29

II. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Содержание и задачи патологической анатомии, объекты, методы и уровни

исследования. Понятие о болезни, номенклатура и классификация болез-

ней. Этиология. Патогенез. Патоморфоз

Патологическая анатомия (патология) изучает морфологические проявления

патологических процессов в организме человека на разных уровнях (органном,

тканевом, клеточном и субклеточном). Основными задачами патологической

анатомии являются следующие: выявление этиологии и патогенеза заболеваний,

характеристика морфологической картины болезни (макро- и микроморфологи-

ческих признаков), изучение осложнений и исходов заболеваний, исследование

патоморфоза, изучение ятрогений (патологических процессов, развившихся в

результате проведения диагностических или лечебных процедур), разработка

вопросов теории диагноза. Врач-патологоанатом осуществляет прижизненную и

посмертную морфологическую диагностику патологических процессов. При-

жизненная диагностика проводится на материале биопсий и оперативно уда-

лённых органов или их частей. Термином биопсия (от греч. ???? – жизнь; ???? –

зрение, взгляд, вид; буквальный перевод термина – «смотрю живое») обознача-

ется взятие ткани у больного с диагностической целью. Получаемый при этом

материал (обычно кусочек ткани) называется биоптатом. Исследование трупов

умерших людей носит название аутопсия (от греч. ????? – сам; ???? – зрение,

взгляд, вид; буквальный перевод термина – «смотрю сам»). Результаты морфо-

логического исследования оформляются в виде патологоанатомического диаг-

ноза (заключения). Наиболее важное значение патологоанатомическая диагно-

стика имеет в онкологии. Патологическая анатомия человека (медицинская па-

тологическая анатомия) широко использует данные, получаемые при экспери-

ментальном исследовании патологических процессов у лабораторных живот-

ных. Методами патологической анатомии являются макроморфологическое ис-

следование и различные варианты микроскопии.

Медицинская этиология изучает причины патологических процессов (кау-

зальный генез) и условий их развития. Причиной считается патоген, без участия

которого развитие заболевания не возможно. Условиями называются факторы,

способствующие реализации действия основного патогена, но сами патологиче-

ский процесс не вызывающие (факторы, предрасполагающие к развитию болез-

ни). Патогенез – механизм развития болезни. Последовательность морфологи-

ческих изменений называется морфогенезом. Для обозначения механизма вы-

здоровления (реконвалесценции) используется термин саногенез, а механизма

умирания (смерти) – танатогенез. Патоморфоз – стойкое и закономерное изме-

нение картины болезни под влиянием условий жизни (естественный патомор-

фоз) или лечения (индуцированный патоморфоз).

Болезнь (нозологическая форма, нозологическая единица) – патологический

процесс, характеризующийся общностью этиологии, патогенеза, клинических и

морфологических проявлений, а также подходов к его лечению. Нозологиче-

ские формы представлены несколькими синдромами, которые в свою очередь 30

являются совокупностью симптомов (отдельных признаков патологического

процесса). Синдром, в отличие от нозологической единицы, характеризуется

общностью патогенеза и проявлений, но не этиологии. Классификация позволя-

ет группировать болезни по различным принципам (инфекционные и неинфек-

ционные; заболевания органов дыхания, кровообращения и т.п.). С 1998 г. в

Российской Федерации действует Международная классификация болезней 10-

го пересмотра (МКБ-Х), принятая 43-й сессией Всемирной Ассамблеи Здраво-

охранения в 1989 г. МКБ-Х преобразует словесную формулировку диагнозов в

буквенно-цифровые коды, обеспечивающие удобство анализа информации, т.е.

является статистической номенклатурой (перечнем) заболеваний человека. В

МКБ-Х выделен 21 класс болезней (I класс – инфекционные и паразитарные

болезни, II – новообразования и т.д.). Данная классификация не является науч-

ной, она допускает компромиссы между различными взглядами, поэтому при

обозначении заболеваний следует учитывать современные представления о них,

но для кодирования использовать рубрики МКБ-Х. Применение международной

классификации обеспечивает унификацию в диагностике болезней и проблем,

связанных со здоровьем.

Смерть организма: определение, классификация видов смерти, характери-

стика трупных изменений

Смерть организма – прекращение жизнедеятельности организма. Смерть ор-

ганизма классифицируют по двум основным принципам – по медицинскому

значению и медико-правовому принципу. По медицинскому значению выделяют

клиническую (обратимое прекращение жизнедеятельности организма) и биоло-

гическую смерть (необратимое прекращение жизнедеятельности). Медико-

правовая классификация смерти: насильственная (смерть в результате убийства,

самоубийства или несчастного случая) и ненасильственная смерть (от заболева-

ний и в глубокой старости). Различают три варианта ненасильственной смерти:

естественная (смерть от старости), смерть от болезни и внезапная (скоропо-

стижная) смерть. Внезапную смерть можно рассматривать как вариант смерти

от болезни. К основным ранним посмертным изменениям органов и тканей от-

носятся признак Белоглазова, охлаждение, окоченение и высыхание трупа, по-

явление своеобразных пятен на коже, а также перераспределение крови. К

поздним трупным изменениям относится разложение тканей трупа.

Признак кошачьего зрачка (признак Белоглазова) – самый ранний надёжный

признак биологической смерти. Его можно определить уже через 10-15 минут

после наступления смерти. При этом происходит изменение формы зрачка с ок-

руглой на овальную при сдавлении глазного яблока с обеих сторон. После смер-

ти происходит выравнивание температуры трупа и температуры окружающей

среды. В зоне умеренного климата, где температура окружающей среды обычно

ниже нормальной температуры тела, происходит охлаждение трупа (algor

mortis). Трупное окоченение (rigor mortis) – посмертное уплотнение мышц. Оно

начинается через 2-4 часа после смерти, к концу суток охватывает всю мускула-

туру и через 2-3 суток разрешается (исчезает). Трупное высыхание представляет

собой потерю влаги трупом и проявляется помутнением роговиц, образованием 31

буроватых пятен Ляршй на склерах, пергаментных пятен на коже, а также му-

мификацией (общим высыханием) трупа. При посмертном перераспределении

крови происходит переполнение кровью вен и почти полное запустевание арте-

рий. При этом в венах и правом сердце образуются кровяные сгустки (посмерт-

ные свёртки крови). Свёртков мало при быстром наступлении смерти (коротком

агональном периоде), много – при медленном умирании (длительном агональ-

ном периоде). Трупные пятна – пятна розового, красного или фиолетового цвета

– возникают вследствие перемещения крови, выходящей из просвета сосудов, в

нижележащие части тела в направлении действия силы тяжести. Выделяют три

стадии в развитии трупных пятен: стадию гипостаза (кровь находится в просве-

те сосуда; такие пятна при надавливании исчезают), стадию диффузии (кровь

начинает пропитывать периваскулярные ткани; пятна бледнеют, но не исчезают)

и стадию имбибиции (кровь, выходя за пределы сосуда, интенсивно пропитыва-

ет окружающие ткани; при надавливании пятна не бледнеют и не исчезают).

Разрушение тканей тела после наступления смерти происходит путём аутолиза

и гниения.

Некроз: определение, классификация, характеристика клинико-

морфологических форм. Апоптоз

Некроз – гибель ткани in vivo (в живом организме). Основным микроскопи-

ческим признаком некроза является кариолиз (отсутствие ядер в поражённых

клетках). Вокруг разрушенной ткани формируется воспаление (демаркационное

воспаление). По механизму развития различают прямой (травматический, ток-

сический) и непрямой (сосудистый, трофоневротический, аллергический) нек-

роз. Согласно клинико-морфологическому принципу различают пять вариантов

некроза: коагуляционный и колликвационный некроз, гангрена, секвестр, ин-

фаркт. Коагуляционный некроз – некроз, при котором детрит (разрушенная

ткань) имеет плотную консистенцию вследствие обезвоживания (дегидратации).

Наиболее важное значение имеют следующие три формы коагуляционного нек-

роза – казеозный (как правило, при туберкулёзе), ценкеровский (некроз скелет-

ных мышц) и фибриноидный (некроз волокнистой ткани и стенок сосудов).

Колликвационный некроз – некроз, при котором образующийся детрит богат

влагой. Инфаркт – некроз, развивающийся в результате нарушения кровообра-

щения в ткани. Выделяют ишемический и венозный инфаркты; инфаркты кону-

совидной и неправильной формы на разрезе; белый, красный инфаркты и белый

инфаркт с геморрагическим венчиком. Гангрена – некроз тканей, соприкасаю-

щихся с внешней средой. Различают сухую и влажную гангрены. Разновидно-

стями влажной гангрены являются нома (гангрена мягких тканей лица) и про-

лежень. Секвестр – фрагмент разрушенной ткани, свободно располагающийся

среди живых тканей, не подвергающийся аутолизу и организации (в основном

образуется в костях при остеомиелите).

Апоптоз – форма клеточной гибели, реализующаяся при участии специаль-

ного генетически детерминированного механизма разрушения клеток. Про-

грамма апоптоза может быть активирована при помощи особых рецепторов на

поверхности клеток (экзогенный механизм индукции апоптоза), под влиянием 32

белка р53 в случае необратимого повреждения ДНК (эндогенный механизм) и

при недостаточности в межклеточном веществе ингибиторов апоптоза («отми-

рание по умолчанию»). В ходе апоптоза можно выделить три морфологически

верифицируемые стадии (фазы): ретракция (коллапс) клетки, фрагментация

клетки (образование апоптозных телец) и деградация апоптозных телец (обыч-

но фагоцитоз их макрофагами).

Альтерация. Дистрофии: определение, принципы классификации, меха-

низмы развития

Альтерация (альтеративные процессы, процессы повреждения) – совокуп-

ность дистрофических и некротических изменений. Дистрофия (дегенерация,

дисметаболический процесс) – нарушение обмена веществ (метаболизма). Раз-

личают местные и генерализованные проявления дистрофии, наследственные и

приобретённые формы нарушений метаболизма. В зависимости от преимуще-

ственного нарушения обмена тех или иных веществ выделяют диспротеинозы

(белковые дистрофии), липодистрофии (липидозы, жировые дистрофии), угле-

водные и минеральные дистрофии. По морфологическим (патологоанатомиче-

ским) проявлениям дистрофии подразделяют на паренхиматозные (нарушения

обмена веществ в паренхиматозных клетках органа), мезенхимальные (наруше-

ния метаболизма в строме органов и в стенках сосудов) и смешанные (паренхи-

матозно-стромальные дистрофии). По патогенезу выделяют энзимопатии (дис-

трофии вследствие нарушения функции тех или иных ферментов), дисциркуля-

торные дистрофии (нарушения обмена веществ вследствие нарушения крово-

обращения), нейрогенные и эндокринные дистрофии (при нарушении нервной

трофики тканей или продукции гормонов железами внутренней секреции).

Основными механизмами развития кумулятивных дистрофий (сопровож-

дающихся накоплением продукта нарушенного обмена) являются инфильтра-

ция, фанероз, трансформация и аномальный синтез. Инфильтрация – проникно-

вение метаболита из крови и лимфы с последующим его накоплением в ткани

(например, накопление холестерол-содержащих липопротеинов в интиме арте-

рий при атеросклерозе). Фанероз (декомпозиция) – разрушение клеток и меж-

клеточного вещества с последующей концентрацией в ткани продуктов распада

(например, накопление низкомолекулярного гиалуроната вследствие фермента-

тивной деградации протеогликанов при развитии мукоидного набухания). Ано-

мальный синтез – синтез веществ, не встречающихся в норме (амилоид).

Трансформация – избыточное образование нормального метаболита (например,

увеличение содержания в клетках эпителия почечных канальцев гликогена при

сахарном диабете или диабетической фетопатии).

Паренхиматозные дистрофии. Тезаурисмозы: определение, классификация,

основные типы тезаурисмозов

Паренхиматозные дистрофии – нарушения обмена веществ в паренхиме ор-

ганов. Паренхима органа – совокупность клеток, обеспечивающих основные

функции органа (например, кардиомиоциты – паренхиматозные элементы серд-

ца, гепатоциты – печени, нейроны – головного и спинного мозга). Выделяют 33

паренхиматозные диспротеинозы (белковые дистрофии), липодистрофии и па-

ренхиматозные углеводные дистрофии. К паренхиматозным диспротеинозам

относятся гиалиново-капельная, гидропическая и роговая дистрофии. Гиалино-

во-капельная дистрофия – появление в цитоплазме паренхиматозных клеток

белковых капель, окрашивающихся однородно кислыми красителями, т.е.

имеющих тинкториальные свойства гиалина. В эпителии почечных канальцев

такие капли выявляются при нефротическом синдроме, в цитоплазме гепатоци-

тов они называются тельцами Мэллори и наиболее характерны для алкогольных

поражений печени («алкогольный гиалин»). Гидропическая дистрофия – внут-

риклеточный отёк паренхиматозных элементов органа. Выраженная гидропиче-

ская дистрофия (баллонная дистрофия) приводит к разрушению клетки (цито-

лизу). Роговая дистрофия характеризуется гиперкератозом кожи (избыточным

образованием рогового вещества) или появлением роговых масс в тканях, в ко-

торых в норме ороговение отсутствует (кератоз слизистых оболочек; например,

лейкоплакия). Наследственная роговая дистрофия лежит в основе ихтиоза. Па-

ренхиматозные липодистрофии типичны для миокарда (при декомпенсации

сердечной деятельности), почек (при нефротическом синдроме) и печени (алко-

голизм, сахарный диабет, хроническая гипоксия, недостаточность белка в пи-

ще). Изменения в печени при этом называются стеатоз (жировой гепатоз). Ор-

ган увеличен, дряблый, жёлтый или белесоватый («гусиная печень»). Классиче-

ская макроморфологическая картина паренхиматозной липодистрофии миокар-

да носит название «тигровое сердце». Сердце при этом увеличено за счёт рас-

ширения полостей, стенки его истончены по сравнению с компенсированные

состоянием, миокард дряблый, глинисто-жёлтый, со стороны эндокарда замет-

ны мелкие желтоватые пятна и полоски. Паренхиматозные углеводные дис-

трофии сопровождаются нарушением обмена гликопротеинов (например, при

наследственном заболевании муковисцидоз) и гликогена (сахарный диабет, гли-

когенозы).

Тезаурисмозы («болезни накопления») – наследственные заболевания, при

которых происходит накопление какого-либо вещества из-за отсутствия или де-

фекта фермента, метаболизирующего его. Наибольшее число тезаурисмозов от-

носится к паренхиматозным дистрофиям: первичные аминоацидопатии (напри-

мер, фенилкетонурия), липодистрофии (сфингомиелиноз, цереброзидозы, ганг-

лиозидозы) и углеводные дистрофии (гликогенозы). К мезенхимальным дис-

трофиям относятся мукополисахаридозы (например, болезнь Гурлер), муколи-

пидозы и наследственные гликопротеинозы. Среди смешанных дистрофий те-

заурисмозами являются первичный гемохроматоз, наследственные гипербили-

рубинемии (например, синдром Жильбера), наследственные порфирии и гепа-

тоцеребральная дистрофия Вильсона–Коновалова.

Гликогенозы: определение, классификация, характеристика основных

форм. Наследственные липодистрофии и первичные аминоацидопатии

Гликогенозы – тезаурисмозы, при которых отсутствует гликогенолиз из-за

недостаточности ферментов, расщепляющих гликоген. При этом в клетках раз-

личных органов происходит накопление гликогена. Гликогенозы классифици- 34

руют по двум принципам: локализации поражения и химическим особенностям

накапливающегося в клетках гликогена. Наиболее хорошо изучена патология

шести типов гликогенозов: I – болезнь Гирке, II – болезнь Пумпэ, III – болезнь

Фурбса–Кори, IV – болезнь Андерсен, V – болезнь МакАрдла, VI – болезнь Эра.

По локализации поражения различают печёночные (I, IV, VI), мышечные (V) и

генерализованные (II, III) гликогенозы. Печёночные формы характеризуются

увеличением печени. Мышечные гликогенозы обычно сопровождаются разви-

тием слабости скелетной мускулатуры из-за накопления в саркоплазме мионов

гликогена. При генерализованном гликогенозе страдают различные органы, но

ведущее значение имеет поражение сердца (кардиомегалия) и развитие хрони-

ческой сердечной недостаточности. В зависимости от химической структуры

гликогена выделяют гликогенозы без изменения структуры гликогена (I, II, V, VI

типы) и заболевания с аномальным строением молекулы гликогена. К послед-

ним относятся гликогенозы III и IV типов. При болезни Форбса–Кори гликоген

имеет короткие боковые цепи (в норме длинные) и называется лимитдекстрин, а

заболевание – лимитдекстриноз (обычно оно протекает легко, с умеренной ге-

патомегалией). При болезни Андерсен гликоген не образует боковых ветвей и

представляет собой линейные молекулы, он называется амилопектином, а забо-

левание – амилопектинозом. При этом амилопектин повреждает гепатоциты, на

месте некроза которых разрастается волокнистая ткань и уже в первые годы

жизни ребёнка формируется цирроз печени.

Наследственные липодистрофии – тезаурисмозы, при которых в клетках

некоторых органов происходит накопление жиров. В основном к этой группе

относятся сфинголипидозы – заболевания с накоплением сфинголипидов. В за-

висимости от класса сфинголипидов (сфингомиелины, цереброзиды, ганглиози-

ды) их подразделяют на три группы: сфингомиелиноз (болезнь Ниманна–Пика),

цереброзидозы (например, болезнь Гоше) и ганглиозидозы (например, болезнь

Тэя–Сакса). Ведущими изменениями при этих заболеваниях являются пораже-

ния нервной системы, печени и селезёнки. Для ганглиозидозов характерен син-

дром амавротической идиотии (амавроз – полная слепота, идиотия – тяжёлая

форма олигофрении).

Первичные аминоацидопатии – наследственные заболевания, при которых

нарушен обмен аминокислот. К основными заболеваниям в данной группе от-

носятся фенилкетонурия, цистиноз, тирозиноз и алкаптонурия (охроноз). Фе-

нилкетонурия может привести к тяжёлому поражению головного мозга (оли-

гофрении), если дети не переводятся на специальную диету. Цистиноз в тяжё-

лой форме сопровождается формированием цистиновых камней в почках. При

тирозинозе страдают прежде всего печень и почки, при алкаптонурии – почки и

суставы. Кроме того, при алкаптонурии в различных тканях, но прежде всего в

хрящевой, накапливается тёмный пигмент (пигмент охроноза), который также

вызывает почернение мочи при окислении гомогентизиновой кислоты кислоро-

дом воздуха. 35

Сосудисто-стромальные (мезенхимальные) дистрофии: определение, клас-

сификация. Морфологическая характеристика углеводных и жировых ме-

зенхимальных дистрофий

Мезенхимальные дистрофии – дистрофии, развивающиеся в строме органов

и в стенках сосудов. Различают мезенхимальные диспротеинозы (мукоидное

набухание, фибриноидные изменения, гиалиноз, амилоидоз), липодистрофии

(нарушения обмена ацилглицеролов и холестерола) и углеводные дистрофии

(нарушения обмена гликопротеинов стромы и гликозаминогликанов).

К основным мезенхимальным липодистрофиям относятся нарушения об-

мена ацилглицеролов (нейтральных жиров): генерализованное увеличение жи-

ровой ткани (ожирение), локальное разрастание жировой ткани, генерализован-

ное уменьшение объёма ацилглицеролов (при кахексии) и местное уменьшение

объёма жировой клетчатки (очаговые жировые некрозы). Ожирение характери-

зуется не только увеличением объёма жировой клетчатки, но и разрастанием

жировой ткани в строме внутренних органов (висцеральный липоматоз). Наи-

более опасен липоматоз миокарда: в участках выраженного липоматоза может

произойти разрыв стенки сердца. Ожирение классифицируют по выраженности

(I, II, III, IV степени), по внешним проявлениям (симметричный, верхний, сред-

ний и нижний типы), по клинико-морфологическим особенностям (злокачест-

венный гипертрофический и доброкачественный гиперпластический варианты),

а также по этиологии. По этиологии различают первичное (идиопатическое) и

вторичное (наследственное, алиментарное, эндокринное и церебральное) ожи-

рение. Наследственное ожирение встречается, в частности, при гликогенозе I

типа и болезни Лоуренса–Муна–Бидля (врождённом варианте адипозогени-

тальной дистрофии Фрёлиха). Эндокринное ожирение обусловлено снижением

продукции половых (синдром Фрёлиха) или тиреоидных гормонов (гипотире-

оз), а также повышением продукции инсулина (первичный гиперинсулинизм) и

кортикостероидов (болезнь и синдром Кушинга). Гипертрофическое ожирение

сопровождается увеличением объёма клеток, гиперпластическое – их количест-

ва. Локальное увеличение объёма нейтрального жира отмечается при опухолях

жировой ткани (липома, гибернома). Очаговые некрозы жировой клетчатки

имеют различное происхождение (травма, недостаточность витамина Е, острый

панкреатит, инъекции инсулина) и сопровождаются гранулематозным воспале-

нием (липогранулематоз). Нарушение обмена холестерола лежит в основе раз-

вития прежде всего атеросклероза.

Мезенхимальные углеводные дистрофии проявляются развитием ослиз-

нения тканей и наследственных заболеваний мукополисахаридозов. Ослизнение

тканей (мезенхимальная дистрофия, связанная с нарушением обмена гликопро-

теинов) – замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой, встречается

при кахексии и выраженном гипотиреозе (микседеме). Мукополисахаридозы –

наследственные нарушения обмена гликозаминогликанов. Чаще встречается

мукополисахаридоз I типа (болезнь Гурлер), при котором формируются множе-

ственные врождённые пороки, прежде всего скелета. Для мукополисахаридозов

характерен синдром гаргоилизма (от фр. gargouille – гротескная фигурка, напо- 36

минающая человека): массивный череп, короткая шея, западающее широкое пе-

реносье, сросшиеся брови и т.п. К мукополисахаридозам близки муколипидозы

и наследственные гликопротеинозы.

Морфологическая характеристика мукоидного набухания и фибриноидных

изменений

Мукоидное набухание – обратимая дезорганизация волокнистой ткани и

стенок сосудов, при которой происходит накопление низкомолекулярной гиалу-

роновой кислоты. Низкомолекулярный гиалуронат обладает гидрофильными

(осмотическими) свойствами, поэтому в очаг поражения поступает вода и раз-

вивается отёк (мукоидный отёк). Выделяют два механизма развития мукоидного

набухания: фанероз (за счёт ферментативного расщепления высокомолекуляр-

ной гиалуроновой кислоты в составе протеогликанов основного вещества и

коллагеновых волокон) и трансформация (усиление синтеза гиалуроната фиб-

робластами при хронической гипоксии, при регенерации). Ферментативная де-

градация основного вещества происходит при стрептококковых инфекциях (на-

пример, при ревматизме) благодаря ферменту стрептогиалуронидазе, а также

при инвазивном росте злокачественных новообразований под влиянием фер-

ментов опухолевых клеток (металлопротеиназ). Мукоидное набухание харак-

терно для различных аллергических заболеваний. Волокнистая ткань и стенки

сосудов в состоянии мукоидного набухания окрашиваются базофильно (гема-

токсилином в синий цвет). Коллагеновые волокна при окраске по ван Гизону

выглядят более бледными – оранжевыми (в норме тёмно-красные). Гистохими-

ческая верификация мукоидного набухания проводится толуидиновым синим,

при этом ткань окрашивается в красный цвет (метахромазия – способность тка-

ни окрашиваться в цвет, отличный от цвета красителя).

Фибриноидные изменения – необратимая дезорганизация волокнистой

ткани стромы органов и стенок сосудов. Процесс протекает в две фазы: фибри-

ноидное набухание (разрушение структур межклеточного вещества при сохран-

ности клеток) и фибриноидный некроз (полное разрушение ткани, включая

клетки). В норме фибриноидные изменения обнаруживаются в плаценте (фиб-

риноид Нитабух и фибриноид Ланганса). Патологические фибриноидные изме-

нения выявляются в волокнистой ткани стромы различных органов (при аллер-

гической патологии) и в стенках сосудов (при гипертоническом кризе). Кроме

того, различают распространённые и местные (например, в дне острых и хро-

нических язв) фибриноидные изменения. Обычно фибриноидные изменения,

как и мукоидное набухание, обнаруживается только при микроскопическом ис-

следовании. Фибриноид окрашивается эозином в красный цвет, пикриновой ки-

слотой – в жёлтый. Гистохимическая верификация фибриноида проводится с

помощью окраски по Граму–Вейгерту. При этом фибриноид окрашивается в

бледно-фиолетовый (лиловый) цвет, как и фибрин (отсюда название «фибрино-

ид» – фибриноподобный). В отличие от фибрина, располагающегося в просвете

сосудов в составе тромбов или в каких-либо полостях в составе гиалиновых

мембран и экссудата, фибриноид находится непосредственно в строме органов

и стенке сосудов. Поскольку фибриноид представляет собой детрит (распав- 37

шуюся ткань, в состав которой входили различные вещества), то при окрасках

на углеводы (PAS-реакция), жиры (судан III), нуклеиновые кислоты (пиронин),

все эти вещества будут обнаруживаться в фибриноиде.

Сосудисто-стромальные (мезенхимальные) дистрофии: определение, клас-

сификация. Гиалиноз: определение, формы, морфологическая характери-

стика

Мезенхимальные дистрофии – дистрофии, развивающиеся в строме органов

и в стенках сосудов. Различают мезенхимальные диспротеинозы (мукоидное

набухание, фибриноидные изменения, гиалиноз, амилоидоз), липодистрофии

(нарушения обмена ацилглицеролов и холестерола) и углеводные дистрофии

(нарушения обмена гликопротеинов стромы и гликозаминогликанов).

Гиалиноз (гиалиновая дистрофия) – уплотнение ткани, при котором она

становится похожей на гиалиновый хрящ. При этом изменённая ткань стано-

вится однородной и нередко полупрозрачной. В норме гиалиноз сосудов обна-

руживается в яичниках после 50 лет и в селезёнке у лиц пожилого и старческого

возраста. В патологии различают местный и распространённый гиалиноз, гиа-

линоз сосудов (ангиогиалиноз) и гиалиноз волокнистой ткани стромы (фибро-

гиалиноз). Местный гиалин образуется в очагах хронического воспаления (на-

пример, каллёзная язва – хроническая язва желудка или ДПК с признаками гиа-

линоза) или в фиброзной ткани (келоидные рубцы, «глазурная селезёнка», «гла-

зурная печень»). Распространённый фиброгиалиноз наблюдается при ряде ал-

лергических заболеваний (например, при системной склеродермии). Распро-

странённый ангиогиалиноз характерен для доброкачественного течения артери-

альной гипертензии и атеросклероза (при этом образуется простой гиалин –

гиалин, содержащий неизменённые или мало изменённые белки плазмы крови),

сахарного диабета (в стенках сосудов выявляется липогиалин, богатый липида-

ми) и ряда аллергических заболеваний (ангиогиалин при этом называется слож-

ным и содержит иммунные комплексы).

Внеклеточный гиалин имеет плотную консистенцию, белый или светло-

серый цвет, ткань на разрезе однородна, иногда полупрозрачна, чем напоминает

гиалиновый хрящ. Плотность гиалину придают хондроитинсульфаты. При мик-

роскопическом исследовании изменённой ткани основным признаком гиалино-

вой дистрофии является однородность, т.е. отсутствие каких-либо структурных

особенностей межклеточного вещества (зернистости, волокнистости и т.п.).

Гиалин окрашивается в красный цвет эозином и кислым фуксином по ван Гизо-

ну. Окраска по ван Гизону является дифференциальной для обнаружения гиа-

линовой дистрофии.

Амилоидоз: определение, принципы классификации и виды амилоидоза.

Методы макро- и микроскопической диагностики

Амилоидоз (амилоидная дистрофия) – патологический процесс, при котором

в тканях появляется белковое вещество, отсутствующее в норме (амилоид).

Амилоид отличается плотностью, поэтому при накоплении его нарушается

трофика паренхиматозных клеток и развивается функциональная недостаточ- 38

ность органа (почек, сердца, печени и т.п.). В настоящее время амилоидоз явля-

ется неизлечимой болезнью. Амилоид состоит из четырёх основных компонен-

тов: специфического F-компонента (фибриллярного белка, синтезируемого ами-

лоидобластами – любыми клетками организма, но чаще макрофагами), хонд-

роитинсульфатов (гликозаминогликаны, придающие плотность амилоиду), не-

структурированных белков плазмы крови («гематогенные добавки») и P-

компонента (структурированных белков плазмы крови в виде «периодических

палочек»).

Различают вторичный (осложнение ряда заболеваний), идиопатический (не-

ясного происхождения), наследственный (семейный), старческий (тетрада

Шварца) и локальный опухолевидный амилоидоз. Чаще встречается вторичный

амилоидоз, он обнаруживается при хронических инфекционных заболеваниях

(например, туберкулёзе), злокачественных новообразованиях (прежде всего, при

множественной миеломе), диффузных болезнях соединительной ткани (особен-

но, ревматоидном артрите). Идиопатический амилоидоз носит генерализован-

ный характер, наиболее тяжёлые поражения выявляются со стороны сердца.

Тетрада Шварца включает амилоидоз головного мозга, миокарда, аорты и ост-

ровков поджелудочной железы. Локальный опухолевидный амилоидоз чаще об-

наруживается в эндокринных органах, например, в щитовидной железе. На-

следственный амилоидоз протекает в трёх классических вариантах: нефропати-

ческий (болезнь Маккла–Уэллса в английских семьях; периодическая болезнь у

евреев, армян, арабов; болезнь Виноградовой в русских семьях), нейропатиче-

ский (поражение периферических нервов) и кардиопатический (поражение

миокарда) амилоидоз. По химическим и антигенным особенностям F-

компонента амилоидоз подразделяется на AA- (в основном вторичный амилои-

доз при хронических инфекциях), AL- (как правило, вторичный амилоидоз при

множественной миеломе), AF- (наследственный амилоидоз), AS- (старческий

амилоидоз), AH- (морфологическая основа синдрома запястного канала при

хроническом гемодиализе), AE- (локальный опухолевидный амилоидоз) формы.

Амилоидоз также классифицируют в зависимости от преимущественного

поражения того или иного органа. Чаще встречается амилоидоз почек (нефро-

патический амилоидоз). Органы при амилоидозе увеличены, в дальнейшем они

могут уменьшаться (амилоидное сморщивание), плотные, нередко цвет ткани

становится светло-серым (например, «большая белая амилоидная почка»), на

свежем разрезе определяется сальный блеск. Выделяют две фазы в развитии

амилоидоза селезёнки: «саговая» и «сальная» селезёнка. При нанесении на по-

верхность разреза органа раствора серной кислоты с последующей обработкой

йод-содержащими реактивами изменённый при амилоидозе орган окрашивается

в сине-зелёный цвет (проба Бернара–Вирхова). При микроскопическом иссле-

довании амилоид окрашивается в красный цвет эозином и в жёлтый цвет пик-

риновой кислотой. Для гистохимической верификации амилоида применяются

ортохроматические (конго красный) и метахроматические (метилвиолет или

генцианвиолет) методы. Амилоид при этом окрашивается в красный цвет. В на-

стоящее время окрашенные конго препараты рекомендуется исследовать в по-

ляризованном свете (амилоид приобретает яблочно-зелёную окраску). 39

Смешанные дистрофии: определение, классификация. Нарушения обмена

меланина и липофусцина

Смешанными дистрофиями называют сочетанные нарушения метаболиз-

ма паренхимы и стромы различных органов. Среди смешанных дистрофий раз-

личают нарушения обмена сложных белков (эндогенные пигментации, моче-

кислый диатез и нарушения обмена липопротеинов) и минералов. К эндоген-

ным пигментам относят гемоглобиногенные пигменты (ферритин и гемосиде-

рин, порфирины, гематины, билирубин и гематоидин), протеиногенные пигмен-

ты (меланин, пигмент гранул EC-клеток, адренохром, пигмент охроноза) и ли-

попигменты (липофусцин, цероид, липохромы).

Нарушения обмена меланина проявляются гипомеланозом (снижением его

содержания) и гипермеланозом (усилением продукции пигмента). Выделяют

три формы гипомеланоза: альбинизм, витилиго (песь) и лейкодерма (лейкодер-

мия). Альбинизм (от лат. albus – белый) – наследственный гипомеланоз, прояв-

ляющийся сразу после рождения. Различают три варианта альбинизма: полный

(отсутствие меланина), неполный (альбиноидизм – снижение содержания мела-

нина в коже по сравнению с расовой нормой) и частичный (очаговый; напри-

мер, «седая прядь»). Витилиго – наследственный очаговый гипомеланоз, прояв-

ляющийся не сразу после рождения, а через несколько месяцев, лет и даже де-

сятилетий. Лейкодерма – приобретённый очаговый гипомеланоз при инфекци-

онных («ожерелье Венеры» при вторичном сифилисе) и эндокринных (гипоти-

реоз) заболеваниях. Гипермеланоз подразделяется на наследственный распро-

странённый (например, при пигментной ксеродерме), приобретённый распро-

странённый (при болезни Аддисона, или «бронзовой болезни»), наследствен-

ный очаговый (врождённые меланоцитарные невусы при некоторых онкогене-

тических синдромах) и местный очаговый (например, чёрный акантоз, приобре-

тённые меланоцитарные опухоли).

Нарушения обмена липофусцина сопровождаются накоплением пигмента

(липофусциноз). Различают наследственный (первичный) и приобретённый

(вторичный) варианты липофусциноза. Первичный липофусциноз встречается

при наследственных гипербилирубинемиях (синдромы Жильбйра, Криглера–

Нбйяра, Дббина–Джунсона, Рутора) и при наследственных поражениях голов-

ного мозга (синдромы Хэгберга–Сантавуори, Бильшовского–Яновского,

Шпильмейера–Фогта, Куфса). При этом липофусцин накапливается в гепатоци-

тах и нейронах соответственно. Синдром Дббина–Джунсона сопровождается

появлением липофусцина тёмно-коричневого цвета, за счёт которого печень

становится почти чёрной («болезнь чёрной печени»). Первичные нейрональные

липофусцинозы проявляются синдромом амавротической идиотии (амавроз –

полная слепота, идиотия – тяжёлая форма олигофрении). Из вторичных липо-

фусцинозов чаще встречаются липофусциноз кардиомиоцитов при алкоголизме,

бурая атрофия миокарда и печени при кахексии, ятрогенный липофусциноз при

длительном применении НПВС и липофусциноз при гиповитаминозе Е. 40

Гемоглобиногенные пигменты: определение, классификация, основные

формы нарушений обмена гемосидерина, билирубина, порфиринов. Гема-

тины

Гемоглобиногенные пигменты – эндогенные пигменты, образующиеся при

распаде (катаболизме) гемоглобина. Выделяют шесть гемоглобиногенных и

родственных им пигментов: ферритин, гемосидерин, гематины, порфирины, би-

лирубин и гематоидин. Ферритин и гемосидерин, по существу, представляют

собой один пигмент: различие между ними состоит только в величине гранул –

гранулы ферритина мелкие, зёрна гемосидерина крупные. Гематоидином назы-

ваются кристаллы билирубина, образующегося в центральных участках гематом

при спонтанном (без участия макрофагов) распаде гемоглобина. Традиционно к

этой группе относят три пигмента, не являющиеся собственно гемоглобиноген-

ными, т.е. образование которых не связано с распадом гемоглобина: анаболиче-

ский ферритин, анаболический гемосидерин и порфирины. Анаболические

ферритин и гемосидерин синтезируются из пищевого (алиментарного) железа,

всасывающегося в тонкой кишке, а порфирины являются предшественниками

гема и, следовательно, гемоглобина.

Нарушение обмена гемосидерина проявляется его отложением в тканях (ге-

мосидероз). Различают общий (при усиленном поступлении пищевого железа, в

результате внутрисосудистого или выраженного внесосудистого гемолиза) и ме-

стный (в участках кровоизлияний) гемосидероз. При усиленном всасывании

железа в кишечнике патологический процесс называется гемохроматозом. Ге-

мохроматоз может быть наследственным (первичным) и приобретённым. При

первичном гемохроматозе («бронзовый диабет») прежде всего поражаются пе-

чень, поджелудочная железа и миокард. Общий гемосидероз, обусловленный

гемолизом, сопровождается ярко-коричневой окраской ткани печени, селезёнки,

лимфоузлов и костного мозга (ткань приобретает «ржавый вид»). К местному

гемосидерозу, в частности, относится гемосидероз лёгких, наследственные

формы которого называют болезнью Сйлена–Геллерстйдта, приобретённые –

бурой индурацией. Гемосидерин выявляется реакцией Перлса.

Нарушение обмена билирубина проявляется развитием желтух (накоплени-

ем билирубина в тканях). Выделяют гемолитическую (при внутрисосудистом и

выраженном внесосудистом гемолизе), паренхиматозную (при нарушении об-

мена билирубина в гепатоцитах) и механическую (при затруднении оттока жел-

чи) формы желтухи. Гемолитическая желтуха сопровождает гемолитические

анемии. Паренхиматозная желтуха может быть наследственной (синдромы

Жильбйра, Криглера–Нбйяра, Дббина–Джунсона, Рутора) или приобретённой

(гепатиты, цирроз печени). Механическая желтуха подразделяется на обтураци-

онный (при желчнокаменной болезни, цитомегаловирусном холангиогепатите,

муковисцидозе) и компрессионный (при сдавлении желчных протоков) вариан-

ты. Накопление в тканях порфиринов встречается при порфириях. Различают

наследственные (эритропоэтические, печёночные) и приобретённые порфирии.

Эритропоэтические порфирии проявляются развитием гемолитической анемии,

зубы при этом окрашиваются в коричневый, а моча в красный цвет. Гематины – 41

гемоглобиногенные пигменты, в состав которых входит трёх-валентное железо,

поэтому они имеют чёрный цвет. Различают два основных гематина: гемин (со-

лянокислый гематин, образующийся в основном в желудке) и гемомеланин (ма-

лярийный пигмент, окрашивающий в серо-аспидный цвет ткань селезёнки, пе-

чени и других органов).

Нарушения обмена нуклеопротеидов и минералов. Обызвествление. Рахит:

определение, формы, патологическая анатомия костного синдрома. Камни

(конкременты)

К нарушениям обмена нуклеопротеинов (мочекислому диатезу) относятся

подагра, мочекаменная болезнь (обусловленная уратами) и мочекислый ин-

фаркт. Мочекислый инфаркт – отложение уратов в почках новорождённых,

проживших не менее 2 суток (результат родового стресса). При этом в ткани по-

чек обнаруживаются оранжевые полосы, сходящиеся у сосочков пирамид. Мо-

чекислый инфаркт, несмотря на название, не приводит к некрозу почечной тка-

ни и относится к транзиторным состояниям периода новорождённости. Подагра

подразделяется на наследственную (первичную) и вторичную (например, при

хронической лейкемии, хронической почечной недостаточности). Заболевание

характеризуется поражением почек («подагрические почки»), суставов (особен-

но часто первого плюсне-фалангового сустава) и очаговым отложением уратов в

мягких тканях (подагрические шишки – tophi urici).

Нарушения обмена минеральных веществ (минеральные дистрофии) раз-

нообразны. Наиболее часто встречаются нарушения обмена кальция, железа,

калия, меди, а также появление камней (конкрементов). Камни образуются ча-

ще всего в почках и мочевых путях (нефролитиаз – почечнокаменная болезнь,

уролитиаз – мочекаменная болезнь), в желчных путях и желчном пузыре (холе-

литиаз – желчнокаменная болезнь). Обызвествление (кальциноз) – накопление

кальция в ткани. Различают три формы кальциноза: метастатическую, дистро-

фическую и метаболическую. Метастатическое обызвествление (известковые

метастазы) – распространённый кальциноз на фоне гиперкальциемии (напри-

мер, при гиперпаратиреозе и гипервитаминозе D). Дистрофическое обызвеств-

ление (петрификация) – местный кальциноз, развивающийся в участках патоло-

гических изменений ткани (некробиоз и некроз, тромбы, рубцы). Метаболиче-

ское обызвествление – кальциноз, развивающийся без сопутствующей гипер-

кальциемии и местных тканевых изменений.

Рахит – гиповитаминоз D. Различают наследственные (витамин D-

зависимая и витамин D-резистентная формы) и приобретённые варианты рахи-

та. Типичные изменения развиваются при приобретённом рахите раннего дет-

ского возраста. Способствуют рахиту недостаточная инсоляция, дефицит вита-

мина D в пище, заболевания кожи, печени и почек. Наиболее выраженные из-

менения возникают в костной, мышечной и нервной системах. Костный син-

дром обусловлен гипоминерализацией костной ткани (остеопорозом) и очаго-

вым разрастанием остеоида в зонах роста некоторых костей. Крайняя степень

выраженности остеопороза называется остеомаляцией. При этом кости из-за

низкого содержания минералов можно резать ножом. Остеопороз приводит к 42

патологическим переломам и искривлению костей, например, к развитию узко-

го таза (в последующем это затрудняет или делает невозможными естественные

роды), уплощению чешуи затылочной кости (краниотабес). Разрастание остео-

ида наблюдается на границе костной и хрящевой частей рёбер (рахитические

чётки), в дистальных метафизах костей голени и предплечья (рахитические

браслетки), в буграх лобной и теменных костей (увеличенные бугры этих кос-

тей и краниотабес обозначаются как «квадратная голова» – caput quadratum).

Артериальное и венозное полнокровие. Морфологическая характеристика

хронического общего венозного полнокровия (синдром хронической сер-

дечно-сосудистой недостаточности)

Артериальная гиперемия – усиление притока артериальной крови. Выделя-

ют четыре типовые формы артериального полнокровия: общая физиологиче-

ская (интенсивная физическая работа, высокая температура окружающей сре-

ды), местная физиологическая (нагрузка определённой группы мышц, локаль-

ная гипертермия, при некоторых эмоциях), общая патологическая и местная па-

тологическая. Общая патологическая артериальная гиперемия встречается при

болезни декомпрессии (общая вакатная гиперемия) и при истинной полиците-

мии (хроническая миелоидная лейкемия со значительным увеличением числа

эритроцитов в периферической крови). Увеличение объёма крови за счёт коли-

чества форменных элементов называется плетора: при этом характерно стойкое

покраснение кожных покровов, особенно лица. К местной патологической арте-

риальной гиперемии относятся ангионевротическая (при нарушении иннерва-

ции артериальных сосудов), постишемическая (при быстром устранении ише-

мизирующего фактора), местная вакатная (при быстром локальном снижении

барометрического давления), воспалительная (при воспалении), коллатеральная

(при блокаде магистральной артерии) гиперемия и гиперемия при артериове-

нозном шунте (патологическом соустье между артерией и веной). Венозная (за-

стойная) гиперемия – замедление оттока и задержка в ткани венозной крови.

Различают общую (при сердечной недостаточности) и местную (при затрудне-

нии тока крови по определённому венозному сосуду) гиперемию. Общую за-

стойную гиперемию подразделяют на острую (при синдроме острой сердечной

недостаточности) и хроническую (при хронической сердечной недостаточно-

сти).

Хроническое общее венозное полнокровие сопровождается дисциркулятор-

ными (венозный застой, отёк, кровоизлияния), альтеративными (дистрофия и

некроз), склеротическими (фиброз) и атрофическими изменениями тканей раз-

личных органов. Атрофия паренхимы приводит к функциональной недостаточ-

ности органов. Наиболее выраженные изменения развиваются в коже, в печени

и в лёгких. Кожа, прежде всего нижних конечностей, уплотнена, отёчная, си-

нюшная, холодная на ощупь, сухая, иногда с длительно незаживающими («тро-

фическими») язвами. Изменения в печени протекают в три стадии: мускатная

печень, мускатный (застойный) фиброз и сердечный (застойный) цирроз. В ста-

дии мускатной печени орган увеличен, уплотнён, на разрезе пёстрой окраски

(как ядро мускатного ореха) – на серо-жёлтом фоне (результат жировой дистро-фии гепатоцитов) видны множественные мелкие тёмно-красные участки (пол-

нокровные центры долек). При мускатном фиброзе печень плотная за счёт раз-

растания волокнистой ткани, на разрезе ткань пёстрая («мускат наоборот») – на

тёмно-красном фоне (результат смещения полнокровия из центра долек на пе-

риферию) обнаруживаются многочисленные мелкие серые очаги (фиброз в цен-

тре долек). О сердечном циррозе говорят в случае деформации печени (поверх-

ность её становится бугристой). Изменения в лёгких называются бурой индура-

цией: лёгочная ткань при этом уплотнена, полнокровна, ржаво-коричневого

цвета вследствие гемосидероза, воздушность её снижена, при микроскопиче-

ском исследовании выявляются многочисленные сидеробласты. Изменения по-

чек и селезёнки при хронической сердечной недостаточности носят название

цианотической индурации.

Тромбоз: определение, механизмы тромбообразования, формы тромбов.

Факторы, способствующие тромбогенезу. Строение тромбов. ДВС-синдром

(тромбогеморрагический синдром)

Тромбоз – прижизненное свёртывание крови в просвете сосудов или в по-

лостях сердца. В отличие от посмертного свёртка крови тромб имеет неровную

поверхность, более плотный, суховатый и во многих случаях прикреплён к

стенке. Посмертный свёртом с поверхности гладкий, мягко-эластичный, студне-

образного вида, влажный, блестящий, к стенке не прикреплён, поэтому легко

отделяется от интимы или эндокарда. Различают два механизма тромбогенеза:

свёртывание крови по внешнему пути (при повреждении стенки сосуда или эн-

докарда) и по внутреннему пути (без нарушения целостности сосудистой стен-

ки и ткани сердца). При свёртывании крови по внешнему пути процесс начина-

ется с активации тромбоцитов и образования тромбоцитарного тромба, затем

происходит реакция плазменных факторов свёртывания и образование фибри-

нового тромба (плазмокоагуляция), после чего тромб насыщается эритроцита-

ми, лейкоцитами и белками плазмы.

По этиологии различают тромбы при повреждении стенки сосудов или эн-

докарда, септические (тромбоз вокруг колоний микроорганизмов, находящихся

в интиме или эндокарде), опухолевые (при наличии клеток злокачественных

новообразований в кровотоке), марантические (вследствие сгущения крови при

истощении) и т.п. Тромбы подразделяют на обтурирующие (полностью пере-

крывающие просвет сосуда), париетальные (пристеночные, т.е. не пеекрываю-

щие просвет сосуда частично, или образующиеся на эндокарде), шаровидные

(неприкреплённые тромбы в предсердиях) и дилатационные (тромбы в анев-

ризмах – выпячиваниях стенок сосудов или сердца). По цвету тромбы могут

быть белыми (содержат мало эритроцитов; обычно образуются в артериях),

красными (содержат много эритроцитов; как правило, встречаются в венах),

смешанными (слоистыми). В крупных тромбах выделяют головку, тело и хвост.

Тромбы в сосудах микроциркуляторного русла называются гиалиновыми.

Выделяют общие и местные факторы, способствующие тромбогенезу. К об-

щим относятся нарушение баланса между свёртывающей и противосвёрты-

вающей системами крови (особенно угнетение активности противосвёртываю- 44

щих механизмов) и изменение состава крови (например, значительное увеличе-

нии количества кровяных пластинок – тромбоцитоз). Местными факторами яв-

ляются нарушение целостности сосудистой стенки или эндокарда (атероскле-

роз, инфекционный васкулит, эндокардит), замедление кровотока (например, за-

стойные тромбы в варикозно расширенных венах) и неправильный ток крови (в

частности, вихреобразный).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-

синдром) характеризуется появлением в различных органах многочисленных

гиалиновых тромбов с последующим развитием кровотечения. Геморрагиче-

ские проявления обусловлены тем, что факторы плазмокоагуляции израсходо-

ваны на образование тромбов (коагулопатия потребления). Причиной ДВС-

синдрома является резкое увеличение содержания в кровотоке тромбопластина

(фактор, усиливающий свёртывание крови), что отмечается при сепсисе, лейке-

миях, внутрисосудистом гемолизе, массивной или прогрессирующей кровопо-

тере, укусах ядовитых змей, эмболии околоплодными водами, шоке и т.п.

Эмболия: определение, виды эмболии. Характеристика жировой, воздуш-

ной, тканевой эмболии, эмболии околоплодными водами

Эмболия – наличие в кровотоке частиц, не встречающихся в норме. Такие

частицы называются эмболами. Эмболия классифицируется по направлению

движения эмбола и по составу эмболов. Выделяют три варианта эмболии по на-

правлению движения эмбола: ортоградная (по току крови), ретроградная (про-

тив тока крови) и парадоксальная (перемещение эмбола из вен большого круга в

артерии большого круга, минуя лёгкие). Ортоградная эмболия подразделяется

на артериальную (из левого сердца и аорты в артерии органов), лёгочную (из

вен большого круга и правого сердца в лёгкие) и эмболию портальных сосудов

(из ветвей воротной вены в печень). К парадоксальной эмболии относятся

транскардиальная (перемещение эмбола через дефекты перегородок сердца) и

трансанастомотическая (движение эмболов через артериовенозные и артерио-

ловенулярные анастомозы) эмболия. По составу (характеру, природе) эмболов

различают тромбоэмболию (эмболом является фрагмент тромба), жировую (ка-

пли жира), газовую (пузырьки азота при болезни декомпрессии), воздушную

(пузырьки воздуха), тканевую (частички травмированных или разрушенных

тканей), эмболию околоплодными водами, инородными телами и метастазы

(эмболы, которые в месте фиксации вызывают повреждение сосудистой стен-

ки). Метастазы подразделяют на микробные, паразитарные, клеточные (прежде

всего клетки злокачественных опухолей, врастающие в просвет сосуда) и из-

вестковые (метастатическое обызвествление).

Наиболее опасна жировая эмболия, возникающая при травмах диафизов

трубчатых костей, т.к. капли жира из жирового костного мозга легко проникают

в кровоток (синусоидные капилляры костного мозга имеют широкий просвет и

фенестрированную стенку). При этом развивается тяжёлое поражение лёгких и

головного мозга. Выявляются жировые эмболы при окраске тканевых срезов

суданом III или его аналогами. Воздушная эмболия чаще возникает при ранении

вен шеи, когда на вдохе в их просвет поступает воздух. Известны случаи попа- 45

дания воздуха в вены матки в послеродовом периоде. При воздушной эмболии

развивается внезапная смерть. Проба на воздушную эмболию во время аутоп-

сии заключается в заполнении водой полости перикарда и последующего рассе-

чения под водой стенки правого сердца; при этом появляются пузырьки возду-

ха. Тканевая эмболия может развиться при различных травмах (например, у но-

ворождённого после родовой травмы), при деструктивных процессах (эмболия

атероматозными массами при изъязвлении атеросклеротической бляшки, эмбо-

лия фрагментами разрушенного сердечного клапана при септическом эндокар-

дите). Ряд авторов к тканевой эмболии относят также клеточную эмболию, ко-

торую подразделяют на эмболию опухолевыми и неопухолевыми клетками. Эм-

болия неопухолевыми клетками лежит в основе эндометриоза – заболевания,

при котором происходит появление ткани эндометрия за пределами слизистой

оболочки матки (например, в миокарде или головном мозге). Грозным осложне-

нием родов является эмболия околоплодными водами (амниотической жидко-

стью), которую целесообразно рассматривать как самостоятельный вид эмбо-

лии, т.к. околоплодные воды не являются тканью.

Воспаление: определение, биологическая сущность. Фазы развития воспа-

лительного процесса. Принципы классификации. Морфологическая ха-

рактеристика разновидностей экссудативного воспаления

Воспаление (воспалительный ответ) – тканевая реакция на повреждение.

Воспаление относится к защитно-приспособительным механизмам. В ходе вос-

паления происходит отграничение поражённых тканей от здоровых (за счёт со-

судистых изменений и клеточной инфильтрации), очищение фагоцитами очага

повреждения от детрита и флогогена (например, микроорганизмов), а также

создание условий для дальнейшего восстановления целостности повреждённой

ткани (т.е. для репаративной регенерации). Другими словами, воспаление – обя-

зательное промежуточное звено между повреждением ткани и её восстановле-

нием. В классической патологии XIX – начала XX в. сформулирована концеп-

ция трёх фаз в развитии воспаления: альтерации, экссудации и пролиферации.

Альтерация – повреждение ткани, в ответ на которое развивается воспаление

(первичная альтерация). В фазе альтерации происходит высвобождение из кле-

ток и активация синтеза триггерных медиаторов – веществ, обеспечивающих

развитие воспалительного ответа. В дальнейшем образуются медиаторы, под-

держивающие и терминирующие воспаление. Экссудация – выход компонентов

крови (жидкой части, эритроцитов и гранулоцитов) из сосудов. Образовавшийся

воспалительный выпот называется экссудат. Экссудация может сопровождаться

вторичными альтеративными процессами (например, вторичное повреждение

ткани под влиянием гнойного экссудата). Пролиферация – формирование в тка-

ни клеточного воспалительного инфильтрата и начало репаративных процессов.

По течению различают острое, подострое и хроническое воспаление, а по

морфологическим проявлениям – альтеративное, экссудативное и продуктивное

(пролиферативное) – в зависимости от выраженности той или иной фазы воспа-

лительного ответа. При альтеративном воспалении преобладают процессы по-

вреждения (например, гангренозный аппендицит, некротическая ангина, язвен- 46

но-некротический омфалит). К экссудативному воспалению, при котором пре-

обладает фаза экссудации, относят серозное, фибринозное, геморрагическое,

гнойное и острое катаральное воспаление. Серозное воспаление – воспаление,

при котором экссудат представляет собой легкоподвижную жидкость, напоми-

нающую сыворотку крови (лат. serum – сыворотка; отсюда название серозного

воспаления). Серозное воспаление может развиваться в любых органах и тканях

(острый серозный катар, серозные серозиты, серозные висцериты). Фибриноз-

ное воспаление – экссудативное воспаление, при котором экссудат богат фиб-

рином и представляет собой желтоватые кашицеобразные или замазкообразные

массы. Фибринозный экссудат при персистировании в тканях склонен к органи-

зации. Различают три варианта фибринозного воспаления: крупозное, дифте-

риоидное и дифтеритическое. Крупозное воспаление – фибринозное воспале-

ние, при котором отсутствует некроз подлежащей ткани (крупозный серозит,

крупозная пневмония). Дифтероидное воспаление – фибринозное воспаление

слизистых оболочек, покрытых многослойным плоским эпителием, с некрозом

поражённых тканей (например, дифтерия ротоглотки). При этом формируются

фибринозно-некротические плёнки, спонтанно не отделяющиеся. Дифтерити-

ческое воспаление – фибринозное воспаление слизистых оболочек, покрытых

однослойным эпителием, с некрозом поражённых тканей (например, дифтерия

гортани, проктосигмоидит при тяжёлой форме шигеллёза). Фибринозно-

некротические плёнки при этом отделяются самопроизвольно. Геморрагическое

воспаление – экссудативное воспаление, при котором экссудат богат эритроци-

тами (например, при среднетяжёлом и тяжёлом гриппе, при сибирской язве, чу-

ме). Гнойное воспаление – экссудативное воспаление, при котором экссудат об-

разован распадающимися нейтрофильными гранулоцитами («гнойными тель-

цами»). Гной обладает гистолитическим действием, за исключением хрониче-

ской фатальной гранулематозной болезни детей. Различают три основные фор-

мы гнойного воспаления: абсцесс (ограниченное гнойное воспаление), флегмо-

ну (разлитое гнойное воспаление) и эмпиему (гнойное воспаление полостей с

накоплением в них гнойного экссудата; например, эмпиема плевры). Острое ка-

таральное воспаление (острый катар) – острое воспаление слизистых оболочек.

Обязательным компонентом в экссудате при этом является слизь. Различают се-

розный (в экссудате преобладает серозный компонент), слизистый (преобладает

слизистый компонент) и гнойный (преобладает гнойный компонент) катар.

Фибринозное и геморрагическое воспаление слизистых оболочек не принято

относить к катаральному.

Продуктивное воспаление: определение, формы. Морфологическая харак-

теристика межуточного (интерстициального) воспаления

Продуктивное (пролиферативное) воспаление – воспаление, при котором

преобладает фаза пролиферации. Фаза пролиферации при воспалении характе-

ризуется формированием клеточной воспалительной инфильтрации и началом

репативных процессов. Различают четыре формы продуктивного воспаления:

межуточное (интерстициальное), гранулирующее (сопровождается разрастани-

ем грануляционной ткани), гранулематозное (с образованием очаговых скопле- 47

ний клеток воспалительного инфильтрата – гранулём) и продуктивное воспале-

ние покровных тканей (воспаление с образованием реактивных папиллом, ги-

перпластических полипов и остроконечных кондилом).

Межуточное (интерстициальное) воспаление – продуктивное воспаление,

при котором клетки воспалительного инфильтрата распределены в ткани более

или менее равномерно, без образования очаговых скоплений. Инфильтрат при

межуточном воспалении образован в основном лимфоцитами и обычными мак-

рофагами (гистиоцитами), поэтому он называется лимфогистиоцитарный. Не-

редко в инфильтрате обнаруживаются производные В-лимфоцитов (плазматиче-

ские клетки), и тогда он называется лимфогистиоплазмоцитарным. Наличие

плазмоцитов отражает становление гуморального иммунитета. Характерным

исходом длительно протекающего межуточного воспаления является распро-

странённый фиброз в поражённом органе. На фоне поствоспалительного фиб-

роза при этом происходит атрофия паренхимы и развитие синдрома функцио-

нальной недостаточности органа. Нередко орган деформирован («рубцовое

сморщивание», или цирроз). Межуточное воспаление лежит в основе хрониче-

ского пиелонефрита вне обострения процесса, хронического гепатита, многих

форм миокардита (тиреотоксический миокардит, токсический миокардит при

дифтерии, миокардит при третичном сифилисе), интерстициальных пневмоний.

Гранулематозное воспаление: понятие о гранулёме и гранулематозных бо-

лезнях. Условия и этапы формирования гранулёмы, классификация грану-

лём

Гранулематозное воспаление – продуктивное воспаление, при котором клет-

ки инфильтрата образуют очаговые скопления (гранулёмы). Гранулематозное

воспаление лежит в основе многих заболеваний, их называют гранулематозны-

ми болезнями. Различают гранулематозные инфекции и инвазии (например,

клещевой весенне-летний энцефалит, брюшной тиф, различные микозы, пара-

зитарные болезни и гельминтозы), производственные (некоторые пневмоконио-

зы; например, бериллиоз), лекарственные гранулематозы (гранулематозный ге-

патит), гранулематозные болезни неясной этиологии (саркоидоз, гранулематоз

Вегенера), а также гранулематозные реакции на инородные тела (хирургиче-

ский талькоз, гранулёмы вокруг шовного материала) и очаговый некроз жиро-

вой клетчатки (липогранулёмы).

Гранулёмы формируются в условиях чрезмерной активности иммунной сис-

темы (аллергии), поэтому гранулематозное воспаление классифицируют как

один из типов аллергических реакций (VI тип – в классификации S.Sell [1978],

V тип – в классификации O.Gьnther [1977]). В морфогенезе гранулём типа ту-

беркула выделяют четыре стадии: формирование гистиоцитарной инфильтра-

ции, сближение части макрофагов и образование фагоцитомы, эпителиоидная

трансформация макрофагов и образование эпителиоидноклеточной гранулёмы,

появление в гранулёме гигантских многоядерных клеток.

Гранулёмы классифицируют по составу, патогенетическим особенностям, по

скорости смены клеточных генераций и морфологической специфичности. По

составу гранулёмы подразделяются на пять основных типов: фагоцитомы (гра- 48

нулёмы из обычных фагоцитирующих макрофагов), эпителиоидноклеточные

гранулёмы (гранулёмы с наличием эпителиоидных макрофагов), гигантокле-

точные (гранулёмы с гигантскими многоядерными макрофагами), лимфоцитар-

ные (образованные в основном лимфоидными клетками) и «гранулёмы с на-

гноением» (гранулёмы с центрально расположенными распадающимися ней-

трофильными гранулоцитами и находящимися по периферии фагоцитирующи-

ми макрофагами). По особенностям патогенеза выделяют иммунные (форми-

руются на фоне выраженной аллергизации) и неиммунные гранулёмы. Морфо-

логическим маркером иммунных гранулём являются эпителиоидные макрофа-

ги, неиммунных гранулём – клетки инородных тел. По скорости смены клеточ-

ных генераций различают гранулёмы с высоким (клетки в гранулёме быстро по-

гибают, им на смену приходят новые) и с низким уровнем обмена клеток. По

морфологической специфичности гранулёмы подразделяются на неспецифиче-

ские (одинаковое строение гранулём при разных заболеваниях) и специфиче-

ские (строение гранулёмы характерно только для одного заболевания). В на-

стоящее время специфическими гранулёмами считают лепрому (гранулёма при

лепроматозной форме проказы), гумму (гранулёма при третичном сифилисе),

гранулёму Ашоффа–Талалаева (при ревматизме) и специфическую гранулёму

при риносклероме. До недавнего времени к специфическим относили туберкул

(гранулёма при туберкулёзе), однако аналогичное строение могут иметь грану-

лёмы при саркоидозе, некоторых микозах, бериллиозе и ряде других заболева-

ний.

Морфологические особенности гранулематозного воспаления при туберку-

лёзе, сифилисе, проказе, риносклероме, сапе

Характерным морфологическим признаком продуктивного воспаления при

туберкулёзе является образование туберкулов (эпителиоидноклеточных тубер-

кулёзных гранулём), которые до недавнего времени рассматривались в качестве

специфических, однако аналогичные по структуре гранулёмы могут обнаружи-

ваться при других заболеваниях (микозы, саркоидоз, бериллиоз и т.д.). Макро-

морфологически туберкул представляет собой плотный белесоватый очажок.

При микроскопическом исследовании в типичном туберкуле вокруг централь-

ного казеозного некроза располагаются клетки воспалительного инфильтрата.

Маркерными клетками туберкула являются клетки Ланганса (называемые также

клетками Пирогова–Ланганса): гигантские многоядерные макрофаги, централь-

ная часть которых свободна от ядер. Преобладающими элементами в туберкуле

являются эпителиоидные макрофаги. По периферии гранулёмы обнаруживают-

ся Т-лимфоциты. В макрофагах можно выявить микобактерии, они окрашива-

ются в красный цвет основным фуксином при окраске тканевого среза по Ци-

лю–Нильсену.

Специфическая гранулёма при сифилисе называется гумма. Гуммы встре-

чаются при третичном сифилисе. Макроморфологически она представляет со-

бой плотный серый узел. Типичная гумма в центре содержит серую полупро-

зрачную клейкую массу (детрит), вокруг которого располагается грануляцион-

ная ткань. Основными клетками воспалительного инфильтрата при этом явля- 49

ются плазматические клетки и В-лимфоциты. Маркерные клетки гуммы – плаз-

моциты (некоторые авторы плазмоциты гуммы называют клетками Унны–

Маршблко–Ядассона). Трепонемы могут быть выявлены в тканевых срезах при

помощи серебрения по Левадити (бактериальные клетки окрашиваются в чёр-

ный цвет и имеют извитую форму). Специфическая гранулёма лепры (лепрома)

встречается только при лепроматозной форме проказы (форма с поражением

внутренних органов). Лепрома образована в основном фагоцитирующими мак-

рофагами (фагоцитома), называемыми клетками Вирхова. В клетках Вирхова

содержатся жировые капли и микобактерии, которые окрашиваются аналогично

возбудителям туберкулёза по методу Циля–Нильсена.

Специфическая гранулёма при риносклероме (склероме) также, как и ле-

прома, в основном образована фагоцитирующими макрофагами (клетками Ми-

кулича), в которых обнаруживается возбудитель болезни (клебсиеллы, ранее на-

зывавшиеся бациллами Волковича–Фриша). Типичная локализация гранулём

при этом заболевании – верхние дыхательные пути; характерный исход грану-

лём при риносклероме – рубцевание, иногда настолько выраженное, что проис-

ходит облитерация трахеи и бронхов. Гранулёма при сапе (инфекционное забо-

левание в основном среди лошадей; при заражении человека, как правило, про-

текает в виде септикопиемии) была первой изученной патологами «гранулёмой

с нагноением», поэтому долгое время рассматривалась в качестве специфиче-

ской. Установлено, что такие гранулёмы встречаются при многих заболеваниях

(атипичные микобактериозы, кишечный йерсиниоз и псевдотуберкулёз, некото-

рые микозы и др.). В центре гранулёмы расположены распадающиеся нейтро-

фильные гранулоциты, по периферии – многочисленные фагоцитирующие мак-

рофаги. Несмотря на название, гнойный экссудат в самой гранулёме не образу-

ется, т.к. распадающиеся нейтрофилы быстро фагоцитируются макрофагами.

Иммунопатологические процессы: определение, классификация. Реакции

гиперчувствительности как проявления аллергии: виды, морфологическая

характеристика иммунного воспаления. Атопический диатез

К иммунопатологическим процессам относятся патологические изменения

органов иммунной системы (тимуса, лимфатических узлов и др.) и нарушения

иммунного ответа. Основными формами нарушения иммунного ответа являют-

ся его недостаточность (иммунодефицит) и чрезмерная выраженность (аллер-

гия, реакции гиперчувствительности). Антиген, вызывающий аллергию, назы-

вается аллергеном. Классифицируют формы аллергии в зависимости от приро-

ды аллергена, темпов и механизмов развития реакций гиперчувствительности.

В зависимости от природы аллергена различают аллергию на внешние антиге-

ны (при этом возникают экзогенные аллергозы), аутоаллергию (лежит в основе

аутоиммунных болезней) и реакцию «трансплантат против хозяина» (РТПХ).

РТПХ – агрессия иммунных факторов, содержащихся в трансплантате, против

органов и тканей реципиента. РТПХ чаще развивается при трансплантации ко-

стного мозга, сопровождается повреждением различных органов и может при-

вести к смерти больного. У детей РТПХ называется рант-болезнью (болезнью

малого роста). По скорости развития изменений гиперчувствительность подраз- 50

деляется на аллергию немедленного, промежуточного и замедленного типов.

Аллергия немедленного типа (АНТ, реакции ГНТ) развивается обычно в тече-

ние нескольких минут. Тканевые изменения при этом описываются термином

острое иммунное (аллергическое) воспаление. Острое иммунное воспаление

проявляется развитием фибриноидного некроза, резким полнокровием микро-

сосудов, отёком ткани. Аллергия замедленного типа (АЗТ, реакции ГЗТ) разви-

вается не менее чем через 24 часа. Тканевые изменения при этом обозначаются

как хроническое иммунное (аллергическое) воспаление, основным признаком

которого является инфильтрация ткани иммунокомпетентными клетками, преж-

де всего лимфоцитами и макрофагами. Вариантами аллергии замедленного ти-

па являются реакции трансплантационного иммунитета (отторжение транс-

плантата), реакции туберкулинового типа (при кожных аллергических пробах) и

контактаная гиперчувствительность (реакция только в месте воздействия аллер-

гена). По механизму развития выделяют шесть типов аллергических реакций (S.

Sell, 1978): реагиновые (анафилактические и атопические), гуморальные цито-

токсические, иммунокомплексные, клеточные цитотоксические реакции, аллер-

гические реакции аутоантител (стимулирующие и блокирующие), гранулема-

тозное воспаление.

Атопический (экссудативно-катаральный) диатез развивается у детей ранне-

го возраста, в его основе лежат атопические реакции. Признаки болезни появ-

ляются рано, иногда с первых дней жизни, и обычно исчезают в возрасте 2-3

лет. Дети с атопическим диатезом чаще страдают различными респираторными

и кишечными инфекциями. У 10-15% детей атопический диатез трансформиру-

ется в разнообразные аллергические заболевания, прежде всего бронхиальную

астму. Основным проявлением атопического диатеза является кожный синдром,

развивающийся в первые недели или месяцы жизни и достигающий максисму-

ма во втором полугодии. Ранними признаками кожного синдрома являются

гнейс и опрелости, позже появляются «молочный струп» и строфулюс. Гнейс –

желтоватые чешуйки с сальным блеском на волосистой части головы. Опрело-

сти – гидратация (увлажнение) кожи складок, особенно ягодиц и промежности,

сопровождающаяся покраснением и в тяжёлых случаях формированием эрозий.

«Молочный струп» – покраснение, уплотнение (инфильтрация) и шелушение

кожи щёк. Строфулюс – папулёзная (узелковая) сыпь на открытых участках

кожного покрова, сопровождающаяся зудом, иногда с точечной везикулой в

центре. После года жизни диатез проявляется пятнистой, папулёзной или урти-

карной сыпью, нередко зудящей.

Иммунодефицитные синдромы: определение, классификация, значение в

патологии детского возраста. Характеристика первичных иммунодефици-

тов

Иммунодефицитные состояния (иммунодефициты) – патологические изме-

нения, характеризующиеся недостаточностью иммунного ответа. Они являются

фоном для развития инфекционных процессов (оппортунистических инфекций)

и злокачественных опухолей. Иммунодефициты подразделяются на первичные

и вторичные. Первичные иммунодефициты – наследственные и приобретённые 51

в пренатальном периоде иммунодефицитные состояния. Вторичные иммуноде-

фициты – иммунодефицитные состояния, развивающиеся в постнатальном он-

тогенезе. К ним относятся следующие формы иммунодефицитов: стрессорный

(при хроническом дистрессе), нозогенные (при различных заболеваниях), ятро-

генные (обусловленные лечением), возрастной (в старости), алиментарные (при

недостаточности в пище белка, витаминов и микроэлементов). Вторичным им-

мунодефицитом также является физиологический иммунодефицит при бере-

менности, нарушение формирования которого приводит к прерыванию бере-

менности или к развитию позднего токсикоза (гестоза).

Первичные иммунодефициты подразделяются на дефициты клеточного и

гуморального иммунитета, комбинированные иммунодефициты, первичную не-

достаточность фагоцитов и белков комплемента. Среди первичных дефицитов

клеточного иммунитета основное значение имеют синдромы Ди Джоржде и

Дункана. В основе синдрома Ди Джордже лежит гипоплазия тимуса, однако к 5

годам жизни функция Т-клеток восстанавливается. Синдром Дункана (Дбнкана)

характеризуется повышенной чувствительностью к вирусу Эпштейна–Барр, бо-

леют мальчики (рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, наследование).

Больные обычно погибают от генерализованного инфекционного мононуклеоза

или злокачественной лимфомы. К первичным дефицитам гуморального имму-

нитета относятся синдром Брутона (отсутствие синтеза иммуноглобулинов всех

типов), синдром Веста (недостаточность IgА), недостаточность IgG и поздний

иммунный старт. При синдроме Брутона обычно развиваются фатальные бакте-

риозы и энтеровирусная инфекция, при синдроме Веста – рецидивирующие

инфекции слизистых оболочек. Поздним иммунным стартом называется начало

активного синтеза иммуноглобулинов после 4-6 месяцев жизни ребёнка (в нор-

ме это происходит на 3-4 месяце). Тяжёлые комбинированные иммунодефициты

(ретикулярная дисгенезия, синдром «голых лимфоцитов», тяжёлые формы син-

дрома Вискотта–Олдрича, болезни Гланцмана–Риникера и Незелофа) обычно

завершаются гибелью детей в первые дни, месяцы или годы жизни. К комбини-

рованным иммунодефицитам с умеренновыраженным дефектом иммунитета

относятся атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар, наследственная недостаточность

цинка и синдром Мак-Кьюсика. Основным заболеванием в группе минорных

комбинированных иммунодефицитов является общая вариабельная иммунная

недостаточность.

Аутоиммунные болезни: определение, классификация, механизмы аутоим-

мунизации. Болезни с аутоиммунными нарушениями

Аутоиммунные болезни – заболевания, при которых аутоаллергия является

основным звеном патогенеза. Различают три основные группы аутоиммунных

болезней: органоспецифические, органонеспецифические и болезни промежу-

точного типа. Органоспецифические аутоиммунные болезни развиваются

вследствие повреждения гистогематических барьеров и характеризуются пер-

вичным поражением какого-либо одного забарьерного органа (например, тиму-

са при аутоиммунном тимите). Органонеспецифические болезни отличаются

первичным вовлечением в процесс многих органов. При этом в одних случаях 52

аутоиммунное поражение формируется в соединительных тканях (диффузные

болезни соединительных тканей), в других – в стенках кровеносных сосудов

(системные васкулиты). К диффузным болезням соединительных тканей отно-

сятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродер-

мия, полимиозит (дерматомиозит), болезнь Бехтерева (анкилозирующий спон-

дилоартрит) и другие. Среди системных васкулитов основное значение имеют

нодулярный полиартериит (узелковый периартериит), неспецифический аорто-

артериит Такаясу и гранулематоз Вегенера. Ведущим механизмом развития па-

тологической аутоиммунизации при этих заболеваниях является недостаточная

функция клеток-супрессоров. В основе большинства аутоиммунных болезней

промежуточного типа лежат аллергические реакции аутоантител (например, тя-

жёлая миастения и диффузный токсический зоб). При аутоиммунных заболева-

ниях в поражённом органе формируется лимфоцитарный или лимфоплазмоци-

тарный инфильтрат, лимфоциты-киллеры с течением времени разрушают па-

ренхиму органа, что приводит к его функциональной недостаточности (напри-

мер, в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита развивается гипотире-

оз).

Различают четыре основных механизма развития патологической ауто-

иммунизации: модификация нормального аутоантигена (изменение структуры

аутоантигена), секвестрация аутоантигена ткани забарьерного органа (выход

элементов ткани забарьерных органов за пределы гистогематического барьера

при его повреждении), антигенная мимикрия (сходство эпитопов аутоантигенов

и экзоантигенов, вследствие чего иммунный ответ на внешний антиген сопро-

вождается перекрёстным реагированием на сходный аутоантиген) и недоста-

точность клеток-супрессоров. Выделяют два типа аутоиммунных факторов:

факторы клеточного аутоиммунитета (аутосенсибилизированные Т-киллеры) и

факторы гуморального аутоиммунного ответа (аутоантитела). Основную роль в

развитии тканевых повреждений играют клеточные аутоиммунные факторы.

От аутоиммуных заболеваний необходимо отличать псевдоаутоиммунные

болезни (болезни с аутоиммунными нарушениями), при которых формирую-

щийся аутоиммунный ответ не является ведущим фактором в патогенезе. Ти-

пичное псевдоаутоиммунное заболевание – ревматизм, тканевые повреждения

при котором обусловлены прежде всего действием факторов агрессии

Streptococcus pyogenes, а патологическая аутоиммунизация вносит менее суще-

ственный вклад в развитие болезни.

Процессы приспособления и компенсации. Характеристика гипертрофии и

атрофии. Организация. Метаплазия

Адаптация – приспособление биологических структур к меняющимся усло-

виям окружения. Компенсация – адаптация к существованию в условиях на-

рушенных функций тех или иных органов. Компенсация не беспредельна, рано

или поздно она завершается срывом (декомпенсацией). Декомпенсация функ-

ции жизненно важных органов приводит к смерти, поэтому в таких случаях для

спасения жизни больного необходима трансплантация донорского или искусст-

венного органа (почки, печени, сердца). 53

Гипертрофия – увеличение клеток, органов или их частей. Гиперплазия –

гипертрофия за счёт увеличения числа элементов, составляющих биологиче-

скую структуру (гиперплазия ткани – увеличение числа клеток, гиперплазия ор-

ганелл – увеличение числа органелл в клетке). Различают нейрогуморальную

гипертрофию (развившуюся под влиянием гормонов), гипертрофические раз-

растания (например, полипы слизистых оболочек на фоне их хронического вос-

паления), рабочую (гипертрофию гиперфункционирующего органа; например,

миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии) и викарную (замес-

тительную) гипертрофию. Нейрогуморальная гипертрофия подразделяется на

физиологическую (например, гипертрофия матки при беременности) и патоло-

гическую (например, гиперплазия эндометрия под влиянием избычной продук-

ции эстрогенных гормонов). Викарная гипертрофия – гипертрофия одного из

парных органов (чаще почек) при гипоплазии, атрофии или хирургическом уда-

лении другого. Атрофия – уменьшение нормально развитых биологических

структур (клеток, органов, организма в целом). Атрофия приводит к функцио-

нальной недостаточности клеток или органов. Различают общую физиологиче-

скую (в глубокой старости), общую патологическую (кахексия), местную фи-

зиологическую (инволюция) и местную патологическую атрофию. К местной

патологической атрофии относятся дисфункциональная (атрофия нефункцио-

нирующего органа), нейротическая (атрофия денервированной ткани), прессо-

генная атрофия (от давления; например, атрофия ткани головного мозга при

гидроцефалии или почки при гидронефрозе), атрофия при нарушении крово-

бращения (атрофия паренхимы органа при хронической ишемии или длитель-

ного венозного застоя), а также под влиянием химических (например, атрофия

пучковой зоны коры надпочечников при длительном применении препаратов

кортикостероидных гормонов) и физических (например, атрофия кроветворной

ткани при воздействии ионизирующей радиации) факторов. К атрофическим

процессам относится также псевдогипертрофия – увеличение органа за счёт ги-

пертрофии стромы, развивающейся на фоне атрофии паренхимы (например, ва-

катное ожирение скелетной мышцы).

Организация – замещение волокнистой соединительной тканью детрита,

тромботических масс, экссудата (прежде всего фибринозного) и процессы ин-

капсуляции (формирование фиброзной капсулы при обрастании очага некроза

или паразитов грубоволокнистой тканью). Метаплазия – замещение одного ти-

па ткани другим, родственным ему («в пределах зародышевого листка»). Ти-

пичный пример метаплазии – плоскоэпителиальная (плоскоклеточная) метапла-

зия (замещение однослойного эпителия многослойным плоским). Плоскоэпите-

лиальная метаплазия, в частности, развивается в бронхах при длительном воз-

действии табачного дыма. В последующем такие очаги служат источником раз-

вития рака лёгкого.

Опухолевый рост: определение процесса, этиология (формы нарушения

антибластомной резистентности). Механизмы малигнизации клетки: фазы

инициации и промоции. Понятие об опухолевой прогрессии

Опухолью называется разрастание тканей, не имеющее приспособительного 54

значения. Опухолевые клетки отличаются от нормальных прежде всего сниже-

нием чувствительности к регуляторным влияниям. Это свойство опухолевых

клеток получило название относительной автономии (самостоятельности). В

отечественной онкопатологии получило широкое распространение определение

опухолей, предложенное Л.М. Шаббдом: опухоль – избыточное, некоординиро-

ванное с организмом патологическое разрастание тканей, ставших атипичными

в отношении дифференцировки и роста и передающих эти свойства своим про-

изводным. Общей причиной злокачественного роста является недостаточность

системы антибластомной резистентности (системы противоопухолевой защи-

ты), основными элементами которой являются ферменты репарации ДНК, ан-

тионкогены (например, р53) и ЕК-клетки (естественные киллерные клетки). К

недостаточности системы антибластомной резистентности приводят интенсив-

ное канцерогенное воздействие, иммунодефицитные состояния, недостаточ-

ность ферментов репарации ДНК и функции антионкогенов, а также рубцовое

уплотнение ткани («рак в рубце», например, первичный рак печени на фоне

цирроза). Различают травматический, термический, радиационный, химический

и вирусный варианты канцерогенеза. Химический канцерогенез – развитие зло-

качественных опухолей под влиянием химических канцерогенов. Из экзогенных

химических канцерогенов основную роль играют канцерогены табачного дыма,

являющиеся основной причиной развития рака лёгкого и рака гортани. Среди

эндогенных химических канцерогенов важное значение имеют эстрогенные

гормоны (высокий уровень которых способствует развитию рака молочных же-

лёз, яичников, эндометрия) и канцерогенные метаболиты холестерина, обра-

зующиеся в толстой кишке под влиянием микроорганизмов (рак толстой киш-

ки). Вирусный канцерогенез – индукция злокачественных опухолей вирусами

(онкогенные вирусы). Онкогенными называют только те вирусы, которые непо-

средственно вызывают малигнизацию клетки, привнося в её геном онкогены

(вирусные онкогены). Некоторые вирусы способствуют развитию злокачествен-

ных опухолей косвенно, обусловливая фоновый патологический процесс (на-

пример, вирусы гепатитов В, С, D, не являясь онкогенными, способствуют раз-

витию рака печени, вызывая цирроз). Наиболее важными окогенными вирусами

человека являются ДНК-вирусы: вирус простого герпеса II типа (рак шейки

матки и полового члена); вирус герпеса 8 типа (саркома Капоши); вирус папил-

ломы человека (рак шейки матки и рак кожи); вирус Эпштейна–Барр (злокаче-

ственную лимфому/лейкоз Беркитта и рак носоглотки). Онкогенные РНК-

вирусы называются онкорнавирусами: HTLV-I вызывает Т-клеточный лейкоз и

Т-клеточную лимфому взрослых; HTLV-II – волосовидноклеточный лейкоз.

Малигнизация – трансформация нормальной клетки в злокачественную. На

первом этапе – этапе инициации – происходит соматическая мутация, в резуль-

тате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены; на

втором – этапе промоции – начинается пролиферация инициированных клеток.

Онкогенами (onc) называют любые гены, непосредственно вызывающие транс-

формацию нормальной клетки в злокачественную или способствующие этому

превращению. Онкогены в зависимости от их происхождения делят на две

группы: клеточные онкогены (c-onc) и вирусные онкогены (v-onc). Клеточные 55

онкогены формируются из нормальных генов клетки (протоонкогенов). Типич-

ным примером клеточного онкогена является ген белка р53. Ген нормального

(«дикого») р53 играет роль одного из активных антионкогенов; его мутация

приводит к образованию онкогена (ген «мутантного» р53). Продукты экспрес-

сии онкогенов называются онкопротеинами (онкобелками).

Прогрессией опухоли называют усиление с течением времени её злокачест-

венного потенциала. При этом происходит ускорение роста опухоли, активизи-

руется метастазирование, более быстрыми темпами ухудшается качество ос-

тавшейся жизни, сокращается время возможного выживания больных. Поэтому

при выявлении агрессивного новообразования рекомендуется как можно быст-

рее начинать лечение.

Опухолевый рост: определение, эпидемиология опухолей, основные свой-

ства новообразований, понятие атипизма. Макро- и микроскопическое

строение опухолей. Рост опухоли: определение, формы

Опухолью называется разрастание тканей, не имеющее приспособительного

значения. Опухолевые клетки отличаются от нормальных прежде всего сниже-

нием чувствительности к регуляторным влияниям. Это свойство опухолевых

клеток получило название относительной автономии (самостоятельности). В

отечественной онкопатологии получило широкое распространение определение

опухолей, предложенное Л.М. Шаббдом: опухоль – избыточное, некоординиро-

ванное с организмом патологическое разрастание тканей, ставших атипичными

в отношении дифференцировки и роста и передающих эти свойства своим про-

изводным. Опухоли встречаются у каждого человека, в подавляющем большин-

стве случаев доброкачественные (гемангиомы, липомы, папилломы, меланоци-

тарные невусы). Злокачественные новообразования развиваются у 1-3% населе-

ния развитых стран. У мужчин наиболее часто встречается рак лёгкого, у жен-

щин – рак молочной железы.

К основным свойствам опухолей относятся рост, метастазирование и спо-

собность к созреванию. Рост опухолей – увеличение их в объёме за счёт проли-

ферации паренхиматозных элементов. По характеру различают экспансивный (в

виде узелка или узла; при этом опухоль раздвигает окружающие ткани и сдав-

ливает их) и инвазивный (врастание опухолевых клеток в окружающие ткани)

рост. В покровных тканях и стенке полых органов рост опухолей подразделяет-

ся на экзофитный (выбухание опухоли в виде бляшки, узелка или узла над по-

верхностной тканью) и эндофитный (рост опухоли в толще стенки полого орга-

на или в покровной ткани без признаков выбухания опухоли над поверхно-

стью). По количеству первичных очагов роста выделяют уницентричный (один

первичный очаг роста) и мультицентричный (два и более первичных очагов

роста опухоли) рост. Метастазирование опухолей – формирование вторичных

(дочерних) очагов опухолевого роста в удалении от первичного (материнского)

очага. Степень зрелости опухолевых клеток может быть различной. В патологии

для характеристики зрелости опухоли используется понятие атипизм (частичная

или полная утрата опухолями признаков нормальных клеток и тканей). Разли-

чают две формы морфологического атипизма – тканевый (характерен для лю- 56

бых опухолей) и клеточный (присущ незрелым опухолям). Основными призна-

ками клеточного атипизма являются плеоморфизм (клетки и их ядра различной

формы и величины), гиперхромия ядер и более высокая, чем в норме, митоти-

ческая активность клеток.

Макроморфологически опухоль в большинстве случаев представляет собой

узел различной величины, расположенный в глубине ткани или возвышающий-

ся над поверхностью покровной ткани. В ткани опухоли выделяют два компо-

нента – паренхиму и строму. Паренхима представляет собой совокупность опу-

холевых клеток, строма образована волокнистой соединительной тканью с со-

судами и нервами, в которой располагаются паренхиматозные элементы опухо-

ли. Строма обеспечивает жизнедеятельность опухолевых клеток. В зависимости

от выраженности стромы выделяют два типа опухолей: органоидные (опухоли с

выраженной стромой) и гистиоидные (опухоли с невыраженной стромой).

Гистогенетическая и клинико-морфологическая классификация опухолей.

Критерии доброкачественности и злокачественности новообразований.

Метастазирование

Основными принципами классификации опухолей являются клинико-

морфологический и гистогенетический. Термином гистогенез обозначают на-

правление дифференцировки паренхиматозных элементов опухоли, форми-

рующих признаки определённых тканей. Согласно гистогенетическому прин-

ципу выделяют следующие основные группы новообразований: эпителиальные

опухоли (органонеспецифические встречаются в различных органах, органос-

пецифические – преимущественно или исключительно в каком-либо одном ор-

гане), мезенхимальные опухоли (опухоли с дифференцировкой паренхимы в

направлении волокнистой соединительной, жировой, мышечных, сосудистой,

хрящевой и костной тканей, а также опухоли синовиальных и серозных оболо-

чек), меланоцитарные опухоли, опухоли нервной ткани и оболочек мозга, гемо-

бластозы (опухоли кроветворной ткани) и тератобластомы. По клинико-

морфологическим признакам различают доброкачественные (опухоли, не вызы-

вающие тяжёлых осложнений и не приводящие к смерти больного) и злокачест-

венные опухоли (опухоли, вызывающие тяжёлые нарушения жизнедеятельно-

сти и приводящие к инвалидности или летальному исходу).

Абсолютным критерием доброкачественности или злокачественности опу-

холи является её влияние на организм в целом, вызывает при этом опухоль тя-

жёлые осложнения и летальный исход или не вызывает. Особенности роста

опухоли, способность её к метастазированию и степень зрелости паренхима-

тозных элементов опухоли расцениваются как относительные критерии добро-

качественности или злокачественности процесса. Доброкачественные опухоли

растут, как правило, экспансивно; злокачественные, как правило, инвазивно.

Некоторые доброкачественные опухоли растут инвазивно (например, дермато-

фиброма), а ряд злокачественных опухолей отличается экспансивным ростом

(например, некоторые зрелые интракраниальные опухоли). Доброкачественные

опухоли, как правило, не метастазируют; злокачественные, как правило, мета-

стазируют. Некоторые доброкачественные опухоли могут метастазировать (на- 57

пример, лейомиома матки), в то время как некоторые злокачественные опухоли

не метастазируют (злокачественные опухоли с местно-деструирующим ростом,

например, базальноклеточная карцинома кожи). Доброкачественные опухоли,

как правило, зрелые; злокачественные, как правило, незрелые. Однако некото-

рые доброкачественные опухоли являются незрелыми, например, ювенильный

невус (ранее называвшийся ювенильной меланомой). Ряд злокачественных опу-

холей, напротив, отличается зрелой структурой (все зрелые опухоли в полости

черепа, достигая определённой величины, становятся злокачественными).

Метастазирование опухолей – формирование вторичных (дочерних) очагов

опухолевого роста в удалении от первичного (материнского) очага. Классифи-

кация метастазов опухолей проводится по двум основным принципам. В зави-

симости от пути метастазирования (пути распространения опухолевых клеток)

различают гематогенные (распространение опухолевых клеток по кровеносным

сосудам), лимфогенные (распространение опухолевых клеток с током лимфы),

ликворогенные (по ликворным путям в пределах ЦНС) и имплантационные

(распространение опухолевых клеток по поверхности серозных оболочек) мета-

стазы. По удалённости от первичного очага выделяют регионарные (образую-

щиеся вблизи опухоли, прежде всего, метастазы в регионарные лимфатические

узлы) и отдалённые метастазы (метастазы в экстрарегионарные лимфоузлы или

в другие органы). Регионарные метастазы обозначаются символом N, отдалён-

ные – символом M в TNM-классификации новообразований.

Характеристика и классификация эпителиальных опухолей. Стадии раз-

вития злокачественной опухоли. Предрак. Понятие об интраэпителиаль-

ной неоплазии, дисплазии и карциноме in situ

Среди эпителиальных опухолей различают зрелые (как правило, доброкаче-

ственные) и незрелые (злокачественные). К зрелым эпителиальным опухолям

относятся прежде всего аденома и папиллома, незрелые эпителиальные опухоли

обозначают общим термином карцинома (рак). Аденома – зрелая опухоль, раз-

вивающаяся из железистого эпителия или из однослойного цилиндрического

эпителия слизистых оболочек (полость носа, трахея, бронхи, желудок, кишеч-

ник, эндометрий). Различают три особых клинико-морфологических варианта

аденом: аденоматозный полип, цистаденома и фиброаденома. Аденоматозным

полипом называют аденому слизистых оболочек. Цистаденома – аденома с на-

личием кист (полостей). Цистаденомы наиболее часто встречаются в яичниках.

Аденому с выраженной стромой называют фиброаденомой. Характерной лока-

лизацией фиброаденом являются молочные железы. Папиллома – зрелая опу-

холь, развивающаяся из покровных тканей, выстланных многослойным пло-

ским эпителием или уротелием, а также в выводных протоках желёз. Плоско-

клеточные папилломы образуются на коже и слизистых оболочках, покрытых

многослойным плоским эпителием (полость рта, глотка, пищевод, голосовые

складки гортани, влагалище, вагинальная порция шейки матки).

Карцинома – незрелая злокачественная эпителиальная опухоль. Различают

две основные морфологические формы рака: интраэпителиальный (неинвазив-

ный) и инвазивный (инфильтрирующий) рак. Интраэпителиальный рак, назы- 58

ваемый также карциномой in situ («на месте»), характеризуется отсутствием ин-

вазивного роста; все злокачественные клетки при этом сконцентрированы в

толще эпителиального пласта. В настоящее время термин «карцинома in situ» в

практической онкопатологии используется редко, т.к. это состояние трудно или

невозможно отличить от выраженных диспластических изменений эпителия.

Поэтому дисплазию эпителия и карциному in situ объединяют под общим тер-

мином интраэпителиальная неоплазия с указанием степени её выраженности (I

– лёгкая, II – умеренная, III – тяжёлая). Дисплазией клеток называют их пред-

злокачественные изменения, характеризующиеся признаками клеточной ати-

пии, но менее выраженными, чем в сформированном злокачественном новооб-

разовании. С точки зрения гистогенеза выделяют многочисленные варианты

карцином, из которых наиболее часто встречаются плоскоклеточный рак, аде-

нокарцинома и недифференцированный (анапластический) рак. Различают вы-

соко- и низкодифференцированные варианты плоскоклеточного рака и адено-

карциномы. Карциномы также делят на органоспецифические (встречающиеся

в основном в каком-либо одном органе) и органонеспецифические. Из органос-

пецифических форм рака наиболее часто встречаются почечноклеточная и пе-

чёночноклеточная карциномы. В зависимости от выраженности стромы разли-

чают два типа рака: медуллярный и фиброзный (скирр). Медуллярным называ-

ют рак со скудной стромой, фиброзным – рак с выраженной стромой.

Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных

опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метаста-

зирования. Стадия малигнизации – трансформация нормальной клетки в злока-

чественную (на первом этапе – этапе инициации – происходит соматическая

мутация, в результате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются

онкогены; на втором – этапе промоции – начинается пролиферация иницииро-

ванных клеток). Стадия предынвазивной опухоли – состояние незрелой злока-

чественной опухоли до начала инвазии (в случае рака для этой стадии исполь-

зовался термин carcinoma in situ). Стадия инвазии – инвазивный рост злокачест-

венной опухоли. Изменения тканей, предшествующие развитию рака называют-

ся предраковыми. Выделяют две формы предрака: облигатный (рано или поздно

обязательно трансформирующийся в рак; например, изменения кожи при пиг-

ментной ксеродерме) и факультативный (предрак, необязательно переходящий в

рак; например, лейкоплакия).

Доброкачественные и злокачественные мезенхимальные опухоли (опухоли

мягких тканей и костей)

Мезенхимальные опухоли – опухоли с дифференцировкой паренхимы в на-

правлении волокнистой соединительной, жировой, мышечных, сосудистой,

хрящевой и костной тканей, а также опухоли синовиальных и серозных оболо-

чек. Согласно современной классификации опухолей ВОЗ (1994, 2002) разли-

чают доброкачественные, локально агрессивные (неметастазирующие, но часто

рецидивирующие), редко метастазирующие (в менее чем 2% случаев) и злока-

чественные мягкотканные опухоли.

К зрелым опухолям фиброзной ткани относятся фибромы, фибробластомы и 59

фиброматозы, незрелые фиброзные опухоли называются фибросаркомами. Из

фибром у детей особое место занимает ангиофиброма носоглотки, встречаю-

щаяся обычно у мальчиков на втором десятилетии жизни. Эта опухоль отлича-

ется локальной агрессивностью (местно-деструирующим ростом), часто реци-

дивирует после удаления. Фиброматозы, в отличие от фибром и фибробластом,

характеризуются инфильтрирующим ростом. Различают доброкачественные и

локально агрессивные формы фиброматозов. Фибросаркома детей первых лет

жизни не является типичной злокачественной опухолью, она относится к редко

метастазирующим новообразованиям. Среди так называемых фиброгистиоци-

тарных опухолей у человека часто встречаются доброкачественная фиброзная

гистиоцитома кожи (дерматофиброма), выбухающая дерматофибросаркома

(редко метастазирующая опухоль) и злокачественная фиброзная гистиоцитома.

К опухолям жировой ткани относят липомы (зрелые) и липосаркомы (незре-

лые). Зрелое новообразование бурого жира носит название гибернома. Добро-

качественные опухоли из гладких мышц обозначают термином лейомиома, по-

перечно-полосатой мускулатуры – рабдомиома. Злокачественные опухоли мы-

шечной ткани называются лейомиосаркомы и рабдомиосаркомы.

У детей часто встречаются опухоли кровеносных и лимфатических сосудов,

а также костей. Зрелые опухоли кровеносных сосудов (гемангиомы) могут быть

солитарными и множественными, по строению – капиллярными, кавернозными

и венозными, клинически обычно протекают доброкачественно, за исключени-

ем гемангиоматозов (крупных и множественных, нередко системных, опухо-

лей). Так, синдром Казабаха–Меррит (гигантская гемангиома кожи) может при-

вести к развитию ДВС-синдрома и смерти ребёнка. Зрелые опухоли из лимфа-

тических сосудов (лимфангиомы) также типичны для детского возраста. Злока-

чественные сосудистые опухоли (ангиосаркома и лимфангиосаркома) у детей

встречаются крайне редко. Выделяют две основные группы новообразований

костей: костеобразующие и хрящевые опухоли. К костеобразующим опухолям

относятся остеоид-остеома, доброкачественная остеобластома и остеосаркома.

Остеоид-остеома располагается в компактной костной ткани поверхностного

(кортикального) слоя кости. Близость опухоли к надкостнице обусловливает

развитие сильных болей. Остеосаркома – наиболее часто встречающаяся пер-

вичная злокачественная опухоль костей. Остеосаркомы подразделяются на два

основных клинико-морфологических варианта: центральный (медуллярный) и

поверхностный (периферический). Как правило, центральная остеосаркома яв-

ляется опухолью высокой степени злокачественности, периферическая – низ-

кой. К хрящевым опухолям костей относятся хондрома (доброкачественная

опухоль) и хондросаркома (злокачественное новообразование).

Особенности опухолей у детей. Классификация опухолей детского возраста.

Основные типы опухолей. Характеристика тератом

Особенности опухолей детского возраста: основными опухолями детского

возраста являются дизонтогенетические новообразования (тератобластомы);

злокачественные опухоли у детей встречаются реже, чем у взрослых; неэпите-

лиальные опухоли у детей преобладают над эпителиальными; в детском возрас- 60

те встречаются незрелые опухоли, способные к созреванию (реверсии).

Опухоли детей подразделяются на тератомы, эмбриональные опухоли и опу-

холи взрослого типа. Тератомы – опухоли и опухолеподобные поражения, воз-

никающие из тканевых пороков развития (гамартий, хористий) и остатков эм-

бриональных структур. Тератомы, являющиеся истинными опухолями, носят

название тератобластомы (дизонтогенетические опухоли). По происхождению

тератомы подразделяют на прогономы, гамартомы и хористомы. Прогономы –

опухоли из остатков эмбриональных структур (например, хордома и краниофа-

рингиома). Гамартомы – гамартии в виде узелка или узла. Гамартомы как ис-

тинные опухоли называются гамартобластомами. Хористомы – хористии в виде

узелка, узла или кисты. Хористомы, являющиеся истинными опухолями, носят

название хористобластомы. По степени зрелости выделяют зрелые (как прави-

ло, доброкачественные) и незрелые (злокачественные) тератомы. В зависимости

от микроскопического строения тератомы подразделяются на гистиоидные, ор-

ганоидные и организмоидные. Гистиоидные тератомы – тератомы, представ-

ленные одним типом ткани (например, ангиомы или меланоцитарные невусы).

Органоидные тератомы – тератомы, образованные тканями, характерными для

одного органа (например, дермоидная киста яичника). Организмоидные терато-

мы – тератомы, построенные из разных тканей, типичных для двух и более ор-

ганов (например, большинство крестцово-копчиковых тератом).

Эмбриональными опухолями называют новообразования, образованные

камбиальными клетками эмбрионального типа. Эмбриональные опухоли со-

ставляют бульшую часть злокачественных новообразований детского возраста.

Наиболее часто эмбриональные опухоли возникают в почках, в структурах

нервной системы и в мягких тканях. Нефробластома – эмбриональная опухоль

почек, паренхима которой образована бластемными клетками. Кроме паренхи-

мы, в опухоли выявляется в различной степени выраженная строма. Агрессив-

ные варианты нефробластомы часто и рано дают метастазы, особенно в лёгкие.

Опухоль располагается в почке в виде узла плотной светло-серой ткани, нередко

окружённого капсулой. Бластемные клетки представляют собой мелкие клетки с

небольшим гиперхромным ядром и узким ободком цитоплазмы. Они обычно

располагаются в виде сливающихся островков, иногда формируют примитив-

ные канальцы и клубочки. Строма опухоли нередко содержит белую жировую

ткань, гладкие или поперечно-полосатые мышцы, хрящевую и костную ткань, а

также клетки типа нейронов. Медуллобластома преимущественно локализуется

в черве мозжечка. Опухоль метастазирует обычно в пределах ЦНС по ликвор-

ным путям. Нейробластома – опухоль, образованная клетками типа нейробла-

стов. Наиболее часто возникает в надпочечниках, вегетативных ганглиях (преж-

де всего симпатических), реже в ЦНС. Характерны два типа метастазов: син-

дром Пеппера (метастазы в кожу и печень) и синдром Хатчинсона (метастазы в

кости). В большинстве случаев в моче больных отмечается высокое содержание

производных катехоламинов. Наиболее частой эмбриональной мягкотканной

опухолью является эмбриональная рабдомиосаркома и её своеобразный вариант

ботриоидная рабдомиосаркома («ботриоидный полип»). Ботриоидная рабдо-

миосаркома – эмбриональная рабдомиосаркома слизистых оболочек. Она встре- 61

чается в области головы, шеи и органах мочеполовой системы, реже в других

местах. Опухоль приподнимается над поверхностью слизистых оболочек (экзо-

фитный рост), напоминая полип, нередко гроздьевидной формы – «ботриодный

полип» (от греч. «б?триос» – гроздь винограда).

Анемии: определение, патогенетическая классификация. Гемолитические

анемии

Анемия – снижение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов. При

лёгких анемиях количество эритроцитов нередко остаётся в пределах нормы.

Основным принципом классификации анемий является патогенетический, со-

гласно которому выделяют три основные типа анемий: постгеморрагические,

дисгемоэтические и гемолитические. Постгеморрагические анемии – анемии

вследствие кровотечения. Дисгемопоэтические анемии – анемии вследствие на-

рушения кроветворения (гемопоэза), т.е. образования эритроцитов. Гемолитиче-

ские анемии – анемии вследствие усиленного гемолиза (разрушения эритроци-

тов). Постгеморрагические анемии подразделяют на два типа: острые и хрони-

ческие. Острая постгеморрагическая анемия – анемия вследствие массивной

кровопотери. Хроническая постгеморрагическая анемия – анемия вследствие

длительной потери небольших порций крови (например, при язвенной болезни

желудка и двенадцатиперстной кишки). Хроническая постгеморрагическая ане-

мия протекает в виде железодефицитной анемии. Среди дисгемопоэтических

анемий различают три основные группы патологических процессов: железо-

зависимые анемии, В

12-фолиево-зависимые анемии и гипопластические анемии.

Железо-зависимые анемии могут быть связаны с недостаточностью в организме

железа (железодефицитные анемии) и с неспособностью эритрокариоцитов ко-

стного мозга усваивать железо, в достаточном количестве содержащемся в кро-

ви (сидероахрестические анемии). В

12-фолиево-зависимые анемии могут быть

дефицитными, причиной которых является недостаточность витамина В

12

(циа-

нокобаламина) и фолиевой кислоты, и ахрестическими, когда эти витамины со-

держатся в организме в достаточном количестве, но не усваиваются кроветвор-

ными клетками. В

12

-фолиево-зависимые анемии называются также ДНК-РНК-

зависимыми, т.к. цианокобаламин и фолиевая кислота участвуют в синтезе ДНК

и РНК, или мегалобластными, потому что сопровождаются мегалобластным ти-

пом кроветворения (наличие мегалобластов и мегалоцитов). В

12-фолиево-

дефицитные анемии подразделяются на пернициозную (злокачественную) ане-

мию Аддисона–Бирмера и пернициозоподобные анемии. Пернициозная анемия

развивается вследствие атрофического гастрита, при котором снижается выра-

ботка париетальными клетками фундальных желёз желудка гастромукопротеина

(внутреннего фактора Касла), без которого всасывание цианокобаламина из пи-

щи в тонкой кишке не возможно. Пернициозоподобные анемии протекают ме-

нее тяжело и встречаются при ряде заболеваний желудка и тонкой кишки, на-

пример, при дифиллоботриозе (инвазии широким лентецом).

Гемолитические анемии подразделяются на наследственные и приобретён-

ные. Среди наследственных гемолитических анемий выделяют эритроцитопа-

тии (например, микросфероцитоз), эритроцитоферментопатии (в частности, не- 62

достаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) и гемоглобинопатии (напри-

мер, талассемия и серповидноклеточная анемия). Характерным признаком на-

следственных гемолитических анемий у детей является увеличение селезёнки.

Приобретённые гемолитические анемии развиваются при инфекционных и па-

разитарных заболеваниях (сепсис, малярия), при интоксикациях и под влиянием

иммунных факторов (иммунные гемолитические анемии). Гемолитические ане-

мии сопровождаются активацией экстрамедуллярного кроветворения, развити-

ем желтухи (гемолитическая желтуха) и распространённого гемосидероза.

Гипо- и апластические анемии: определение, классификация, патологиче-

ская анатомия

Гипопластическая анемия – полное угнетение кроветворения (панмиелоф-

тиз), вследствие чего снижается образование всех типов форменных элементов

крови. Крайняя степень выраженности гипопластической анемии называется

апластической анемией. Выделяют наследственные и приобретённые формы

гипопластической анемии. Наиболее часто встречающейся наследственной

формой гипопластической анемии является анемия Фанкони. Приобретённая

гипопластическая анемия развивается под воздействием ионизирующей радиа-

ции (лучевая болезнь), токсических веществ (бензола, ряда лекарственных пре-

паратов), вирусов, а также при замещении нормальной кроветворной ткани дру-

гой тканью, прежде всего опухолевой (например, при лейкемиях). При гипопла-

стической анемии развивается анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Лейко-

пения может сопровождаться агранулоцитозом – уменьшением количества ней-

трофильных гранулоцитов до 750 клеток в мкл крови и менее. Лейкопения и аг-

ранулоцитоз приводят к различным инфекционным осложнениям, вплоть до

сепсиса. Тяжёлая тромбоцитопения сопровождается кровотечениями, в том

числе кровоточивостью дёсен. При макроморфологическом исследовании губ-

чатая кость при типичной гипопластической анемии белесовато-серого или

жёлтого цвета (в норме тёмно-красного). Микроскопически отмечается значи-

тельное уменьшение кроветворных клеток в костном мозге и замещение их жи-

ровой, фиброзной, костной или опухолевой тканью.

Гемобластозы: определение, классификация. Лейкозы (лейкемии): опреде-

ление, принципы классификации

Гемобластозы – опухоли из кроветворных клеток и их производных. Соглас-

но классификациям ВОЗ 2001 и 2008 гг. различают пять групп гемобластозов:

лейкемии (лейкозы), миелоидные саркомы, злокачественные лимфомы, опухоли

из макрофагов и опухоли из тучных клеток. Чаще встречаются лейкемии и

лимфомы.

Лейкемии (лейкозы) – гемобластозы, при которых опухолевые клетки обра-

зуются в ткани красного костного мозга, затем проникают в кровь, с током ко-

торой распространяются в различные органы. Из-за способности опухолевых

клеток поражать различные органы лейкемии также называют системными ге-

мобластозами. Остальные группы гемобластозов, соответственно, обозначают

как несистемные гемобластозы. Лейкемии подразделяют на первичные и вто- 63

ричные, острые и хронические, миелоидные и лимфоидные. Первичные лейке-

мии – лейкемии, развивающиеся без предшествующего опухолевого поражения

кроветворной ткани. Вторичные лейкемии – лейкемии, возникающие на фоне

существующего гемобластоза, чаще злокачественной лимфомы. Трансформация

несистемного гемобластоза в лейкемию называется лейкемизация. Острые лей-

кемии – лейкемии, при которых уже в начале болезни опухолевые клетки соот-

ветствуют незрелым кроветворным элементам (бластам). Хроническая лейке-

мия – лейкемия, при которой в начале заболевания опухолевые клетки соответ-

ствуют только зрелым и созревающим кроветворным элементам. Однако в по-

следующем при хронической лейкемии наступает ухудшение состояния, обу-

словленное появлением незрелых опухолевых клеток (бластов), поэтому в тече-

нии хронической лейкемии выделяют две стадии: доброкачественную и злока-

чественную. Злокачественная стадия хронической лейкемии протекает также

тяжело, как и острая лейкемия. Различают два типа манифестации злокачест-

венной стадии хронической лейкемии: бластный криз (бластная трансформа-

ция) и акселерация. У большинства больных развивается бластный криз – зна-

чительное увеличение числа незрелых опухолевых клеток в периферической

крови и в костном мозге (20% и более). У части больных ухудшение состояния

сопровождается менее значительным увеличением количества бластных клеток,

что обозначается термином акселерация. Фаза акселерации может предшество-

вать развитию бластного криза.

Острый лейкоз: определение, классификация. Острый лимфобластный

лейкоз (острая лейкемия из клеток-предшественников лимфоцитов) у де-

тей: варианты, патологическая анатомия, причины смерти

Острые лейкемии – лейкемии, при которых уже в начале болезни опухоле-

вые клетки соответствуют незрелым кроветворным элементам (бластам). Раз-

личают острые миелоидные и острые лимфоидные лейкемии. Острыми лимфо-

идными лейкемиями являются В- и Т-лимфобластные лейкемии (лейкемии из

клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов), чаще встречающиеся у детей.

Наличие опухолевых клеток в костном мозге при лейкемиях называется пер-

вичной лейкемической инфильтрацией. Скопления опухолевых клеток в других

органах, по существу, являющиеся метастазами, называются вторичной лейке-

мической инфильтрацией. Лейкемии проявляются поражением костного мозга,

наличием опухолевых клеток в крови и экстрамедуллярными поражениями (по-

ражениями любых других органов). Костный мозг за счёт пролиферации опухо-

левых клеток становится обильным, вытесняет жировую ткань из диафизов

трубчатых костей, цвет его при лимфобластной лейкемии красный. Опухолевые

клетки вытесняют из костного мозга нормальную кроветворную ткань, развива-

ется вторичная гипопластическая анемия, вследствие которой уменьшается ко-

личество нормальных форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и

тромбоцитов). Вторичная гипопластическая анемия служит основной причиной

возникновения при лейкемиях инфекционных осложнений и геморрагического

синдрома. В крови содержатся лейкозные клетки. Общее число форменных

элементов (нормальных и опухолевых) обычно увеличивается, но может и 64

уменьшаться. Из экстрамедуллярных поражений чаще встречаются увеличение

лимфоузлов, печени и селезёнки за счёт их вторичной лейкемической инфильт-

рации, а также лейкемическая инфильтрация мозга и его оболочек (нейролей-

кемия). Причинами смерти при острой лимфоидной лейкемии являются раз-

личные инфекционные осложнения вплоть до сепсиса, геморрагический син-

дром и функциональная недостаточность жизненно важных органов при их вы-

раженной лейкемической инфильтрации.

Злокачественные лимфомы: определение, классификация. Лимфома Ход-

жкина (лимфогранулематоз)

Злокачественные лимфомы – несистемные гемобластозы, развивающиеся из

лимфоцитов, их предшественников (лимфобластов), производных (плазматиче-

ских клеток) и ЕК-клеток. Первично лимфома может развиваться в любых орга-

нах (печень, селезёнка, кожа, головной мозг и т.п.), чаще в лимфатических уз-

лах. Различают четыре группы злокачественных лимфом: лимфобластные лим-

фомы, опухоли из В-лимфоцитов и плазматических клеток, опухоли из Т-

лимфоцитов и ЕК-клеток, а также лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз).

Лимфобластные лимфомы (лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-

лимфоцитов) в основном встречаются у детей и являются опухолями высокой

степени злокачественности. Опухоли из В-лимфоцитов и плазматических кле-

ток подразделяются на фолликулярные и диффузные лимфомы. Фолликулярные

лимфомы – лимфомы, клетки которых образуют очаговые скопления, напоми-

нающие нормальные лимфоидные фолликулы (обычно являются опухолями

низкой злокачественности). Диффузные лимфомы – лимфомы, клетки которых

не образуют очаговых скоплений, располагаясь диффузно. Среди диффузных

лимфом выделяют мелкоклеточные лимфомы, лимфомы из клеток среднего

размера и крупноклеточные лимфомы. Основной мелкоклеточной лимфомой

является лимфоцитарная лимфома – опухоль низкой степени злокачественно-

сти. К лимфомам из клеток среднего размера может быть отнесена плазмоци-

тарная (множественная) миелома, известная также как «миеломная болезнь».

Все крупноклеточные В-лимфомы представляют собой опухоли высокой степе-

ни злокачественности. Опухоли из Т-лимфоцитов и ЕК-клеток многообразны,

чаще встречаются неспецифическая периферическая Т-клеточная лимфома

(опухоль высокой степени злокачественности) и первичные Т-лимфомы кожи.

Среди кожных Т-лимфом основное значение имеет грибовидный микоз.

Лимфома Ходжкина характеризуется наличием опухолевых клеток, не

встречающихся при других лимфомах – клеток Ходжкина (крупных одноядер-

ных клеток с большим эозинофильным ядрышком), Рид–Штернберга (двуядер-

ных клеток с ядрами, аналогичными ядрам клеток Ходжкина) и «попкорн»-

клеток (клетки с ядрами, напроминающими слипшиеся кукурузные зёрна в поп-

корне). Выделяют шесть вариантов лимфомы Ходжкина: варианты низкой сте-

пени злокачественности (нодулярный вариант, лимфоцитарное преобладание,

нодулярный склероз), промежуточной (синцитиальный вариант нодулярного

склероза, смешанноклеточный вариант) и высокой злокачественности (лимфо-

цитарное истощение). Первично при лимфоме Ходжкина чаще поражаются 65

лимфоузлы: они увеличены, уплотнены, на разрезе замещены светло-серой опу-

холевой тканью. При генерализованном процессе опухолевая ткань обнаружи-

вается в селезёнке и других органах. Селезёнка увеличена, плотная, на разрезе

её ткань тёмно-красная с серыми очагами (так называемая «порфировая селе-

зёнка», напоминающая шлиф «порфирового камня» – красного гранита с серы-

ми вкраплениями и прожилками).

Ревматизм: этиология, патогенез, характеристика клеточных воспалитель-

ных реакций. Патологическая анатомия ревматического поражения сердца

Ревматизм – инфекционное заболевание, вызываемое кардитогенными

штаммами Streptococcus pyogenes (?-гемолитического стрептококка группы А).

Стрептококк при этом находится в воротах инфекции (обычно слизистая обо-

лочка глотки) и за их пределы не распространяется, поэтому ревматизм отно-

сится к группе «местных инфекций». Начальная стадия заболевания (острая

ревматическая лихорадка) отмечается в школьном детском возрасте. Основны-

ми факторами агрессии являются ферменты стрептококков – стрептогиалуро-

нидаза (обусловливает мукоидное набухание) и стрептолизины (приводят к раз-

витию фибриноидных изменений). В ответ на повреждение тканей развивается

воспаление. Воспаление при ревматизме носит в основном продуктивный ха-

рактер и завершается фибросклерозом. Оно протекает в виде межуточного (ин-

терстициального) и гранулематозного вариантов. Гранулёмы при ревматизме

могут быть неспецифическими и специфическими. Специфические ревматиче-

ские гранулёмы называются гранулёмами Ашоффа–Талалаева, в их развитии

выделяют три фазы: цветущей, увядающей и рубцующейся гранулёмы. В цен-

тре цветущей гранулёмы находится очаг фибриноидного некроза, по периферии

– клетки воспалительного инфильтрата, в основном макрофаги. В увядающей

гранулёме, в отличие от цветущей, детрит отсутствует. Различают два типа мак-

рофагов в составе гранулёмы Ашоффа–Талалаева: обычные (клетки средней ве-

личины с овальным или округлым ядром) и крупные с гиперхромными углова-

тыми ядрами. Последние придают гранулёме морфологическую специфич-

ность, т.к. не встречаются в гранулёмах при других заболеваниях.

Наиболее тяжелые изменения при ревматизме развиваются в сердце: у всех

больных возникает миокардит (воспаление миокарда), в половине случаев – эн-

докардит (воспаление эндокарда). Ревматический миокардит завершается кар-

диосклерозом, обусловливающим хроническую сердечную недостаточность.

Выделяют две формы ревматического миокардита: гранулематозный и межу-

точный. Последний протекает в виде лёгкого очагового и тяжёлого диффузного

вариантов. Различают три формы ревматического эндокардита: клапанный, па-

риетальный (пристеночный) и хордальный (при поражении струн папиллярных

мышц). Наибольшее значение имеет клапанный эндокардит, т.к. он приводит к

формированию приобретённых пороков сердца: недостаточности (несмыкаемо-

сти) клапанов и стеноза (сужения) отверстий. В морфогенезе клапанного эндо-

кардита выделяют четыре стадии: диффузный эндокардит (вальвулит), острый

бородавчатый, фибропластический и возвратно-бородавчатый. Первые две ста-

дии соответствуют первой атаке ревматизма (началу болезни), четвёртая – по- 66

вторным атакам (рецидивам), третья – ремиссии. При диффузном эндокардите

клапаны несколько утолщены, в них обнаруживаются сосуды (в норме отсутст-

вуют), мукоидное набухание, фибриноидные изменения и клеточный воспали-

тельный инфильтрат. Острый бородавчатый эндокардит характеризуется теми

же признаками, но на поверхности клапанов, по их замыкательному краю обра-

зуются мелкие тромбы (тромботические наложения). Тромбы образуются в уча-

стках, лишённых эндотелия. При фибропластическом эндокардите в поражён-

ных клапанах развивается выраженный фиброз, створки при этом утолщены,

белесовато-серые, плотные, деформированы. Различают два основных типа де-

формации створок клапанов: укорочение (морфологическая основа недостаточ-

ности клапанов) и срастание створок (основа стеноза отверстий). Возвратно-

бородавчатый эндокардит характеризуется теми же признаками, что и фибро-

пластический, но на поверхности деформированных клапанов в участках, ли-

шённых эндотелия, вновь образуются тромботические наложения.

Ревматические болезни (диффузные болезни соединительной ткани): пато-

генез, характер поражения соединительной ткани. Особенности ревматиче-

ских болезней у детей

Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ, коллагено-васкулярные

болезни, «ревматические болезни») – группа заболеваний неясной этиологии с

аутоиммунным механизмом развития, при которых происходит поражение со-

единительных тканей различной локализации (кожа, суставы, строма внутрен-

них органов, сосуды). Ведущим механизмом патологической аутоиммунизации

при этих заболеваниях является недостаточность Т-клеток-супрессоров. К

ДБСТ относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная

склеродермия, дерматомиозит и полимиозит, анкилозирующий спондилоартрит

Бехтерева, узелковый полиартериит (периартериит), эозинофильный фасциит

Шульмана, синдром Шарпа (смешанное заболевание соединительной ткани) и

некоторые другие. В группу ДБСТ многие авторы помещают системные васку-

литы (гранулематоз Вегенера, болезни Такаясу, Хортона и другие). Тканевые

изменения при ДБСТ протекают в четыре фазы (аналогично ревматизму): муко-

идное набухание, фибриноидные изменения, продуктивное воспаление и фиб-

роз.

Ревматоидный артрит характеризуется поражением преимущественно суста-

вов кистей и стоп. При этом происходит разрушение хрящевой ткани суставной

поверхности кости, замещение её грануляционной (паннус) и формирование

фиброзно-костного анкилоза (анкилоз – неподвижность костей в суставе). Кис-

ти и стопы больных деформируются, что приводит к инвалидности. Тяжёлым

осложнением болезни является амилоидоз, прежде всего нефропатический. При

ревматоидном артрите в организме больного образуются антитела класса М к

FC-фрагментам антител класса G (ревматоидный фактор). У детей ревматоид-

ный артрит называется ювенильным. Особенности ювенильного ревматоидного

артрита: существенно реже, чем у взрослых, выявляется ревматоидный фактор;

процесс начинается с поражения крупных суставов (коленных, голеностопных);

часто вовлекаются периартикулярные ткани (бурсит, тендовагинит); чаще 67

встречается моноартрит (у 10% детей); из-за поражения крупных суставов на-

блюдается отставание в росте (вторичная микросомия); характерно поражение

суставов шейного отдела позвоночника. Ревматоидный артрит с системными

проявлениями (синдром Стилла) в основном встречается у детей; при этом, по-

мимо суставного синдрома, происходит увеличение лимфоузлов, печени, селе-

зёнки, появляется кожная сыпь, может поражаться сердце. При болезни Бехте-

рева сходным образом (анкилоз) поражаются суставы позвоночника, вследствие

чего он теряет подвижность.

Системная красная волчанка характеризуется появлением в организме анти-

тел к компонентам собственных клеток, прежде всего ядра (антинуклеарные ан-

титела, или волчаночный фактор). В крови и тканях больных выявляются вол-

чаночные клетки (LE-клетки) – нейтрофилы или макрофаги, фагоцитирующие

повреждённые лимфоциты. Болеют в основном девочки; в процесс вовлекаются

кожа, суставы, сосуды и внутренние органы (почки, сердце, лёгкие). При сис-

темной склеродермии поражаются кожа (в основном лица и кистей), сосуды

(ангиоспазм) и внутренние органы (в них развивается выраженный фиброз).

Для дерматомиозита и полимиозита характерны изменения скелетных мышц

(наиболее опасно вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры), кожи (дер-

матомиозит) и внутренних органов. Дерматомиозит может развиваться при зло-

качественных новообразованиях как паранеопластический синдром, осложняя

их течение.

Атеросклероз: определение, этиология, патогенез, характеристика макро- и

микроскопических изменений сосудов, клинико-морфологические формы.

Цереброваскулярные болезни

Атеросклероз – очаговое утолщение стенки сосудов вследствие прогресси-

рующего фиброза в местах отложения в интиме холестерол-содержащих липо-

протеинов крови. Атеросклероз возникает почти исключительно в крупных и

среднего калибра артериях. Очаговые утолщения их стенок при этом называют-

ся атеросклеротическими бляшками. Бляшки суживают просвет сосуда и ухуд-

шают артериальное кровоснабжение ткани, что приводит к ишемии (острая

ишемия завершается развитием инфаркта, хроническая ишемия проявляется

фиброзом стромы, атрофией паренхимы и вследствие этого функциональной

недостаточностью органа). Причина атеросклероза – видовая (т.е. присущая

всем людям) недостаточная активность системы обратного транспорта холесте-

рола, основным компонентом которой является белок апопротеин А, входящий

в состав липопротеинов высокой плотности (антиатерогенных липопротеинов).

Обратный транспорт холестерола – из тканей в печень, откуда его избыток вы-

деляется с желчью.

Выделяют четыре стадии макроморфологических изменений стенок артерий

при атеросклерозе: стадию жировых пятен и полос (добляшечная стадия), ста-

дию несложнённых фиброзных бляшек, стадию осложнённых бляшек (изъязв-

ление бляшек, тромбоз и кровоизлияние в стенку сосуда в области бляшки) и

стадию атерокальциноза (петрификация разрушенной бляшки). При микроско-

пическом исследовании различают шесть стадий атерогенеза: долипидную, ста- 68

дию липоидоза (появление пенистых макрофагов в очагах отложения холесте-

рола), липосклероза (фиброз в местах гибели пенистых макрофагов), атеромато-

за (некроз ядра бляшки), ульцерации (разрушение покрышки бляшки) и атеро-

кальциноза. В зависимости от преобладающего поражения того или иного арте-

риального сосуда выделяют несколько клинико-морфологических форм атеро-

склероза: атеросклероз аорты, коронарных сосудов (лежит в основе ишемиче-

ской болезни сердца), сосудов головного мозга (приводит к развитию церебро-

васкулярных заболеваний), сосудов нижних конечностей, почек, мезентериаль-

ных артерий («брюшная жаба») и другие.

Цереброваскулярные заболевания – острые нарушения мозгового кровооб-

ращения, ведущей причиной которых являются атеросклероз сосудов головного

мозга и артериальная гипертензия. Различают транзиторные нарушения мозго-

вого кровообращения (преходящие в течение 24 часов) и инсульт (необратимое

повреждение вещества головного мозга). Инсульт подразделяется на ишемиче-

ский (инфаркт) и геморрагический (кровоизлияние). Традиционно выделяют

две разновидности инфаркта мозга: белое, или серое, размягчение (в детрит не

возникает кровоизлияния) и геморрагический инфаркт (в очаг ишемического

некроза происходит вторичное кровоизлияние). Геморрагический инфаркт и ге-

моррагический инсульт внешне выглядят, как правило, одинаково и называются

красным размягчением вещества мозга. Геморрагический инсульт проявляется

гематомой (полость со свернувшейся кровью в ткани головного мозга), гемор-

рагической инфильтрацией (пропитывание кровью мозговой ткани) и гемоце-

фалией (кровотечением в желудочки мозга). В исходе инсульта в веществе мозга

часто формируется киста (киста с наличием гемосидерина на месте красного

размягчения называется «ржавой»).

Ишемическая болезнь сердца: определение, этиология и патогенез, морфо-

логические проявления острой и хронической форм. Инфаркт миокарда:

принципы классификации, стадии развития. Осложнения и причины

смерти

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, в основе которого лежит

недостаточное поступление в миокард артериальной крови (ишемия миокарда).

Причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий и артериальная гипер-

тензия. Различают острые (внезапная сердечная смерть, стенокардия, ишемиче-

ская дистрофия и инфаркт миокарда) и хронические (кардиосклероз) формы

ИБС. Внезапная сердечная (коронарная) смерть – смерть, наступившая в тече-

ние шести часов от начала сердечного приступа в присутствии свидетелей (та-

кой диагноз возможен только при отсутствии информативного ЭКГ-

исследования или вскрытия умершего). Стенокардия – обратимые дистрофиче-

ские (паранекротические) изменения кардиомиоцитов, вызванные острой ише-

мией. Ишемическая дистрофия (ишемическая дегенерация) миокарда – необра-

тимые дистрофические (некробиотические) изменения миокарда на фоне ост-

рой ишемии (этот диагноз возможен только в случаях смерти больного при по-

добных изменениях в миокарде; если смерть не наступает, то развивается нек-

роз миокарда). Подтверждает ишемическую дистрофию макроморфологическая 69

проба с теллуритом калия или солями тетразолия (нитросиним тетразолием):

участки изменённого миокарда не окрашиваются при нанесении реактива на

срез сердечной мышцы (нормальный миокард окрашивается).

Инфаркт миокарда – ишемический некроз ткани сердечной мышцы. Ин-

фаркт миокарда классифицируют по времени возникновения, локализации и ве-

личине. По времени возникновения различают первичный, рецидивирующий

(второй инфаркт, развившийся в течение 4 недель после первичного) и повтор-

ный (второй инфаркт, развившийся спустя 4 недели после первичного). По ве-

личине инфаркт миокарда подразделяется на обширный (трансмуральный),

крупноочаговый и мелкочаговый (субэндокардиальный, интрамуральный и су-

бэпикардиальный). В морфогенезе инфаркта миокарда выделяют пять стадий:

предынфарктная (приступ стенокардии), острейшая (ишемическая дистрофия

миокарда), острая (некротическая), подострая (рассасывание детрита, замеще-

ние его грануляционной тканью) и постинфарктная (формирование постин-

фарктного рубца). В некротической стадии очаг некроза сердечной мышцы

обычно представляет собой белый инфаркт с геморрагическим венчиком. При

микроскопическом исследовании вокруг зоны некроза выявляется демаркаци-

онное воспаление (полнокровные микрососуды и клеточная воспалительная

инфильтрация, в основном за счёт нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов).

Организация детрита в очаге поражения приводит к образованию постинфаркт-

ного рубца (крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз), при этом кар-

диомиоциты, расположенные вокруг рубца, гипертрофированы (регенераторная

гипертрофия). К осложнениям инфаркта миокарда относятся кардиогенный

шок, разрыв сердца с развитием гемоперикарда и тампонады сердца, формиро-

вание аневризмы (выпячивания стенки сердца), тромбоэмболические осложне-

ния, аутоиммунный синдром Дресслера (перикардит, плеврит и интерстициаль-

ная пневмония). Основной причиной смерти при инфаркте миокарда является

острая недостаточность сократительной функции сердца.

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия): опреде-

ление, этиология и патогенез, варианты течения, их клинико-

морфологическая характеристика

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия) – заболева-

ние, при котором причиной повышения артериального давления является хро-

нический дистресс. При этом происходит нарушение регуляции сосудистого то-

нуса на уровне ЦНС. Длительный распространённый спазм мелких артерий и

артериол (повышение общего периферического сопротивления) приводит к ар-

териальной гипертензии. Помимо первичной, выделяют вторичные (симптома-

тические) артериальные гипертензии, развивающиеся как осложнения других

заболеваний, например, нефрогенная артериальная гипертензия при поражении

почек или артериальная гипертензия на фоне атеросклероза аорты.

Различают доброкачественное и злокачественное течение гипертонической

болезни. Доброкачественная форма характеризуется редкими кризами, артери-

альное давление при которых не поднимается до высоких цифр. При злокачест-

венном течении, напротив, кризы развиваются часто, показатели давления вы- 70

сокие. Злокачественная форма проявляется развитием выраженного спазма и

фибриноидного некроза стенок мелких артерий и артериол, в просвете которых

при этом формируется тромб. Нарушение кровообращения в органах приводит

к инфаркту или кровоизлиянию.

В течении доброкачественной формы гипертонической болезни выделяют

три стадии: нестойкого повышения артериального давления (давление снижает-

ся до нормы без применения специфических антигипертензивных средств),

стойкой гипертензии (снизить давление можно только специальными препара-

тами) и стадия изменений органов (инфаркты различных органов, геморрагиче-

ский инсульт, атрофия паренхимы на фоне склероза органов). В первые две ста-

дии развиваются компенсаторные изменения в стенках артерий и в миокарде

левого желудочка – гипертрофия структур, обеспечивающих сопротивление

росту артериального давления (мышечного слоя и эластических мембран): ги-

пертрофия миокарда левого желудочка, гипертрофия медии и эластических

мембран артерий. Во вторую стадию болезни к гипертрофии мышечных и эла-

стических элементов присоединяются процессы фиброза: в миокарде развива-

ется мелкоочаговый гипертонический кардиосклероз, а в стенках артерий – эла-

стофиброз (гипертрофия эластических мембран сочетается с разрастанием в со-

судистых стенках волокнистой ткани, богатой коллагеном). В условиях высоко-

го артериального давления более выражен атеросклероз и связанные с ним из-

менения органов. В третьей стадии гипертонической болезни артериальное дав-

ление может быть сниженным по сравнению со второй стадией, даже до нор-

мальных значений («обезглавленное артериальное давление»).

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия): опреде-

ление, клинико-морфологические формы, исходы

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия) – заболева-

ние, при котором причиной повышения артериального давления является хро-

нический дистресс. При этом происходит нарушение регуляции сосудистого то-

нуса на уровне ЦНС. Длительный распространённый спазм мелких артерий и

артериол (повышение общего периферического сопротивления) приводит к ар-

териальной гипертензии. Помимо первичной, выделяют вторичные (симптома-

тические) артериальные гипертензии, развивающиеся как осложнения других

заболеваний, например, нефрогенная артериальная гипертензия при поражении

почек или артериальная гипертензия на фоне атеросклероза аорты.

Выделяют три основные клинико-морфологические формы гипертонической

болезни: сердечную, церебральную и почечную. Сердечная форма гипертониче-

ской болезни лежит в основе ИБС (инфаркт миокарда, кардиосклероз), цереб-

ральная – цереброваскулярных заболеваний (прежде всего геморрагического

инсульта). Почечная форма проявляется различными острыми (инфаркты, арте-

риолонекроз) и хроническими (первично-сморщенные почки) изменениями по-

чек. Распространённые инфаркты и артериолонекроз при отсутствии гемодиа-

лиза обычно завершаются смертью больных от острой почечной недостаточно-

сти. Первично-сморщенные почки сопровождаются развитием хронической по-

чечной недостаточности и уремии. Почки при этом уменьшены, уплотнены за 71

счёт фиброза («артериолосклероз»), мелкозернистые с поверхности.

Пневмонии: определение, классификация. Характеристика очаговых

пневмоний: этиология, патогенез, особенности в зависимости от характера

возбудителя. Осложнения и исходы

Пневмония – воспалительное поражение лёгких. По этиологии различают

инфекционные (вирусная, бактериальная, грибковая) и неинфекционные (ток-

сическая, лекарственная, аспирационная, радиогенная, пылевая) пневмонии. По

нозологической самостоятельности пневмонии подразделяют на первичные

(самостоятельные заболевания или синдромы с нозологической спецификой) и

вторичные (осложнения других заболеваний). По течению выделяют острые

пневмонии и пневмонии с хроническим течением (многие интерстициальные

пневмонии). Острые пневмонии по характеру воспаления делят на лобарную

(долевую), очаговые и острые интерстициальные пневмонии. Среди лобарных

пневмоний особое значение имеет крупозная пневмония. Лобарные и очаговые

пневмонии нередко объединяют понятием «экссудативные пневмонии» (альвео-

лы заполнены экссудатом, поэтому поражённая лёгочная ткань безвоздушна).

При интерстициальных (межуточных) пневмониях в просвете альвеол экссудат

обычно отсутствует, при этом основные изменения развиваются в стенках аль-

веол (межальвеолярных перегородках), которые становятся толще за счёт пол-

нокровия капилляров и клеточной воспалительной инфильтрации. К интерсти-

циальным пневмониям относят также перибронхиальную пневмонию (напри-

мер, при коклюше, кори), представляющую собой сочетание признаков интер-

стициальной и очаговой пневмоний.

Очаговая пневмония – пневмония, при которой очаг поражения по размерам

меньше доли. При этом количество очагов (пневмонических фокусов) может

быть различным. Классификацию очаговой пневмонии проводят в зависимости

от величины пневмонического фокуса и его структурных особенностей. По ве-

личине очага воспаления пневмонии данной группы подразделяются на аци-

нарные (очаг воспаления по размерам соответствует величине лёгочного ацину-

са), дольковые, сливающиеся дольковые, сегментарные и полисегментарные.

По структуре пневмонического фокуса среди очаговых пневмоний выделяют

бронхопневмонию (наиболее часто встречающийся вариант очаговых пневмо-

ний), септическую пневмонию и инфаркт-пневмонию. Бронхопневмония – оча-

говая пневмония, развивающаяся в связи с бронхитом. При этом воспаление пе-

реходит со стенки бронха на окружающую бронх лёгочную ткань. При брон-

хопневмонии, вызванной пневмококками, образуется фибринозный экссудат,

при стрептококковой или стафилококковой пневмонии – гнойный. Вирусная

бронхопневмония начинается с поражения межальвеолярных перегородок (ин-

терстициальный компонент), позже в просвете альвеол накапливается экссудат.

Для некоторых вирусных бронхопневмоний характерно геморрагическое воспа-

ление. Септическая пневмония (встречается при сепсисе) – очаговая пневмония,

развивающаяся вокруг сосуда с микробным эмболом. Воспаление сначала воз-

никает в стенке сосуда (васкулит), а затем переходит на окружающую сосуд лё-

гочную паренхиму. Инфаркт-пневмония – очаг воспаления вокруг геморрагиче- 72

ского инфаркта лёгкого (демаркационное воспаление). Очаговые пневмонии ос-

ложняются карнификацией, гнойным плевритом и деструктивными процессами

(абсцедированием).

Крупозная пневмония: этиология, патологическая анатомия, осложнения

Крупозная пневмония – острая инфекционная долевая фибринозная пневмо-

ния. Возбудителями крупнозной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae

(пневмококк) и Klebsiella pneumoniae. Крупозная пневмония, вызванная

Klebsiella pneumoniae, называется пневмонией Фридлендера. Пневмококковая

крупозная пневмония представляет собой аутоинфекционное заболевание,

клебсиеллёзная – внутрибольничную (нозокомиальную) инфекцию.

В течении пневмококковой крупозной пневмонии выделяют четыре стадии:

прилива, красной гепатизации (спленизации), серой гепатизации и разрешения

(выздоровления). Стадия прилива характеризуется воспалительной гиперемией

лёгочной ткани и микробным отёком (в отёчной жидкости выявляется большое

число микроорганизмов). В стадию красной гепатизации доля лёгкого увеличе-

на, ткань её безвоздушная, уплотнена (соответствует консистенции нормальной

печени или селезёнки), красного цвета, при микроскопическом исследовании в

альвеолах обнаруживается фибринозно-геморрагический экссудат. Серая гепа-

тизация отличается от предшествующей стадии только цветом поражённой до-

ли, в альвеолах при этом обнаруживается фибринозный экссудат. В стадию раз-

решения происходит освобождение альвеол от экссудата и восстановление воз-

душности лёгочной ткани. Пневмония Фридлендера, в отличие от пневмококко-

вой крупозной пневмонии, характеризуется частым вовлечением в процесс

верхних долей, формированием на фоне фибринозного воспаления абсцессов и

наличием слизи в экссудате (слизь является продуктом жизнедеятельности

клебсиелл).

Осложнения крупозной пневмонии подразделяют на лёгочные и внелёгоч-

ные. К лёгочным осложнениям относятся деструктивные изменения лёгочной

ткани (абсцесс, гангрена), эмпиема плевры и карнификация (организация фиб-

ринозного экссудата). Гангрена лёгкого возникает вследствие попадания в по-

ражённую лёгочную ткань анаэробной условно-патогенной флоры из полости

рта (фузобактерии, оральные трепонемы и др.). Внелёгочные осложнения ха-

рактеризуются воспалительными процессами в различных органах, часто гной-

ного характера в результате присоединения вторичной инфекции.

Гастрит. Современная классификация хронического гастрита. Язвенная

болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Понятие о синдроме маль-

абсорбции-мальдигестии. Целиакия

Гастрит – воспалительное поражение желудка. Различают острый и хрони-

ческий гастрит. Наибольшее значение имеет хронический гастрит, среди форм

которого выделяют три основные типа: А, В и С. Хронический гастрит типа А

(аутоиммунный) обусловлен атрофией париетальных (обкладочных) клеток

фундальных желёз вследствие их аутоиммунного поражения. Первично при

этом в процесс вовлекается тело желудка, снижается продукция соляной кисло- 73

ты (гипоацидный гастрит), может развиться пернициозная анемия Аддисона–

Бирмера. Хронический гастрит типа В (бактериальный) – инфекционное забо-

левание, вызываемое Helicobacter pyloridis (человеческим хеликобактером) и

H.heilmannii (кошачьим хеликобактером). У детей нередко заболевание обу-

словлено кошачьим хеликобактером. Заболевание начинается с поражения дис-

тального (пилороантрального) отдела желудка и обычно сопровождается повы-

шением кислотности желудочного сока (гиперацидный гастрит). Гастрит типа С

развивается, как правило, в культе желудка под влиянием поступающего в неё

содержимого ДПК (желчь, ферменты панкреатического сока), поэтому данный

тип гастрита называют рефлюкс-гастритом. Кроме того, различают поверхност-

ный (неатрофический) и атрофический хронический гастрит. Атрофический га-

стрит отличается более тяжёлым течением и требует заместительной терапии.

Язвенная болезнь (первичная язва) желудка и ДПК – заболевание, при-

чиной которого является хронический дистресс, вследствие чего нарушается

регуляция желудочной секреции на уровне ЦНС. Факторы агрессии (высокая

кислотность желудочного сока и активность его ферментов) преобладают над

факторами защиты (состояние покровно-ямочного эпителия, слизисто-

бикарбонатный барьер). Под влиянием факторов агрессии желудочного сока

часть слизистой оболочки разрушается и формируется пептическая язва. Мор-

фогенез хронической язвы желудка и ДПК: острая эрозия (дефект в пределах

собственной пластинки слизистой оболочки), острая язва и хроническая язва.

При обострении процесса в дне хронической язвы выделяют четыре слоя: экс-

судат (фибринозно-гнойный или фибринозный), фибриноидный некроз, грану-

ляционная и рубцовая ткань. За счёт рубцовой ткани края и дно хронической

язвы плотные. Основные осложнения язвенной болезни желудка и ДПК: крово-

течение, перфорация с развитием перитонита, пенетрация (проникновение язвы

в соседние органы – малый сальник, головку поджелудочной железы, петлю

толстой кишки), малигнизация и рубцовый стеноз привратника.

Синдром мальдигестии-мальабсорбции – общее обозначение недостаточ-

ности переваривания пищи (мальдигестия) и всасывания продуктов её расщеп-

ления (мальабсорбция) в тонкой кишке. Различают воспалительные (результат

энтерита различной этиологии) и невоспалительные (врождённые ферментопа-

тии, амилоидоз кишки, опухоли и т.п.) формы этого синдрома. Среди наследст-

венных ферментопатий важное значение имеет целиакия. Целиакия (глютено-

вая энтеропатия) – непереносимость белка злаковых растений (пшеница, рожь,

ячмень, овёс) глютена (глиадина) вследствие недостаточности расщепляющего

его фермента. Различают первичную (наследственную) и вторичную (приобре-

тённую) формы целиакии. Вторичная целиакия встречается, в частности, при

злокачественных новообразованиях тонкой кишки. В диагностике целиакии ве-

дущую роль играет патологоанатомическое исследование (биопсия) кишки: при

этом обнаруживается атрофия ворсинок, увеличение количества Т-лимфоцитов,

включая интраэпителиальные лимфоциты. При поражении всей тонкой кишки

развивается фатальная мальабсорбция с профузной диареей, тяжёлой анемией,

поражением внутренних органов и выраженным остеопорозом. 74

Аппендицит: определение, этиология, патогенез, классификация, морфоло-

гическая характеристика форм острого аппендицита, исходы и осложнения

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки, вызван-

ного условно-патогенной микрофлорой и имеющее своеобразную клиническую

картину (симптомы ирритации брюшины и др.). Воспаление отростка при ту-

беркулёзе, сифилисе, ряде других инфекций аппендицитом называть не приня-

то. Этиология – бактерии кишечной группы (аппендицит является аутоинфек-

цией). В патогенезе основную роль играют копростаз (застой каловых масс в

просвете отростка вплоть до образования копролитов – каловых камней) и на-

рушение кровообращения в стенке отростка (в результате копростаза, атеро-

склероза мезентериальных артерий, действия токсинов табачного дыма и т.п.).

Различают острый и хронический аппендицит. Острый аппендицит протека-

ет в виде катарального (воспаление в пределах слизситой оболочки и подслизи-

стой основы) и деструктивного (поражение всех слоёв стенки отростка с при-

знаками деструкции разной степени выраженности) вариантов. В течении ката-

рального аппендицита выделяют две фазы: простого (воспалительная гипере-

мия и отёк без клеточной инфильтрации слизистой оболочки) и поверхностного

(при наличии клеточного воспалительного инфильтрата в зоне первичного аф-

фекта – участка внедрения в слизистую оболочку микроорганизмов) аппенди-

цита. Деструктивный аппендицит протекает в четыре стадии: апостематозный

(в различных слоях стенки отростка расположены множественные мелкие абс-

цессы – апостемы), флегмонозный (диффузное гнойное воспаление стенки от-

ростка), флегмонозно-язвенный (некроз слизистой оболочки с образованием яз-

вы на фоне флегмонозного аппендицита) и вторичный гангренозный (обширные

некрозы стенки отростка) аппендицит. В отличие от катарального, при деструк-

тивном аппендиците развивается фибринозный или фибринозно-гнойный пери-

аппендицит; при этом на брюшине отростка обнаруживается серая плёнка экс-

судата. При флегмонозном аппендиците в просвете отростка может накапли-

ваться гнойный экссудат (эмпиема червеобразного отростка). Гангренозный ап-

пендицит сопровождается появлением участков чёрного цвета. Некроз отростка

может завершиться мутиляцией – самопроизвольным отторжением разрушен-

ного органа.

К осложнениям острого аппендицита относятся перитонит вследствие пер-

форации стенки отростка или его мутиляции; гнойный периаппендицит, пери-

тифлит (воспаление клетчатки вокруг слепой кишки) и образование абсцессов в

забрюшинной клетчатке; гнойный тромбофлебит сосудов брыжейки и пилефле-

бит (воспаление воротной вены); сепсис. Гнойный пилефлебит может привести

к образованию абсцессов в печени (пилефлебитических абсцессов).

Рак желудка: определение, классификация. Макроморфологические и гис-

тологические варианты рака желудка. Метастазирование рака желудка

Рак (карцинома) желудка – злокачественная эпителиальная опухоль желудка.

Формы рака желудка классифицируют по локализации, макро- и микроморфо-

логической картине. В большинстве случаев рак желудка возникает в пилороан- 75

тральном отделе и в области малой кривизны (на «пищевой дорожке»).

Макроморфологически различают экзофитный (опухоль возвышается над

поверхностью слизистой оболочки, вдаётся в просвет желудка) и эндофитный

(опухоль не возвышается над поверхностью слизистой оболочки, но стенка же-

лудка в области роста новообразования становится толще) рак. Эндофитный

рак подразделяют на диффузный (без изъязвления слизистой оболочки над опу-

холью) и инфильтративно-язвенный (с образованием язв). К формам экзофитно-

го рака желудка относят бляшкообразный (начальная стадия экзофитного рака),

полиповидный (экзофитный рак в виде узелка, напоминающего полип), грибо-

видный (опухоль в виде крупного узла) и изъязвлённый (наличие язвы). Среди

форм изъязвлённого экзофитного рака желудка выделяют первично-язвенный,

блюдцеобразный рак и рак из хронической язвы. Если процессы роста и распа-

да экзофитной опухоли протекают параллельно, то изъязвлённый экзофитный

рак желудка называют первично-язвенным (при этом уже небольшая опухоль

изъязвлена); если последовательно, то блюдцеобразным (сначала такая опухоль

приобретает форму грибовидного рака, только затем начинает изъязвляться).

Первично-язвенный рак является более злокачественной опухолью, чем блюд-

цеобразный, уже на ранней стадии он может привести к множественным отда-

лённым метастазам и смерти больного. Микроскопически различают аденокар-

циному (высоко- и низкодифференцированную), а также недифференцирован-

ный (всегда высокозлокачественный вариант) рак желудка. Недифференциро-

ванный рак и иногда аденокарцинома могут быть построены из так называемых

перстневидных клеток – крупных округлых клеток, цитоплазма которых запол-

нена слизью, а ядро смещено на периферию (такая клетка в тканевых срезах на-

поминает перстень). Другие микроморфологические типы рака желудка встре-

чаются редко.

Метастазирование рака желудка осуществляется в трёх направлениях: гема-

тогенном (гематогенные метастазы), лимфогенном (лимфогенные метастазы) и

по брюшине (имплантационные метастазы). Гематогенные метастазы наиболее

часто образуются в печени. Лимфогенные метастазы подразделяются на регио-

нарные (лимфоузлы большой и малой кривизны желудка) и отдалённые (мета-

стазы Вирхова, Шницлера и Крукенберга). Метастаз Вирхова – метастаз в над-

ключичный лимфоузел слева. Метастазы Шницлера – метастазы в параректаль-

ные лимфатические узлы. Рак Крукенберга – метастазы рака желудка в яични-

ки. Метастазы Вирхова, Шницлера и Крукенберга относят к ретроградным

лимфогенным метастазам (считается, что опухолевые эмболы при этом движут-

ся против тока лимфы). При наличии множественных имплантационных мета-

стазов говорят о канцероматозе брюшины, которому сопутствует канкрозный

перитонит (серозный, фибринозный, геморрагический).

Болезни печени: принципы классификации. Наследственные гепатозы.

Алкогольный гепатит

Патологические изменения печени подразделяют на пороки развития, гепа-

тозы (альтеративные процессы), гепатиты (воспалительные поражения), цирроз

(рубцовая деформация) и опухоли. Выделяют первичные (самостоятельные за- 76

болевания) и вторичные (осложнения и проявления других заболеваний) формы

изменений печени. Кроме того, различают наследственные и приобретённые

варианты поражения данного органа.

Гепатозы характеризуются развитием альтеративных (дистрофических и

некротических) процессов. Наследственные гепатозы многообразны, среди

них различают первичные аминоацидопатии (тирозиноз), наследственные ли-

подистрофии (сфинголипидозы), углеводные дистрофии (печёночные гликоге-

нозы), наследственные паренхиматозные желтухи, печёночные формы врож-

дённой порфирии, первичный гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия

Вильсона–Коновалова и другие.

Алкогольный гепатит подразделяется на острый и хронический. Острый

алкогольный гепатит обычно развивается на фоне алкогольного стеатоза. Хро-

нический алкогольный гепатит является фоном для последующего формирова-

ния цирроза. При остром и обострении хронического алкогольного гепатита в

печени выявляются некрозы гепатоцитов, признаки стеатоза, клеточная воспа-

лительная инфильтрация и наличие алкогольного гиалина (телец Мэллори). Пе-

чень увеличена, уплотнена, с очагами гиперемии. Алкогольный гиалин (гиали-

ново-капельная дистрофия гепатоцитов) представляет собой цитокератин – бе-

лок промежуточных филаментов эпителиальных клеток. Его синтез в условиях

алкогольной интоксикации усиливается; образовавшиеся глыбки белка (тельца

Мэллори) располагаются в цитоплазме и интенсивно окрашиваются эозином в

красный цвет. Особенностью клеточной воспалительной инфильтрации при

остром или обострении хронического алкогольного гепатита является большое

количество нейтрофильных гранулоцитов без образования гнойного экссудата.

Накопление нейтрофилов происходит благодаря хемотаксическому эффекту ал-

когольного гиалина.

Гепатозы: определение, классификация, морфологическая характеристика

приобретённых гепатозов: массивного некроза печени и жирового гепатоза

Гепатозы – патологические изменения, в основе которых лежат альтератив-

ные (дистрофические и некротические) процессы в паренхиме печени. Гепатозы

подразделяются на наследственные и приобретённые. Приобретённые гепатозы

классифицируют на острые (например, массивный некроз) и хронические (на-

пример, алкогольный стеатоз печени).

Массивный некроз печени (прогрессирующий массивный некроз печени)

встречается при отравлении гепатотропными ядами (токсическая дистрофия пе-

чени) и при злокачественной (некротической, острейшей) форме течения парен-

теральных вирусных гепатитов (B, C и D). В морфогенезе массивного некроза

печени различают две стадии: стадию жёлтой и стадию красной дистрофии.

Стадия жёлтой дистрофии характеризуется уменьшением органа, жёлто-серым

цветом его ткани (за счёт накопления нейтрального жира в цитоплазме сохран-

ных гепатоцитов) и дряблой консистенцией. В стадии красной атрофии печень

значительно уменьшена, оранжевого цвета, плотная. Консистенция и цвет при

этом обусловлены гибелью большей части гепатоцитов, оставшаяся строма

придаёт органу плотную консистенцию, а содержащие кровь сосуды стромы – 77

оранжевый цвет. Больные обычно погибают от острой печёночной недостаточ-

ности, если летальный исход не наступает, то развивается постнекротический

цирроз печени.

Жировой гепатоз (стеатоз печени) – жировая паренхиматозная дистрофия

печени. При этом ацилглицеролы (нейтральные жиры) накапливаются в цито-

плазме гепатоцитов. Орган увеличивается, становится дряблым, ткань его при-

обретает жёлто-серый или белесовато-серый («гусиная печень») цвет. При мик-

роскопическом исследовании капли жира окрашиваются в оранжевый цвет су-

даном III, в красный – красителями шарлах-рот или масляный красный О, в

чёрный цвет – суданом чёрным или осмиевой кислотой (тетраоксидом осмия).

Выделяют три стадии ожирения гепатоцитов: пылевидное, мелко- и крупнока-

пельное. Диагноз стеатоза печени возможен при обнаружении в биоптате при-

знаков ожирения в не менее чем 50% гепатоцитах. Жировой гепатоз развивается

при хронической гипоксии, сахарном диабете, ожирении, интоксикациях ин-

фекционного и неинфекционного (алкоголизм, лекарственные препараты) ха-

рактера, при дефиците алиментарных липотропных факторов (прежде всего

белков, богатых метионином).

Вирусный гепатит: этиология, эпидемиология, формы, патогенез, морфо-

логическая характеристика, исходы. Врождённый вирусный гепатит

Вирусный гепатит – воспалительное поражение печени, развивающееся под

влиянием вирусов. Вирусные гепатиты подразделяются на первичные (само-

стоятельные заболевания) и вторичные (осложнения или проявления других за-

болеваний). К вторичным вирусным гепатитам относятся, в частности, гепатит

при простом герпесе, цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононук-

леозе и т.п. Основными первичными вирусными гепатитами являются гепатиты

А, В, С, D и Е. Среди возбудителей этих заболеваний ДНК-вирусом является

только вирус гепатита В. Вирусы гепатитов А и Е передаются фекально-

оральным, а вирусы гепатитов B, C и D – парентеральным механизмом.

Вирусный гепатит А отличается отсутствием хронических форм, в основном

встречается у детей, не приводит к развитию цирроза и рака печени. Возбуди-

тель оказывает прямое цитолитическое действие на гепатоциты. Вирусный ге-

патит Е обычно ограничен странами с жарким климатом, протекает легко, кро-

ме беременных, среди которых отмечается высокая летальность. Вирусные ге-

патиты B, C и D, помимо острых форм, характеризуются хроническим течени-

ем, нередко приводят к развитию цирроза и рака печени. Вирусы B, C и D ока-

зывают непрямое (через активацию иммунокомпетентных клеток) цитолитиче-

ское действие на гепатоциты. Острая форма вирусного гепатита С нередко не

проявляется клинически (латентное течение), поэтому заболевание может обна-

ружиться или в хронической стадии, или даже при сформировавшемся циррозе

(«ласковый убийца»). Вирус гепатита D (дельта-агент) является дефектным ви-

русом, патогенные свойства он проявляет только при наличии вируса гепатита

В, поэтому заболевание протекает в двух формах: коинфекция (вирусы B и D

вместе попадают в организм, вызывая патологический процесс) или суперин-

фекция (вирусом D заражается больной гепатитом В). В целом вирусный гепа- 78

тит D протекает тяжелее, чем изолированный вирусный гепатит В. Типичной

формой вирусных гепатитов является желтушная, но встречаются атипичные

варианты течения: безжелтушная, холестатическая и тяжёлая некротическая

(при гепатитах B, C и D). Микроморфологические изменения в ткани печени

обычно неспецифические (гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов,

лимфоцитарная инфильтрация ткани печени, некрозы паренхимы), но при гепа-

тите В обнаруживаются специфические признаки поражения: матовостекло-

видные гепатоциты (однородная бледно-эозинофильная цитоплазма клеток –

маркер наличия в них HBS-антигена) и «песочные ядра» (эозинофильные зёрна

в ядрах гепатоцитов – маркер наличия в них HBC-антигена). Основным призна-

ком хронического гепатита является лимфоцитарная инфильтрация ткани пече-

ни: при неактивном – только портальных трактов, при активном – ткани пор-

тальных трактов и долек.

Врождённый гепатит может быть вызван различными вирусами, чаще

ДНК-содержащим вирусом гепатита В (из семейства Hepadnaviridae). Мать мо-

жет инфицировать ребёнка в том случае, если она является больной или носи-

тельницей. Основным механизмом заражения является инфицирование во вре-

мя родов. В целом внутриутробный вирусный гепатит В протекает аналогично

заболеванию взрослых. К особенностям этой инфекции в раннем детском воз-

расте относят следующие: чем короче преджелтушный период, тем тяжелее по-

следующее течение заболевания (у более старших детей и взрослых наоборот);

в желтушный период, помимо увеличенной печени, более часто, чем в других

возрастных группах, отмечается увеличение селезёнки (спленомегалия); период

реконвалесценции обычно более длительный; значительно более часто форми-

руются хронические формы заболевания, следовательно цирроз и первичный

рак печени; первичный рак печени может развиться уже на первом году жизни

ребёнка и даже внутриутробно, в отличие от первичного рака печени у взрос-

лых, он менее связан с циррозом; гистологически в ткани поражённой печени

часто встречаются многоядерные гигантские гепатоциты (гигантоклеточный ге-

патит).

Цирроз печени: определение, принципы классификации, характерные

морфологические признаки. Макро- и микроскопические виды цирроза,

морфогенетические типы. Внепечёночные проявления. Осложнения

Цирроз печени – рубцовая деформация печени. В ткани печени при этом об-

разуются узлы или узелки из грубоволокнистой и печёночной ткани (узлы-

регенераты, ложные дольки), что называют также структурной перестройкой

печени. Цирроз печени классифицируют по этиологии, макро- и микроморфо-

логическим проявлениям. По этиологии различают инфекционный (прежде все-

го в исходе вирусных гепатитов B, C и D), токсический (в основном алкоголь-

ный), билиарный (первичный – при аутоиммунном заболевании первичном

склерозирующем холангите, вторичный – на фоне длительной механической

желтухи), сердечный (при синдроме хронической сердечной недостаточности) и

обменно-алиментарный (в основном при тяжёлых дистрофических заболевани-

ях у детей и взрослых). Обменно-алиментарный цирроз возникает при хрониче- 79

ской недостаточности пищевого белка (квашиоркор), а также при различных на-

следственных гепатозах (болезнь Андерсен – гликогеноз IV типа, гепатоцереб-

ральная дистрофия Вильсона–Коновалова, первичный гемохроматоз).

Макроморфологически выделяют крупноузловой (узлы-регенераты более

0,3-0,5 см) и мелкоузловой (менее 0,3-0,5 см) цирроз печени. Крупноузловой

цирроз печени в основном вирусный, мелкоузловой – алкогольный. Микромор-

фологическая (морфогенетическая) классификация включает монолобулярный

(портальный) и мультилобулярный (постнекротический) цирроз. Монолобуляр-

ный цирроз – цирроз печени, при котором одна ложная долька образуется из од-

ной нормальной дольки. При этом в результате гибели периферических гепато-

цитов нормальная долька уменьшена (коллапс дольки) и со всех сторон окруже-

на прослойками фиброзной ткани (чаще такой тип цирроза наблюдается при ал-

коголизме и является мелкоузловым). Мультилобулярный цирроз – цирроз пе-

чени, при котором одна ложная долька сформирована гепатоцитами из многих

нормальных долек. При этом происходит обширное разрастание в печени гру-

боволокнистой ткани (фиброзные поля) на фоне распространённых некрозов

паренхимы. Оставшиеся гепатоциты из разных нормальных долек, расположен-

ные в участках фиброза, хаотично пролиферируют с образованием ложной

дольки. Мультилобулярный цирроз обычно встречается в исходе вирусного ге-

патита и является крупноузловым. На фоне цирроза печени может развиться

рак.

К внепечёночным проявлениям цирроза печени относятся синдром порталь-

ной гипертензии, поражение почек (гепаторенальный синдром) и желтуха. Ос-

новное значение среди них имеет портальная гипертензия – повышение давле-

ния крови в системе воротной вены из-за затруднения её оттока через сдавлен-

ные узлами-регенератами внутрипечёночные сосуды. Портальная гипертензия

проявляется активизацией кава-кавальных и порто-кавальных анастомозов («го-

лова медузы» – полнокровные сосуды передней брюшной стенки, расходящиеся

от пупка; из расширенных анастомозов в пищеводе и желудке может развиться

фатальное кровотечение), асцитом (накопление транссудата в брюшинной по-

лости) и спленомегалией, сопровождающейся гиперспленизмом. Гиперспле-

низм (повышенная функция селезёнки) приводит к анемии и лейкопении, по-

следняя осложняется присоединением вторичной инфекции вплоть до сепсиса.

Геморрагический синдром при циррозе печени обусловлен несостоятельностью

стенок анастомозов, дефицитом факторов плазмокоагуляции из-за нарушения

синтеза их гепатоцитами и тромбоцитопенией вследствие гиперспленизма. По-

ражение головного мозга (печёночная энцефалопатия) в терминальной стадии

цирроза печени приводит к развитию печёночной комы.

Болезни почек: острые и хронические тубулопатии. Острая почечная не-

достаточность: этиология, патогенез, патологическая анатомия

Тубулопатиями называют патологические процессы в почках с первичным

и ведущим поражением канальцев. Различают наследственные (первичные ка-

нальцевые дисфункции) и приобретённые (острая почечная недостаточность,

поражение почек при плазмоцитарной миеломе и подагре), а также острые 80

(острая почечная недостаточность) и хронические (первичные канальцевые

дисфункции, «миеломная почка», «подагрическая почка») тубулопатии. Наслед-

ственные канальцевые дисфункции подразделяют на три группы: с полиурией

(почечный несахарный диабет, почечная глюкозурия, почечный солевой диа-

бет); с остеопатией, напоминающей рахит (болезнь де Тони–Дебре–Фанкони,

фосфат-диабет); с нефролитиазом и нефрокальцинозом (цистинурия, глицину-

рия, иминоглицинурия, почечный канальцевый ацидоз, первичная гипероксалу-

рия).

Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается вследствие шока

(«шоковая почка»), инфекционного заболевания (например, геморрагическая

лихорадка с почечным синдромом, иктерогеморрагический лептоспироз, диф-

терия, сепсис) или интоксикации нефротропными веществами («сулемовая поч-

ка», «сульфаниламидная почка», «гемолитическая почка»). Выделяют три ста-

дии в течении ОПН: начальная, олигоанурическая стадии и стадия восстанов-

ления диуреза. В олигоанурической стадии почка несколько увеличена, с блед-

ной корой и тёмно-красными пирамидами (за счёт венозного полнокровия). При

микроскопическом исследовании обнаруживается некроз эпителия канальцев и

разрушение их базальной мембраны (тубулорексис). Такие изменения в почках

в патологической анатомии обозначаются термином «некротический нефроз»

(«некронефроз»).

Гломерулонефрит: определение, принципы классификации, морфологиче-

ская характеристика. Уремия: патогенез, органопатология

Гломерулонефрит – воспалительная нефропатия с первичным и преимуще-

ственным поражением клубочков (первичный гломерулит). Обычно гломеруло-

нефрит является приобретённым диффузным двусторонним процессом. Изредка

встречается наследственный нефрит (например, синдром Алпорта – наследст-

венный нефрит с глухотой). Гломерулонефрит классифицируют по этиологии,

патогенезу, микроморфологическим изменениям и по течению. По этиологии

различают инфекционный (чаще постстрептококковый) и неинфекционный

(например, алкогольный) гломерулонефрит. По патогенезу выделяют иммунный

(аллергический) и неиммунный (неаллергический) гломерулонефрит. Иммун-

ный гломерулонефрит делят на два типа: иммунокомплексный (в клубочках

происходит отложение иммунных комплексов с антигенами микроорганизмов)

и антительный (аутоиммунный, при котором антитела вырабатываются к ба-

зальной мембране капилляров почечных клубочков). Сочетание антительного

гломерулонефрита с аналогичным поражением лёгких антителами к базальной

мембране капилляров альвеолярных стенок называется пневморенальным син-

дромом Гудпасчера. По микроморфологическим проявлениям выделяют четыре

основные формы гломерулонефрита: интракапиллярный экссудативный (нали-

чие нейтрофильных гранулоцитов в мезангии и в стенках капилляров клубочка),

интракапиллярный продуктивный (увеличение количества макрофагов и фиб-

робластов мезангия), экстракапиллярный экссудативный (накопление серозного,

фибринозного или геморрагического экссудата в полости капсулы клубочка) и

экстракапиллярный продуктивный (пролиферация клеток листков капсулы, 81

прежде всего клеток наружного листка – нефротелия с образованием полулу-

ний).

По течению гломерулонефрит подразделяют на острый (длится не более года

и обычно завершается полным выздоровлением), быстропрогрессирующий

(приводит в течение 6 месяцев – 1,5 лет к смерти от почечной недостаточности)

и хронический (заболевание длится годами и десятилетиями, обусловливая хро-

ническую почечную недостаточность). Почка при остром гломерулонефрите

несколько увеличена, кора её пёстрая с поверхности и на разрезе («пёстрая поч-

ка»): на сером фоне видны многочисленные мелкие красные участки. При мик-

роморфологическом исследовании в начале заболевания выявляют обычно ин-

тракапиллярный экссудативный, а в исходе болезни – интракапиллярный про-

дуктивный гломерулонефрит. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите

почка увеличена, дряблая, корковое вещество пёстрое («большая пёстрая поч-

ка» – на серо-жёлтом фоне выявляются многочисленные мелкие красные участ-

ки) или красное («большая красная почка»). Микроморфологически быстро-

прогрессирующий гломерулонефрит характеризуется экстракапиллярным про-

дуктивным процессом (гломерулонефрит с полулуниями). Хронический гломе-

рулонефрит сопровождается рубцовым сморщиванием почек (вторично-

сморщенные почки): почки уменьшены, плотные, поверхность их мелкозерни-

стая, фиброзная капсула снимается с трудом или приращена к поверхности ор-

гана. При микроморфологическом исследовании обнаруживается интракапил-

лярный продуктивный (мезангиальный) гломерулонефрит. По мере прогрессии

мезангиального гломерулонефрита поражённые клубочки замещаются фиброз-

ной тканью (фибропластический гломерулонефрит). Выделяют два основных

варианта мезангиального гломерулонефрита: мезангиопролиферативный и мем-

бранопролиферативный (мезангиокапиллярный). Последний вариант протекает

тяжелее. К хроническому гломерулонефриту в последнее время относятся также

длительно протекающие невоспалительные гломерулопатии в периоде развития

хронической почечной недостаточности.

Уремия (азотемия) при хронической почечной недостаточности проявляется

воспалительными процессами во внутренних органах, слизистых и серозных

оболочках; отёками, особенно лёгких и головного мозга, а также геморрагиче-

ским синдромом. На землисто-серой коже, прежде всего лица, заметны белова-

тые кристаллы выделяющихся с потом солей и азот-содержащих метаболитов.

От органов и тканей умерших исходит стойкий запах мочи. При проведении ге-

модиализа воспалительный, отёчный и геморрагический синдромы существен-

но менее выражены (хроническая субуремия), отмечается значительное умень-

шение почек.

Пиелонефрит: определение, этиология, патогенез, патологическая анато-

мия, исходы и осложнения. Понятие о тубуло-интерстициальном нефрите

Нефрит (воспалительная нефропатия) подразделяется на два варианта: гло-

мерулонефрит и интерстициальный нефрит (нефрит с первичным и преимуще-

ственным поражением интерстиция и канальцев). Интерстициальный (межу-

точный) нефрит протекает в виде пиелонефрита и тубуло-интерстициального 82

нефрита. Пиелонефрит – интерстициальный нефрит с неспецифическими

морфологическими изменениями, вызванный условно-патогенной микрофлорой

(кишечные бактерии, гноеродные кокки). Пиелонефрит – одно из наиболее час-

то встречающихся заболеваний человека. Особенно часто он формируется на

фоне вторичного иммунодефицита у больных сахарным диабетом. Основной

путь инфицирования ткани почек – восходящий (урогенный), реже реализуются

гематогенный и лимфогенный пути. При урогенном инфицировании сначала

поражается лоханка (пиелит) и чашечки, затем интерстиций почек, при гемато-

генном и лимфогенном (в основном при сепсисе) пиелит обычно не развивает-

ся. Пиелонефрит может быть односторонним или двусторонним. По течению

пиелонефрит делят на острый и хронический. При остром пиелонефрите в тка-

ни почки развивается гнойное воспаление в виде множественных мелких абс-

цессов (апостематозный пиелонефрит), крупных абсцессов или диффузного

гнойного воспаления почечной ткани. Хронический пиелонефрит протекает с

вовлечением почечных клубочков (вторичный гломерулит), что обусловливает

развитие хронической почечной недостаточности. Почки при этом уменьшают-

ся, становятся плотными, бугристыми (нефроцирроз, «вторично-сморщенные

почки»). При микроскопическом исследовании выявляются замещение клубоч-

ков фиброзной тканью (гломерулосклероз), расширение канальцев с наличием в

их просвете белкового коллоида («щитовидные почки»), клеточная воспали-

тельная инфильтрация в строме и фиброз интерстиция. К осложнениям острого

пиелонефрита относят образование карбункула почки (слияние крупных абс-

цессов между собой), пионефроз (наличие гноя в лоханке и чашечках), пери-

нефрит (воспаление фиброзной капсулы почки), паранефрит (воспаление пара-

ренальной клетчатки), папиллонекроз (некроз сосочков пирамид, особенно при

сахарном диабете), сепсис (уросепсис). Хронический пиелонефрит чаще ос-

ложняется вторичной артериальной гипертензией.

Термином «тубуло-интерстициальный нефрит» обозначаются все формы

межуточного нефрита, за исключением пиелонефрита. Многие нефрологи не

используют это понятие, заменяя его более широким термином «тубуло-

интерстициальные нефропатии», включающим воспалительные и невоспали-

тельные процессы. Тубуло-интерстициальный нефрит может быть вызван раз-

личными факторами: некоторыми микроорганизмами (вирус геморрагической

лихарадки с почечным синдромом, лептоспиры, возбудители туберкулёза, си-

филиса и др.), лекарственными и токсическими веществами, ионизирующим

излучением, метаболическими синдромами (например, нефрокальцинозом), а

также на фоне злокачественных опухолей, диффузных болезней соединитель-

ной ткани и системных васкулитов.