1. Подкожная и медиастинальная эмфизема:

При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам).

Клиника:

- Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо;

- Осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца;

- При пальпации — симптом «хрустящего снега» (крепитация);

Лечение:

- экстренная супрастернальная медиастинотомия (при прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций ССС и дыхательной системы);

2. Плевропульмональный шок - это травматический шок, возникающий при повреждении в области грудной клетки и органов грудной полости вследствие чрезмерного раздражения рецепторов висцеральной и париетальной плевры.

Отмечается бледность покровов, цианоз губ, затруднение дыхания и резкая одышка, мучительный кашель, похолодание конечностей. Пульс иногда замедленный вследствие раздражения блуждающего нерва или частый, малый, едва ощутимый, падение кровяного давления.

3. Эмпиема плевры - скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.

Патогенез:

- Острая (серозная) фаза (до 7 сут) (первичное образование плеврального выпота);

- Фибринозно-гнойная фаза (7–21 сут) (жидкость занимает нижние отделы плевральной полости; при отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема);

- Хроническая фаза (после 21 сут) (в результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота; возникают абсцессы в соседних областях);

Клиническая картина:

1. Кашель с выделением мокроты;

2. Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха;

3. Одышка;

4. Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония;

5. Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса–Дамуазо–Соколова;

6. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота;

7. Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким;

8. Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу;

9. Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс;

Лечение:

1. Лечение основного заболевания;

2. Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании;

3. Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК;

4. Рациональная антибиотикотерапия;

Вопрос: Диффузные интерстициальные заболевания легких (ДИЗЛ): современная классификация ДИЗЛ: клинико-морфологическая характеристика альвеолитов, легочных гранулематозов и легочных васкулитов. Дифференциально-диагностические различия различных форм ДИЗЛ.

Диффузные интерстициальные заболевания легких (ДИЗЛ) - общий термин для гетерогенной группы заболеваний различной этиологии, обусловленных иммунологическими реакциями различных структур легкого и характеризующихся диффузной воспалительной инфильтрацией и фиброзом мелких бронхов и альвеол.

Классификация диффузных интерстициальных заболеваний лёгких:

(Thoracic Radiology Mosby/Elsevier 2010; Theresa McLoud & Phillip M. Boiselle; Charpter 7 Interstitial lung disease p. 181)

А. Инфекции:

- вирусные и микоплазменые пневмонии;

- милиарный туберкулёз;

- грибковые пневмонии;

- паразитарные пневмонии;

Б. Заболевания соединительной ткани и нарушения иммунной системы:

- системный склероз;

- красная волчанка (Lupus erythematosus);

- ревматоидные заболевания;

- дерматомиозит;

- анкилозирующий спондилит;

- реактивные пневмопатии на определённые лекарственные препараты (пр. амиодарон);

- хроническая эозинофильная пневмония;

- гранулематоз Вегенера;

- синдром Гудпасчера;

В. Пневмокониозы:

- аллергический альвеолит (allergic alveolitis);

- силикоз;

- пневмокониоз шахтеров/антракоз (coal-worker pneumoconiosis);

- асбестоз;

- бериллиоз;

Г. Идиопатические интерстициальные пневмонии:

- идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА);

- неспецифическая интерстициальная пневмония (НИП);

- десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП);

- лимфацитарная интерстициальная пневмония (ЛИП);

- респираторный бронхиолит с интерстициальным поражением лёгких;

- организующая пневмония (ОП);

- лучевой пневмонит (ЛП);

- пневмониты при нейрофиброматозах;

Д. Саркоидоз;

Е. Другие специфические заболевания:

- гистиоцитоз Х;

- лимфангиолейомиоматоз;

- болезнь Гошера;

- легочной альвеолярный микролитиаз;

- альвеолярный протеиноз;

- амиолидоз;

Ж. Неоплазии:

- метастазы, лимфангический карциноматоз;

- бронхоальвеолярная карцинома;

- лейкозы;

- лимфома;

З. Сердечно-сосудистая патология:

- отёк лёгких;

- гемосидероз;

- застойная пневмопатия;

И. Сосудистые нарушения:

- артериолит;

- венозная окклюзия;

- жировая эмболия;

- тромбоэболия и идиопатическая легочная гипертензия;

Встречаются следующие типы иммунопатологических реакций:

1. Немедленная гиперчувствительность (IgE - опосредованная деградация тучных клеток и базофилов; высвобождение медиатора; IgG-аутоантитела);

2. Антителообусловленная цитотоксичность (IgG – аутоантитела);

3. Иммунокомплексная реакция (Отложение IgG-иммунных комплексов; высвобождение медиатора);

4. Клеточно-зависимая иммунная реакция (Т-клеточно-зависимое повреждение);

Нарушение легочной функции при интерстициальных заболеваниях легких:

1. Снижение объемных показателей;

2. Спирометрия: N или снижена, если затронуты мелкие ВП;

3. Диффузионная способность снижена;

4. Нагрузочное тестирование: снижение ДО, РаО2, максимальное потребление О2, тахикардия;

Гистологические формы интерстициальных болезней легких:

• Обычная интерстициальная пневмония;

• Десквамативная интерстициальная пневмония;

• Неспецифическая интерстициальная пневмония;

• Острый интерстициальный пневмонит (Синдром Хамана-Рича);

• Лимфоцитарная интерстициальная пневмония;

• Организующая пневмония;

• Эозинофильная пневмония;

• Гранулематозная болезнь;

• Сотовое легкое;

I. Альвеолиты (см. 26 вопрос)! - заболевания различной этиологии, характеризующиеся стереотипной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы приводящей к сходным (но не идентичным) клинико-морфологическим проявлениям.

Могут быть самостоятельным заболеванием или проявлением других заболеваний:

Самостоятельными нозологическими формами являются:

• идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА);

• идиопатический легочный фиброз (ИЛФ);

• экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА);

• токсические альвеолиты (ТА);

Развитие синдрома альвеолита может наблюдаться при диффузных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, системной склеродермии), хроническом активном гепатите, первичном билиарном циррозе печени, аутоиммунном тиреоидите, синдроме Шегрена, саркоидозе, синдроме приобретенного иммунного дефицита и некоторых других заболеваниях.

По мере прогрессирования заболевания и переходе его в стадию фиброзирования различия между нозологическими формами постепенно стираются и исчезают на конечном этапе формирования "сотового легкого".

Приблизительно в 70% случаев установить этиологию фиброзирующего альвеолита не удается.