Лекция №28 Антибиотики (продолжение)

Монобактамы:

• Азтреонам в\м и в\в.

Спектр – узкий Гр- - кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, протей, гемофильная и синегойная палочка, менингококк, гонококк.

Разрушается БЛРС (бета-лактамазы расширенного спектра).

Нет перекрестной аллергии с пенициллинами и цефалоспоринами.

Через ГЭБ проникает плохо.

Побочные эффекты: местные, диспепсия, тромбоцитопения.

Показания: сепсис, перитонит, нозокомиальные пневмонии, пиелонефрит, цистит, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Высокая стоимость.

Гликопептидные антибиотики:

• Ванкомицин в\в (капельно) 2-3 раза в сутки.

Гр+ кокки, клостридии, актиномицеты; главное клиническое значение – активность в отношении MRSA и энтерококков.

• Тейкопланин в\в, в\м 1раз в сутки.

Побочные эффекты:

• Гиперемия груди, шеи – синдром «красной шеи», «красного человека» - высвобождение гистамина из тучных клеток.

• Флебит

• Гипотензия, тошнота.

• Ото-, нефротоксичность.

• Нейтропения.

Показания:

• Тяжелые системные инфекции (м\о, устойчивые к ПНЦ (пенициллины), ЦС (цефалоспорины), АГ (аминогликозиды)).

• Периоперационная а\б профилактика.

• Псевдомембранозный колит – внутрь (Ванкомицин) не всасывается.

Оксазолидиноны:

• Линезолид (Зивокс)

Спектр: Гр+ м\о (MRSA), ванкомицин-резистентные штаммы энтеро- и стафилококков.

Проникает ГЭБ.

Внутрь, в\в 2 раза в сутки.

Побочные эффекты: тромбоцитопения, аллергия, диспепсия, бессонница.

*Циклические липопетиды:

• Даптомицин (Кубицин) – антиMRSA.

Механизм действия:

1. Циклический липопетид, состоящий из 13 АК (аминокислотных) остатков, имеющий гидрофильное ядро и гидрофобный хвост.

2. Гидрофобный хвост посредством Сф-зависимого механизмв необратимо + с КМ Гр(+) м\о.

3. Формируется канал, прифодящий к быстрой деполяризации КМ из-за выхода К и других ионов, содержащихся в цитоплазме.

4. Грубое нарушение процессов синтеза макромолекул – гибель м\о.

5. В отличие от БЛА, бактерицидное действие не связано с разрушением клеток.

Макролиды:

В основе структуры – макроциклическое лактонное кольцо, связанное с сахарами.

1. Природные:

• Эритромицин (14-членный)

• Олеандомицин 14чл.

• Спирамицин (Ровамицин) 16чл.

• Джозамицин 16чл.

• Мидекамицин (Макропен) 16чл.

2. Полусинтетические:

• Рокситромицин (Рулид) 14чл.

• Кларитромицин (Клацид) 14чл.

• Азитромицин (Сумамед, Азалид) 15чл. – есть атом азота в структуре, поэтому свойства улучшенные.

Особенности макролидов:

• Хорошо проникают в легкие, бронхи, миндалины, аденоиды, среднее ухо, мышечную ткань.

• Плохо проникают через плаценту и в ЦНС, интенсивно выводятся молочными железами.

• Для 1 поколения (Эритромицин) – высокоактивен в отношении Гр+ кокков (стрептококки, стафилококки).

• Подавляют внутриклеточную инфекцию – накапливаются в фагоцитирующих клетках (полиморфноядерных лейкоцитах, легочных макрофагах) – завершение фагоцитоза.

• Захват макролидов макрофагами – их транспорт в очаги инфекции.

• Активность в отношении: легионеллы, хламидии, микоплазмы, бруцеллы.

Эритромицин: действует коротко – 6ч. Устойчивость развивается быстро.

• В присутствии пищи биодоступность снижается – принимать натощак.

• Частично разрушается в кислой среде желудка – капсулы и драже со специальным покрытием.

• Ингибирует микросомальные ферменты печени. *Самый значимый индуктор микросомальных ферментов печени – фенобарбитал.

Олеандомицин:

• Устаревший, менее активен, больше раздражающий эффект.

Комбинированный СС тетрациклином – Олететрин.

«Новые» макролиды:

• Пища не влияет на абсорбцию препаратов, выше устойчивость в кислой среде желудка.

• Выше активность, лучше проникают в ткани.

• Пролонгированное действие.

Клацид:

• В 2-4 раза активнее (стафилококки и стрептококки).

• Широкий спектр действия – включен в стандарты лечения внебольничных пневмоний.

• Для эрадикации Hp (Helicobacter pylori), при ЯБЖ.

• Для профилактики и лечение атипичных микобактериозов при СПИДе.

Сумамед (Азитромицин):

• Более выраженная активность в отношении Гр-, и менее по сравнению с эритромицином.

• Высокоактивен при ЗППП (гонококки, трихомонады, хламидии, спирохеты) – 1 грамм однократно!

• Эрадикация Hp при ЯБЖ – в стандарты не включен.

• Боррелиоз (болезнь Лайма).

Побочные эффекты для всех макролидов:

• Диспепсические расстройства.

• Аллергические реакции.

• Флебит в\в.

• Холестатическая желтуха.

Тетрациклины – 4 конденсированных кольца.

• Токсичные, плохопереносимые, плохо – ГЭБ.

• Нет абсолютных показаний, детям до 8 (16) лет только по жизненным показаниям!!!

• Очень широкий спектр активности, но высокий уровень вторичной резистентности бактерий.

Классификация:

1. Естественные (биосинтетические):

• Тетрациклин, Окситетрациклин – 4-6 часов.

2. Полусинтетические:

• Метациклин (Рондомицин) 12ч.

• Доксициклин (Вибрамицин) 24ч.

• Миноциклин – нет в России.

Применение тетрациклинов:

• Тетрациклин - Холера, чума, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, риккетсиозы, хламидиоз, сифилис, для эрадикации Hp при ЯБЖ.

• Доксициклин – ИДП (инфекции дыхательных путей), ЛОР, хламидийная инфекция, профилактика боррелиоза.

• Пища и антациды снижают биодоступность, особенно молочная пища (Ca – образуются невсасывающиеся комплексы).

Механизм действия тетрациклинов:

1. Нарушают синтез белка микробной клетки.

2. Образуют хелатные связи с катионами клетки Mg, Ca, Fe, Al, выключая их из ферментной системы. Эти катионы необходимы на функционирование макроорганизма.

Побочные эффекты тетрациклинов:

• Нарушение развития костей и зубов, прорезывание после 2 лет, «синдром тетрациклиновых зубов».

• Повреждение быстроделящихся клеток (эрозии, язвы, стоматит, глоссит, дерматит, нарушение сперматогенеза, кроветворения).

• Фотосенсибилизация.

• Гепатотоксичность.

• Дисбактериоз, суперинфекция – кандидоз (+ с нистатином).

• Катаболическое действие (гипотрофия, снижение резистентности к инфекции).

• Тератогенны.

• Просроченный применять нельзя!!!

Последнее поколение ТЦ (тетрациклинов) – Глицилциклины:

• Тигециклин (Тигасил) в\в

• Спектр: Гр+ (MRSA), Гр-, анаэробы.

• Менее токсичен – тошнота, рвота, диарея.

• Показания: интраабдоминальные ИЗ (инфекционные заболевания) внебольничные + нозокомиальные, осложненные ИКМТ.

Аминогликозиды:

Циклический спирт, аминоциклитол + аминосахара.

Классификация по поколениям:

1. Стрептомицин, канамицин, неомицин (вн., местно).

2. Гентамицин.

3. Амикацин, Тобрамицин, Сизомицин.

Спектр действия АГ – широкий:

Особенности по поколениям

• Стрептомицин – микобактерии туберкулеза, возбудители ООИ: чума, туляремия, бруцеллез, некоторые штаммы протея.

• Канамицин – устарел! – микобактерии туберкулеза.

• Гентамицин – синегнойная палочка.

• Амикацин – выше активность в отношении Гр- м\о (синегнойная палочка), tbc.

• Тобрамицин – выше антисинегнойная активность; Гр- м\о.

Побочные эффекты:

• Ототоксичность – детям противопоказаны.

• Нефротоксичность.

• Курареподобное действие – противопоказаны при миастении, может привести к остановке дыхания.

• Нарушение всасывания многих веществ.

Особенности АГ:

• Плохо всасываются, плохо проникают через ГЭБ.

• Пневмококки устойчивы к АГ!

• Применение – гнойно-септические заболевания (инфекции МВП, ЖВП, сепсис, перитонит, эндометрит).

• Хорошо проникют через плаценты и с молоком матери.

Левомицетин - вн., местно:

• Левомицетина сукцинат – в\в.

• Левомицетина стеарат (Эулевомицетин) – эфиры левомицетина – лишен горького вкуса.

Проникает ГЭБ (при менингите).

Сальмонеллез (брюшной тиф), риккетсиозы (сыпной тиф).

Синтамицин – свечи, мази. Левомиколь – мазь. Глазные капли левомицетина.

Побочные эффекты левомицетина:

• Угнетение кроветворения.

• Гепатотоксичность.

• Диспепсические расстройства.

• У детей при лечении менингита – развитие серого коллапса – отравление неметаболизированным левомицетином. За несколько часов нарушается сердечнососудистая деятельность, падает давление, оттенок кожи – серый. Лечение: отмена препараты, переливание ЗПК (заменное переливание крови).