19.Лейкодистрофии.

Лейкодистрофия - это наследственные заболевания нервной системы, характеризующиеся нарушением метаболизма миелина вследствие генетически обусловленого энзимного дефекта. Основным типом наследования является аутосомно-рецеосивный, но может быть и рецессивный, сцепленный с полом.

С рядом воспалительных заболеваний образуют синдром так называемого диффузного склероза головного мозга. В то же время некоторые формы лейкодистрофии относятся к липидозам.

Для всей группы лейкодистрофии характерно начало в детском, реже в юношеском возрасте, прогрессирующее течение с наличием в клинической картине в качестве ведущих симптомов психической деградации, снижения зрения и спастических парезов; в терминальной стадии развивается обычно синдром децеребрационной ригидности.

Особенности морфологической картины позволяют выделить среди лейкодистрофии ряд отдельных нозологических форм.

- Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера (ранняя инфантильная форма) характеризуется формированием островков интактного миелина в областях с тяжелой демиелинизацией ("леопардова кожа"). Болезнь начинается в первые месяцы жизни и характеризуется горизонтальным нистагмом, дрожанием головы, пирамидными, экстрапирамидными и мозжечковыми симптомами. Психические нарушения умеренны. Максимальное развитие всех симптомов происходит в первые годы жизни, а затем остается постоянным. Больные могут доживать до третьего десятилетия, умирая от интеркуррентных заболеваний.

- Метахроматическая лейкодистрофия Гринфилда (поздняя инфантильная форма лейкодистрофии). Распад миелина сопровождается массивным скоплением метахроматически окрашиваемых продуктов вследствие расстроенного обмена цереброзидов (сульфатидов).

Сульфатиды обнаруживают в нервных клетках, сетчатке глаза, шванновской оболочке нервных волокон, в канальцах почек. Начинается в возрасте 1-3 лет, когда появляется мышечная гипотония со снижением рефлексов, вальгусное положение стоп, неустойчивая походка, атактический синдром, нистагм. Дети перестают говорить. Затем присоединяются судороги, атрофия зрительных нервов, мышечная гипотония сменяется гипертонией. Исследование скорости проведения по нервам и биопсия кожных нервов показывают, что при метахроматической лейкодистрофии в процесс вовлекается периферическая нервная система. В конечной фазе болезни отмечаются гипертермия, бульбарные нарушения, тетраплегия, децеребрационная ригидность. Смерть наступает в возрасте 3-7 лет от интеркуррентных заболеваний.

- Спонгиозная дегенерация белого вещества. 

В белом веществе головного мозга наблюдается демиелинизация при отсутствии или резком снижении фосфолипидов, цереброзидов, сфингомиелинов. Эта форма лейкодистрофии возникает во внутриутробном периоде. При рождении ребенка отмечаются адинамия, анорекоия, судороги. Характерна атрофия зрительных нервов, гидроцефалия, гипотония мышц шеи, повышение тонуса в конечностях, деменция, потеря слуха. В терминальной фазе отмечаются децеребрационная ригидность, бульварные симптомы. Продолжительность болезни до 2 лет.

- Лейкодистрофия Краббе (глобоидный тип). Характеризуется диффузной демиелинизацией и склерозом. Глубокие отделы коры, U-образные волокна находятся в опонгиозном состоянии. В коре и белом веществе появляются большие глобоидные голые ядра, напоминающие второй тип глии Альцгеймера. Заболевание развивается в грудном возрасте (с 4-5-гo месяца), поражает почти исключительно, мальчиков и проявляется повышенной возбудимостью, плаксивостью, судорогами. В неврологическом статусе отмечаются мышечная гипертония, атрофия сосков зрительных нервов, снижение слуха, бульбарные симптомы. Болезнь быстро прогрессирует. К концу первого года дети умирают от кахексии и аспирационных пневмоний.

20. Факоматозы: нейрофиброматоз Реклингаузена. Туберозный склероз. Нейрофиброматоз Реклингхаузена — заболевание, в основе которого лежит развитие опухолей (нейрофибром) из нервной ткани, как в центральной нервной системе, так и на периферических нервах.

Причины

Нейрофиброматоз Реклингхаузена является наследственным заболеванием, возникающим в связи с генными нарушениями в 17 и 22 хромосоме. Болезнь передается аутосомно-доминантно. Это значит, что вероятность рождения ребенка с болезнью Реклингхаузена у больного родителя составляет 50%. В некоторых случаях нейрофиброматоз Реклингхаузена развивается как результат спонтанной мутации в семье, где случаи этого заболевания ранее не наблюдались.

Клиническая картина нейрофиброматоза Реклингхаузена отличается значительным многообразием симптомов. Самым ранним признаком, позволяющим заподозрить заболевание, является наличие у новорожденного или ребенка более 5-ти пигментных пятен диаметром 1,5 см и больше. Обычно они расположены на туловище и шее, но могут быть на лице и конечностях. Как правило, пигментные пятна при нейрофиброматозе имеют молочно-кофейную окраску, но могут встречаться фиолетовые, синие и даже депигментированные пятна.

Периферическая форма нейрофиброматоза Реклингхаузена характеризуется развитием множественных неврином периферических нервов и нейрофибром в виде подкожных узелков. Опухоли могут локализоваться на туловище, шее, голове, конечностях. Они имеют округлую форму, подвижны и безболезненны при прощупывании. Кожа над опухолями часто более пигментированна, на верхушке образования может отмечаться рост волос.

При появлении неврином на терминальных ветвях нервных стволов приводит к затруднению лимфооттока и развитию «слоновости» (лимфедемы), которая проявляется увеличением объема конечности, части лица, языка. Специфическим признаком нейрофиброматоза Реклингхаузена 1 типа является обнаружение на радужке пациента беловатого пятнышка — узелка Лиша. Этот признак встречается у 94% пациентов с НФ1.

Для центральной формы нейрофиброматоза Реклингхаузена характерными являются менингиомы или глиомы, поражающие спинномозговые корешки и черепно-мозговые нервы. Симптомы поражения ЦНС при этом зависят от расположения опухоли и степени сдавления спинного или головного мозга. Это могут быть головные боли, потеря чувствительности, нарушения равновесия, признаки поражения черепно-лицевых нервов, нарушения речи. При этом, как правило, нарушения двигательной функции отсутствуют.

Примерно у пятой часто больных нейрофиброматозом Реклингхаузена отмечается поражение зрительного анализатора. Чаще всего при НФ2 наблюдается двусторонняя потеря слуха, обусловленная развитием неврином обоих слуховых нервов. В некоторых случаях это является единственным проявлением заболевания.

Нейрофиброматоз Реклингхаузена может сопровождаться умственной отсталостью, эпилептическими приступами, гинекомастией, преждевременным половым созреванием.

На сегодняшний день пациентам проводится симптоматическая терапия.

Туберозный склероз (ТС) — полисистемное генетическое заболевание, которое проявляется бугорковоподобными разрастаниями в веществе головного мозга, а также в других жизненно важных органах: коже, почках, глазах, легких, сердце, костях. Заболевание врожденное, длится на протяжении всей жизни. Частота распространения 1 на 7–10 тысяч человек.

ТС наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной пенентрантностью

Клинические проявления.

В зависимости от степени вовлечения в патологический процесс различных органов и систем тяжесть течения заболевания может широко варьировать. Типичными симптомами ТС является триада:  1. Эпилепсия. Частота встречаемости эпилептических припадков у пациентов с ТС колеблется от 70 до 90% . Могут иметь место различные типы эпилептических припадков .

В некоторых случаях возможно формирование эпилептического статуса. 2. Интеллектуальное снижение. Большинство пациентов имеют проблемы с развитием интеллекта. Умственная отсталость зависит от степени поражения корковых центров, наличия сопутствующих аномалий развития головного мозга, а также от тяжести течения эпиприпадков. Некоторые дети гиперактивны, агрессивны, тревожны, в некоторых случаях страдают аутизмом.  3. Кожные знаки. Одним из первых проявлений являются гипопигментированные пятна на туловище и конечностях, выявляемые даже у новорожденных (могут быть ложно диагностированы как родимые пятна); встречаются в 83% случаев, лучше визуализируется в ультрафиолетовых лучах. Позднее характерно появление ангиофибромы на лице — около носа, на подбородке, щеках. Встречается в 50-80 % случаев; проявляется в виде сыпи, состоящей из пятен размером 0.1-1 см. Распространяясь по лицу могут принимать фигуру «бабочки». С течением времени пятна имеют тенденцию к слиянию и изменению цвета (коричневый, темно-красный). В старшем возрасте диагностируются шагреневые пятна (в 30-70% случаев), подногтевые фибромы и гипопигментации.