14. Ведение медицинской документации относительно беременной и больной. Факторы прогнозирования перинатальной и материнской патологии (за а. Coopland)

ПІБ__________________________________Вік___________Вагітність_______Пологи____

Аборт________Дата ОМ_________________ОДП_______________

Акушерский анамнез

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания и хирургические вмешательства

Данная беременность

Возраст < 16років 16-35 лет > 35 лет Роды 0 1-4 >5 Два или больше выкидышей, бесплодности в анамнезе Масса плода > 4000 г Масса плода < 2500 г Поздний токсикоз или гипертензия Кесарей вскрытие Патологические роды

Баллы 1 0 2 1 0 1 1 1 2 2 2

Гинекологические операции в прошлом Хронические заболевания почек Диабет беременных (класс А) Диабет (класс В) или более тяжелая форма Болезни сердца Другие тяжелые экстрагенитальные заболевания

Баллы 1 1 1 3 3 1-6

Кровотечение < 20 нед > 20 нед Анемия (Hb<100 г/л) Перенашивание Гипертензия Преждевременный разрыв плодных оболочек Многоводье Синдром задержки развития плода Многоплодная беременность Тазовое или другое неправильное предлежание плода Rh-иммунизация

Баллы 1 3 1 1 2 2 2 3 3 3 3

Общая сумма баллов в колонке

Общая сумма баллов в колонке

Общая сумма баллов в колонке

Всего (суммарное число баллов в трех таблицах)

Низкий риск – 0-2 балла Высокий риск – 3-6 баллов Крайне высокий риск – 7 и больше баллов

Сокращение: ОМ – последние месячные; ОДП – ожидаемая дата родов

Министерство охраны здоровья Украины Наименование заведения МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Форма №014/0 Утверждено приказом МОЗ Украины

НАПРАВЛЕНИЕ на патгистологическое исследование

Отделение________________________________№ истории__________ Биопсия _____________________________________________________ Операция ___________________________________________________ Секция _____________________________________________________ ФИО_______________________________________________________ ____________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________ ______________________________________Возраст______________ Что направляется ___________________________________________ Клинический диагноз ___________________________________________ ___________________________________________________________ Дата последней менструации ___________________________________ Дата отправления материала и подпись направившего материал _________ ___________________________________________________________ Патологическое исследование _____________________________________ Материал принят на исследование ______________________200 г. Результаты исследования №____________________________________ ___________________________________________________________