложку, в 1,5 года - самостоятельно ест твердую пищу; в 2 года – частично, в 3 года – самостоятельно снимает/надевает одежду, в 4 года – чистит зубы, умывается; в 5 лет - правильно пользуется предметами домашнего обихода, в 6 лет – активно поддерживает установленный порядок в доме.

Формирование игровой деятельности: в 3 года - ролевая игра, 4 года – конструирование, 5 лет – сюжетная игра. Детальная оценка ПМР ребенка у специалистов (невролог, психиатр) необходима, если: к 2 мес – не улыбается; к 3 мес - не реагирует на присутствие матери; к 6 мес- не поворачивает голову в сторону движущегося предмета; к 8 мес – не различает «чужих» и «близких»; к 9 мес- не проявляет интереса при попытке играть с ним в прятки; к 1 году – не ищет спрятанный предмет; к 1,5 годам - не интересуется причинно- следственными играми; к 2 годам - не разделяет объекты на категории (кукла, машина – игрушки; груша, яблоко- еда); к 3 годам - не знает своего полного имени; к 4 годам - не может определить какая из двух линий короче; к 4,5 годам – не умеет последовательно считать до пяти; к 5 годам – не знает названия основных цветов (красный, желтый, синий, зеленый); к 5,5 годам – не знает даты своего рождения, домашнего адреса, телефона.

В общей медицинской практике ПМР определяется с учетом возраста ребенка по ведущим линиям (показателям развития): 1-й год жизни

Аз – зрительно-ориентировочные реакции,Ас – слуховые ориентировочные реакции ,Э - эмоции ,До - движения общие ,Др - движения руки и действия с предметами ,Ра – приготовительные этапы активной речи ,Рп – понимание речи ,Н – навыки и умения в процессах

2-й год жизни :С - сенсорное развитие ,Д - движения .,И - игра и действия м предметами ,Ра – активная речь ,Рп – понимание речи ,Н – навыки

3-й год жизни,С - сенсорное развитие ,Д - движения ,И - игра и действия м предметами ,Ра – активная речь ,Н – навыки

4-10 лет - мышление и речь,- моторное развитие ,- внимание и память ,- социальные контакты

10-18 лет,-эмоциональныо-вегетативная сфера (соматовегетативные проявления, вегето- диэнцефальные проявления) - психомоторная сфера и поведение ,- интеллектуальное развитие

3Семиотика общего осмотра

1. Познакомьтесь с анамнезом (из Учетная форма № 112/ у).

2. Оцените физическое развитие с помощью центильных таблиц.

3. Оцените нервно-психическое развитие ребёнка с помощью соответствующих критериев, определите группу НПР.

4. Оцените функциональное состояние органов и систем.

5. Сделайте заключение по состоянию здоровья ребёнка, определив группу здоровья.

6. Оформите заключение.

Билет №22.

1.Классификация молочных смесей, их характеристика, требования,предьявляемые к их составу. Понятие о «начальных» и «последующих» формулах.

Адаптированные молочные смеси (заменители грудного молока)- пищевые продукты в жидкой/порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока, максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии Последующие молочные смеси – адаптированные (максимально приближенные к составу женского молока) или частично адаптированные смеси на основе коровьего молока или молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для вскармливания детей старше 6 мес жизни

Виды адаптированных молочных смесей.По возрасту:

• «начальные» или «стартовые» смеси – для детей первых 6 мес жизни

Адаптация белкового компонента заключается в снижении уровня белка с 2, 8 до 1,5 - 1,8

г/100 мл готовой смеси и добавление белка молочной сыворотки.Белковый компонент представлен легкоусвояемыми сывороточными белками и казеином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях – 70:30. Все смеси обогащены таурином,некоторые – аминокислотами и α-лактальбумином.

• Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира на смесь природных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового и пр.). Для улучшения всасывания жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитин, моно-, диглицериды), способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В большинство смесей добавлен L-карнитин, способствующий ассимиляции жиров на клеточном уровне. Смеси обогащаются длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой, докозагексаеновой), последние являются предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов) необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки клеток сетчатки глаза и пр. В качестве углеводного компонента в основном, используется лактоза или ее комбинация с мальтодекстрином (до 25%; вместо него: солодовый экстракт, глюкозный сироп),обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта .Осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих осмотическое давление) смеси не должна превышать 290-300 мОсм/л . Смеси могут содержать галакто-и фруктоолигосахариды - обладают пребиотическим действием, способствуют избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий .Соотношение Ca: P=1,5-1:2,0-1; K: Na= 3:1 . Уровень витаминов превышает таковой в женском молоке на 15-20%, т.к. усвояемость их более низкая, чем из молока. Максимально адаптированные смеси: Агу-1, Нутрилак -1, Нан-1, Нутрилон-1, Хумана-1, Энфамил-1, Хипп-1 и пр

• «последующие» смеси – «Follow-up» – для детей второго полугодия жизни. В отличие от «начальных» молочных формул, они имеют меньшую адаптацию основы; содержат более высокое количество белка (до 2,1 в 100г). Преобладание сывороточных белков над казеином не является обязательным. Готовятся из сухого коровьего молока (без добавления деминирализованнойсыворотки) с добавлением сахарозы и крахмала, них больше витаминов и минералов. Выше, чем в стартовых формулах содержание белка и калорийность.

• смеси от «0 до 12 мес » - могут применяться на протяжении всего первого года жизни

Эта группа продуктов немногочисленна в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул

По pH :

• пресные (Агуша –GOLD 1, Агуша GOLD, НутрилакБифи, НАН 1, НАН 2, НАН

Гипоаллергенный 1, НАН гипоаллергенный 2, ХиПП 2);

• кисломолочные (НАН кисломолочный 1 и 2, Нутрилак кисломолочный)

По консистенции: • сухие • жидкие

По белковому компоненту. По наличию функциональных компонентов:

• с добавлением;• без добавления

Правильный выбор молочной смеси зависит от: - возраста ребенка; - социально-экономических условий семьи; - аллергоанамнеза; - индивидуальной переносимости продукта.

При смешанном вскармливании следует оставлять не менее трех кормлений грудью; если объем грудного молока составляет менее 50 % от суточного объема → оставшееся молоко распределять в те кормления, когда мать может его дать; если объем грудного молока составляет 50% и более→грудное молоко предлагать в каждое кормление, и до требуемого объема дополнять смесью.

Докорм дают после кормления грудью. -24 часа при температуре 18-20˚С; - 72 часа в холодильнике при температуре (-4˚С); - 4 месяца в морозильной камере при температуре (-18-20˚С) Блюда прикорма при смешанном вскармливании, если ребенок получает адаптированные смеси, назначаются как и при естественном вскармливании, если на кормлении неадаптированными, простыми (цельное коровье молоко и его разведения) → см. искусственное вскармливание.

2.АФО легочной ткани.Развитие органов дыхания начинается на 3-й неделе эмбрионального развития и продолжается в течение длительного времени после рождения ребенка.Органы дыхания формируются из энтодермальной трубки, которая у зародыша человека тянется ото рта до ануса. По мере развития зародыша на этой трубке появляются выпячивания, которые затем преобразуются в органы.На 3-й неделе развития эмбриона из шейного отдела энтодермальной трубки появляется выпячивание, а на близком к анусу отделе возникает колбовидное расширение. На 4-й неделе колбовидное расширение делится на правую и левую части – будущее правое и левое легкие. Каждая из этих частей древообразно ветвится. На концах же выпячиваний появляются шаровидные расширения – зачатки бронхов – все более мелкого калибра. На 6-й неделе формируются долевые бронхи, на 8–10-й сегментарные.К концу 16-й недели развития плода образуется уже типичное для взрослого человека число воздухоносных путей.На 10-й неделе развития плода начинается формирование хрящевого каркаса трахеи и бронхов. Из клеток, выстилающих внутренний слой тела зародыша, образуется эпителий легких и дыхательных путей. Из клеток, соединяющих внутренний и внешний слой тела зародыша формируются гладкомышечные волокна и хрящи бронхов. Это так называемая псевдожелезистая стадия развития легких. К нижним долям легких подходит большее число бронхов, воздухоносные пути которых имеют большую протяженность по сравнению с верхними. Каналикулярная фаза или фаза реканализации развития легких Эта фаза занимает 16–26-я недели и характеризуется образованием просвета в бронхах,продолжением развития и обеспечением кровеносными сосудами будущих респираторных отделов легкого. Альвеолярная фаза развития легких Это завершающая фаза, включающая период образования альвеол. Она начинается с 24-й недели, но к рождению не заканчивается, образование альвеол продолжается и в постнатальном периоде. К моменту рождения в легких плода насчитывается около 70 млн. первичных альвеол. Органы дыхания у детей имеют относительно меньшие размеры и отличаются незаконченностью анатомо-гистологического развития.Легкие у новорожденных весят около 50 г, к 6-ти месяцам масса их удваивается, к году утраивается, к 12 годам увеличивается в 10 раз, к 20 годам в 20 раз. Легочные щели выражены слабо.Уноворожденных легочная ткань менее воздушна, с обильным развитием кровеносных сосудов и соединительной ткани в перегородках ацинусов и недостаточным количеством эластической ткани. Последнее обстоятельство объясняет относительно легкое возникновение эмфиземы при различных легочных заболеваниях.

Дети раннего возраста склонны к ателектазам, что объясняется:

• слабым развитием эластической ткани;

• недостаточной экскурсией грудной клетки;

• узостью бронхов;

• недостаточной продукцией сурфактанта, прежде всего у недоношенных детей;

• особенно легко возникают ателектазы в задне-нижних отделах легких: эти отделы плохо вентилируются, т. к. ребенок почти все время лежит на спине, и легко возникает застой крови. Ацинусы недостаточно дифференцированы. В процессе постнатального развития образуются альвеолярные ходы с типичными альвеолами. Их количество быстро увеличивается в течение 1-го года и продолжает нарастать до 8 лет. Это приводит к увеличению дыхательной поверхности. Количество альвеол у новорожденных (24 млн.) в 10–12 раз, а их диаметр (0,05 мм) в 3–4 раза меньше, чем у взрослых (0,2–0,25 мм). Количество крови, протекающее через легкие в единицу времени, у детей больше, чем у взрослых, что создает у них наиболее благоприятные условия для газообмена.

Формирование легких.Формирование структуры легких происходит в зависимости от развития бронхов. После разделения трахеи на правый и левый главные бронхи каждый из них делится на долевые бронхи, которые подходят к каждой доле легкого. Затем долевые бронхи делятся на сегментарные. Каждый сегмент имеет самостоятельную вентиляцию, концевую артерию и межсегментарные перегородки из эластической соединительной ткани. Сегментарное строение легких уже хорошо выражено у новорожденных. В правом легком различаются 10 сегментов, в левом 9. Верхние левая и правая доли делятся на три сегмента – 1-й, 2-1 и 3-й. Средняя правая доля на два сегмента – 4-й и 5-й. В левом легком средней доле соответствует язычковая, также состоящая из двух сегментов – 4-го и 5-го.Нижняя доля правого легкого делится на пять сегментов – 6-й, 7-й, 8-й, 9-й и 10-й, левого легкого на четыре сегмента – 6-й, 8-й, 9-й и 10-й. У детей пневмонический процесс наиболее часто локализуется в определенных сегментах (6-м, 2-м, 10-м, 4-м, 5-м), что связано с особенностями аэрации, дренажной функцией бронхов, эвакуацией из них секрета и возможного попадания инфекции.

Периоды развития легких у детей: I- от рождения до 2 лет (интенсивное развитие альвеол) II- от 2 до 5 лет (эластическая ткань, мышеч. бронхи сперибронхиальной и лимфоидной тканью) II- от 5 до 7 лет (созревание структуры ацинуса) IV- 7-12 лет (увеличение массы ткани легкого).