44.Осумкованный (отграниченный) плеврит и эмпиема плевры. Тактика ведения больных. Мезотелиома плевры и метастатические поражения плевры.

Плеврит- воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудат различного характера (экссудативный плеврит).

Осумкованный плеврит относится к выпотной (экссудативной) форме плевритов, при котором выпот ограничивается сращениями между листками плевры. «Осумкование» подразумевает переход из острого воспалительного процесса в хронический- происходит в условиях особого иммунобиологического состояния, измененной реактивности, характеризующейся длительной аллергией, реакцией со стороны системы соединительной ткани, выражающейся массивным образованием сращений.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит)- скопление гноя в плевральной полости. Эмпиема плевры может осложнять течение пневмонии (особенно стрептококковой), спонтанного пневмоторакса, проникающих ранениях грудной клетки, Tb легких, а также может развиваться в связи с переходом гнойного процесса с

соседних органов (в частности, при прорыве абсцесса легких).

Эмпиема плевры характеризуется следующими клиническими и лабораторными особенностями:

• интенсивные боли в грудной клетке и одышка;

• t тела 39-40°С, появляются потрясающие ознобы и профузная потливость;

• возникает припухлость тканей грудной клетки на стороне поражения;

• симптомы интоксикации-ГБ, общая слабость, анорексия, миалгии, артралгии;

• анализ периферической крови характеризуется значительным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким ↑СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов;

• характерна наклонность к осумкованию;

• экссудат гнойный, клеточный состав характеризуется большим количеством нейтрофильных лейкоцитов (более 85% всех клеток, абсолютное число нейтрофилов> 100 000 в 1 мм3), Низким уровнем глюкозы (менее 1.6 ммоль/л), отсутствием фибриногена (сгусток не формируется), высоким содержанием общей ЛДГ (более 5.5 ммоль/л/ч), низким- ЛДГ! (менее 20%) и высоким уровнем ЛДГ5 (более 30%);

• из экссудата удается выделить культуру стрептококка, патогенного стафилококка и других возбудителей.

Лечение плевритов:

1.Плевральная пункция: измеряют объем жидкости и отправляют в лабораторию для исследования.

2.АБ: аминопенициллины в сочетании с ингибиторами бетта-лактамаз (ампициллин+сульбакткам),

имепенем, хлорамфеникол.

3.Противовоспалительные препараты: НПВП (ибупрофен по 200 мг 3-4 раза в сутки) и/или ГК

 (преднизолон 40-60 мг в сутки внутрь с быстрым снижением дозы и отменой).

Лечение эмпиемы плевры:

1.Дренирование плевральной полости, промывание полости эмпиемы антисептическими растворами и введение в нее антибиотиков

2.АБ: клиндамицин+ метронидазол- «золотой стандарт». Клиндамицин+ЦСП III поколения;

3.Дезинтоксикационная терапия.

4.Оперативное лечение показано при больших бронхоплевральных свищах, при явно определяемом абсцессе, каверне, при хронической эмпиеме, когда добиться рас­правления легкого уже невозможно (операция декортикации легкого, торакопластики, плеврэктомии).

Мезотелиома плевры- единственное известное злокачественное заболевание плевры, почти во всех случаях мезотелиома вызвана воздействием асбеста.

Клиника: жалуются на сильные боли!!! или на одышку, возникающую в результате накапливания плеврального выпота. Также у больных наблюдается субфебрильная температура, слабость, утомляемость.

Диагностика: так как основной симптом мезотелиомы плевры- скопление жидкости в плевральной полости, то первое, что необходимо сделать- эвакуировать эту жидкость и провести цитологическое исследование экссудата. УЗИ брюшной полости (метастазы).

Лечение:

1.На ранней стадии заболевания можно сделать экстраплевральную пневмонэктомию- удаление единого блока, состоящего из легкого, плевры, части диафрагмы и перикарда.

2.Если мезотелиома плевры имеет у пациента ярко выраженное местное распространение, то с паллиативной целью можно сделать частичную резекцию плевры. Это позволит уменьшить одышку и болевой синдром.

3.Химиотерапия.

Метастатическое поражение плевры:

Опухолевое поражение плевры чаще бывает вторичным (метастазы рака легкого, грудной железы, кардиального отдела желудка, яичников, опухолей, средостения и др.), реже первичным (локализованная или диффузная мезотелиома плевры).

После удаления выпота из плевральной полости происходит быстрое его накопление. И при выраженности опухолевого поражения плевры метастатическим процессом наблюдается кровянистый выпот.

Наличие плеврального выпота вызывает сдавление легкого и его смещение, а также смещение сердца.

Клиника: кашель и одышка при физическом напряжении. Дыхание на стороне поражения ослаблено.

При осмотре: бледность кожи с синеватым оттенком, свистящее дыхание, частый пульс.

Удалять накопившуюся жидкость следует постепенно, так как быстрая эвакуация выпота сопряжено с риском опасных осложнений.

При выраженном двустороннем опухолевом плеврите, а также в случае плеврита и перикардита (скопление жидкости вокруг сердца) целесообразно одновременное удаление жидкости из обеих полостей для профилактики нежелательного смещения средостения.

Лечение больных опухолевым плевритом заключается в осушении плевральной полости, а также в подавлении злокачественного плеврального выпота.

↓(прекращение) накопления жидкости достигается с помощью системной (внутривенной) химиотерапии, внутриплевральным введением противоопухолевых и иммунных препаратов.

В особо сложных случаях и при химичувствительнях опухолях проводится системная химиотерапия.

Эффект такого лечения отмечается в 70-80% случаев, причем у 40% больных удается достичь полного излечения.

 

Вопрос: Спонтанный пневмоторакс: основные причины его возникновения, принципы диагностики и лечения. Осложнения пневмоторакса (подкожная и медиастинальная эмфизема, плевропульмональный шок, эмпиема).

Пневмоторакс - патологическое скопление газа в плевральной полости, приводящее к полному или частичному коллапсу легкого.

Классификация:

• Спонтанный, возникающий без предшествующего травматического воздействия или других явных причин;

• Травматический, вызванный прямой или опосредованной травмой грудной клетки;

• Ятрогенный пневмоторакс, который возникает как непреднамеренное или неизбежное следствие диагностического или терапевтического вмешательства;

Спонтанный пневмоторакс:

1. Первичный (идиопатический) - возникают у ранее здоровых лиц, в результате разрыва субплевральных эмфизематозных булл, обычно расположенных в верхушечных отделах легкого.

2. Вторичный (симптоматический) - является осложнением имеющегося заболевания легких, чаще всего хронического обструктивного характера (ХОБЛ) или при прорыве в плевральную полость очага патологической деструкции (абсцесс, туберкулез);

Бывает:

1. Открытый;

2. Закрытый;

3. Клапанный:

Клиника:

- резкие боли в грудной клетке;

- кашель;

- одышка;

- сидячее/полусидячее положение больного;

- тахипноэ;

- отставание в акте дыхания пораженной стороны;

- перкуторно: тимпанит;

- ослабление голосового дрожания;

- дыхание ослаблено и не проводится;

- тахикардия, гипотония;

Характерно:

- возникают рестриктивные нарушения (снижение ЖЕЛ, ФОЕ, ОЕЛ);

- артериальная гипоксемия (снижается при закрытом, нарастает при клапанном) – острая ДН;

- уменьшение венозного притока к сердцу – тахикардия;

- смещение средостения в здоровую сторону;

- выпотный плеврит (через 3-5 суток);

Диагностика:

1. Рентгенография грудной клетки (воздух в виде тонкой полоски/поджатие легкого);

2. Торакоскопия;

Лечение:

1. Ингаляция кислорода;

2. Аспирация воздуха из плевральной полости (дренажная трубка);

3. Торакотомия (в крайнем случае);

Осложнения пневмоторакса:

- острая ДН;

- острая сосудистая недостаточность и плевральный шок;

- плевральный выпот;

- внутриплевральное кровотечение;

- эмфизема средостения и мягких тканей грудной стенки;

- рецидив;

- плевропульмональный шок;

- эмпиема плевры;