35. Закрытые и открытие повреждения черепа: диагностика, первая помощь, транспортировка и эвакуация. Объем и характер помощи.

Классификация ЧМТ. Выделяют: сотрясение мозга, ушиб легкой, средней, тяжелой степени, сдавленеие мозга на фоне его ушиба. По тяжести: легкая (сотрясение и ушиб легкой ст.), средней ( ушиб средней ст.), тяжелая (ушиб тяжелой степени и сдавление). На доврачебной – расстройство сознания, кровотечения, переломы костей черепа, расстройство дыхания. На первой врачебной - то же. Квалифицированная – рентгенография, люмбальная пункция, диагностическая трепанация с наложением поисковых фрезевых отверстий. Специализированная – то же, КТ, МРТ, ангиография, УЗИ, ЭЭГ.

Определение показаний к экстренному оперативному вмешательству на квалиф-й при ЧМТ. 1)Раненые с симптомами нарастающего сдавления мозга – внетричерепная гематома, вдавленные переломы черепа; 2) с обильным истечением цереброспинальной жидкости; 3) с продолжающимся значительным наружным кровотечением; 4) с явлениями асфиксии при постоянном затеканиикрови в трахею или аспирации рвотных масс.

Классификация, степени тяжести комы при ЧМТ.. Выделяют: ясное сознание, оглушение (умеренное, глубокое), сопор, кома (умеренная, глубокая, запредельная). Умеренная кома: невозможно вывести из глубокого сна, неоткрывание глаз, нет реакции не раздражители,кроме болевых. Зрачковые рефлексы повышены, брюшные снижены. Появляются р-сы орального автоматизма, патологические стопные. Дыхание и серд-я деят-ть стабильны. Глубокая кома: отсутствие защитных движений, ослабление или отсутствие некоторых рефлексов. Нарушение дыхания и ССС. Запредельная кома: мидриаз, арефлексия, атония. Резкое нарушение дахания,ССС, АД менее 60. Профилактика асфиксии: очистка полости рта, эвакуация на боку, дыхат-е аналептики, интубация, трахеостомия, ИВЛ.

Особенности ПХО обработки при ранах лица. Проводится только на этапе специализированной мед-ой помощи. ПХО включает собственно хир-ю обработку, элементы пластич-го закрытия раны, репозиция костных фрагментов и при необходимости первичную костной пластику. Экономится каждый миллиметр кожи и удаляют только заведомо нежизнеспособные ее части. ПХО начинается с обработки костной раны, удаляют инородные тела, осколки. Гемостаз. Рану ушивают полностью кетгутом (№1-3). При дефекте проводят кожную пластику. При отсутствии значительного отека краев раны и признаков нагноения на кожу накладывают глухие узловые швы спец-м шовным материалом. Между швами оставляют резиновые выпускники.

36. Ранения шеи. Гортани, трахеи, пищевода. Оказание помощи при этих ранениях на этапах эвакуации. Показания к неотложной оперативной помощи, трахеостомия.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ

При небольших надрывах трахеи состояние больных остается удовлетворительным. Кашель, "эмфизема на шее" появляются не сразу Затем развиваются явления медиастинита. При полных или больших поперечных разрывах состояние больных тяжелое: одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, медиастинальная эмфизема. При разрывах вблизи бифуракции трахеи или одновременном разрыве бронха, пищевода возможно наличие пневмоторакса Рентген дает возможность выявить наличие газа в средостении, нередко в виде полоски вдоль трахеи. Диагноз ставят на основании трахеобронхоскопии, при которой обнаруживают разрыв стенки трахеи

Лечение: хирургическое  -  ушивание разрыва трахеи. Доступ определяется локализацией разрыва, после его ушивания следует дренировать средостение через разрез над яремной вырезкой Во время операции необходима тщательная ревизия соседних органов, которые также могут быть повреждены в результате травмы

37. Повреждения грудной клетки и ее органов. Проникающие и непроникающие ранения. Закрытый, открытый, клапанный пиопневмоторакс. Оказание медицинской помощи на этапах мед. эвакуации. Неотложные операции.

Классификация закрытых травм грудной клетки (Е.А.Вагнер, 1981). а) по отношению   внутренним органам грудной клетки: — без повреждения; — с повреждением. б) по отношению к костному скелету грудной клетки: — без повреждения; — с повреждением. в) по отношению к другим частям тела: — без повреждения (изолированные); — с повреждением (сочетанные).

Классификация проникающих ранений грудной клетки (Е.А.Вагнер, 1981) а) по характеру повреждения: — колото-резаные; — огнестрельные. б) по проникновению: — слепые; — сквозные. в) по числу ранений и стороне  овреждения:— односторонние;— множественные;— сочетанные.г) по клиническим проявлениям:— с пневмотораксом;— с гематораксом.д) по отношению к внутренним органам грудной клетки:— ранения плевры, легкого, трахеи и бронхов, сердца и крупных сосудов, органов заднего средостения (грудного протока, пищевода, непарной вены и др.).е) по отношению к внутренним органам брюшной полости (то-рако-абдоминальные):— с повреждением органов грудной клетки;— с повреждением органов живота;— с повреждением органов забрюшинного пространства;— сочетанные повреждения органов грудной клетки живо­та и забрюшинного пространства.

Диагностика.При поступлении больного с закрытой травмой или проникаю­щим ранением грудной клетки необходимо:— подробно собрать жалобы и анамнез у больного или у соп­ровождающего его лица с целью выяснения механизма и обстоя­тельств травмы;— провести визуальный осмотр пострадавшего, обратив вни­мание на наличие цианоза верхней половины туловища, на все следы травматических повреждений (раны, кровоподтеки, ссади­ны и др.) на поверхности тела, определить конфигурацию грудной клетки, симметричность участия ее в дыхании, наличие участков пародоксальных дыхательных движений, тип дыхания и его часто­ту, наличие кровохарканья. При осмотре раны установить ее вели­чину (размеры), точную локализацию, характер краев, наличие фе­номена присасывания воздуха при вдохе и, по возможности, опре­делить ход раневого канал (на основании данных анамнеза, ос­мотра и расспроса свидетелей);— выполнить щадящую пальпацию грудной клетки, позво­ночника, живота и поясничной области для определения воз­можного повреждения скелета (ребер, грудины, ключицы и т.д.), внутренних органов грудной клетки (подкожная эмфизема), брюшной полости. Определить границы сердца, легких, нали­чие гемо- или пневмоторакса;— провести сравнительную аускультацию легких для оценки функционального состояния каждого легкого и внешнего дыха­ния вообще. Выслушать тоны сердца, определить ЧСС и ритм, измерить АД.— выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекци­ях для точной диагностики состояния скелета и органов грудной клетки: наличие гемоперикарда, ателектаза легкого, гемо-или пнев­моторакса, переломов ребер, грудины, ключицы и позвоночника;— выполнить торакоскопию для определения лечебной такти­ки и объема хирургического вмешательства (при наличии эндоско­пической аппаратуры);— в случаях перелома грудины, гемоперикарда или локализа­ции травмы в проекции сердца необходимо экстренно выполнить ЭКГ для диагностики возможного ушиба сердца. При этом иметь в виду, что клиническая картина ушиба сердца может выступать в виде двух форм: инфарктоподобной и стенокардической;— при подозрении на разрыв бронха или трахеи, а также при повреждении пищевода выполнить соответственно бронхоскопию или эзофагоскопию (после наложения дренажа плевральной по­лости на стороне поражения). Следует помнить, что разрыв глав­ных бронхов обычно сопровождается выраженным пневмоторак­сом, медиастинальной эмфиземой с явлениями плевропульмо-нального шока и нарушения внешнего дыхания;— при подозрении на ранение сердца с гемоперикардом и без него, повреждение крупных сосудов, клапанный пневмоторакс, ранение крупных бронхов, время обследования должно быть сок­ращено до минимума.

Хирургическая тактика.— во всех случаях лечебные мероприятия следует начинать с шейной вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому на сторо­не поражения; — хирургическую тактику определять уровнем гемоторакса (большой, средний, малый). При большом гемотораксе показана экстренная торакотомия. В случаях среднего и малого гемоторак­са или гемопневмоторакса лечение необходимо начинать с кон­сервативных мероприятий: гемостатическая терапия, плевральная пункция с рентгенологическим контролем. В последующем при ос­тановившемся кровотечении и отсутствии свернувшегося гемото­ракса целесообразно лечить консервативно. При наличии пневмо­торакса, рецидивирующего после 2-3 плевральных пункций, или не­возможности добиться расправления легкого плевральной пунк­цией необходимо произвести торакоцентез во 2-м и 7-м межреберьях для активной аспирации (микровибрационный отсос, водо­струйный и др.). Отсутствие эффекта от аспирации в течение 3-4 суток является показанием к операции;— Показаниями к торакотомии при травмах грудной клетки счи­тать (Е.А.Вагнер, 1981):— продолжающееся кровотечение в полость плевры;— кровотечение в полость перикарда с тампонадой сердца или без нее;— геморрагии в средостение со сдавлением дыхательных пу­тей и магистральных кровеносных сосудов;— внеперикардиальную тампонаду сердца;— повреждение органов заднего средостения;— непрерывное возобновление пневмоторакса;— повреждение диафрагмы;— нарастающее ухудшение состояния больного, несмотря на интенсивную консервативную терапию;К этим показаниям следует добавить наличие переломов ре­бер с формированием "реберного клапана" на передней или бо­ковой поверхности грудной клетки ("флотирующая грудь"), а также наличие больших инородных тел в грудной полости.— в типичных случаях для торакотомии следует использовать передне-боковой доступ в 4-м или 5-м межреберье, начиная от парастернальной линии до заднеподмышечной линии. При раз­рывах крупных бронхов целесообразно использовать боковой или задний доступ в 5-м межреберье;— в случаях клапанного пневмоторакса немедленно сделать плевральную пункцию на стороне поражения и наложить дренаж по Бюлау;— при двустороннем открытом пнемотораксе экстренно интубировать больного (в приемнике) для обеспечения дыхания с пос­ледующим наложением двустороннего дренажа с активной аспи­рацией или дренажа по Бюлау;— при нарастающих явлениях гемопневмоторакса вследствие ранения легкого выполнить экстренную торакотомию с ушиванием раны легкого и дренировать плевральную полость по Бюлау. При глубоких ранах легкого сначала перевязать кровоточащие сосуды и мелкие бронхи, а затем ушить рану легкого восьмиобразным швом или аппаратом типа УКЛ40 или добиться хорошего расправления легкого;— при огнестрельных ранениях легкого убрать все разможен-ные легочные ткани, а затем, в зависимости от величины повреж­дения, выполнить клиновидную резекцию легких и сегмента, доли или всего легкого;В случаях повреждения крупных бронхов:— щелевидных ран — наложить узловые швы;— при более крупных повреждениях применить иссечение кра­ев дефекта, клиновидную или циркулярную резекцию пораженного участка с последующим восстановлением целости бронха;— при повреждениях бронха типа полного отрыва — нало­жить анастомоз конец в конец;— оказывая помощь больному с повреждением бронхов, сле­дует помнить: чем раньше восстановлена целостность дыхатель­ных путей, тем быстрее и эффективнее восстановится дыхатель­ная функция легких, т.е. операции надо выполнять в экстренном порядке;— швы на бронхи следует накладывать атравматическими иг­лами через все слои с минимальным захватом слизистой. Для швов использовать хромированный кетгут, монолитную нить или капрон. С целью создания герметичности линии швов целесообразно до­полнительно осуществлять плевризацию;

— при ранениях сердца с тампонадой по вскрытию грудной клетки немедленно рассечь перикард для ликвидации сдавления сердца. Швы на рану сердца накладывать без прошивания эндо­карда, на предсердиях — через все слои. Перикард ушивать редки­ми швами. При повреждении коронарных артерий, а также отходя­щих и входящих в сердце сосудов показан сосудистый шов;— при ушибах сердца лечение больных проводить как при ин­фаркте миокарда;— при повреждении пищевода необходима экстренная тора-котомия с ушиванием его дефектов, дренирование средостения двумя трубками или одной двухпросветной для промывания, дре­нирование плевральной полости.