11. Агранулоцитоз

Агранулоцитоз — резкое снижение содержания гранулоцитов в крови (менее 1х10⁹/л нейтрофильных гранулоцитов менее 0,5х10⁹/л), приводящее к повышенной восприимчивости к бактериальным и грибковым инфекциям.

Причины агранулоцитоза

Ионизирующая радиация и лучевая терапия, химические вещества (бензол), инсектициды

Лекарственные средства могут вызвать агранулоцитоз в результате прямого угнетения кроветворения (цитостатики, вальпроевая кислота, карбамазепин, бета-лактамные антибиотики), либо действуя как гаптены (препараты золота, антитиреоидные препараты и пр.)

Аутоиммунные заболевания (например, красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит)

Вирусные инфекции (вызванные вирусом Эпстайна —Барр, цитомегаловирус, жёлтая лихорадка, вирусные гепатиты) обычно сопровождаются умеренной нейтропенией, однако в некоторых случаях может развиться агранулоцитоз

Тяжёлые генерализованные инфекции (как бактериальные, так и вирусные)

Исхудание

Генетические нарушения

Чаще всего встречаются такие формы заболевания, как иммунный или миелотоксический агранулоцитоз. Иммунный может вызвать появление в крови антител при красной волчанке или в результате приема тех или иных медикаментов, которые являются гаптенами (они принимают свойства антигена, когда, попадая в организм, соединяются с белками). К подобным медикаментам можно отнести фенацетин, плазмохин, индометацин, метициллин, инсектициды, хлорохин, бутадион, левамизол, барбитураты, сульфаниламиды, мепробамат, антидиабетические сульфаниламидные препараты, амидопирин, аспирин, диамокс, изониазид, прокаинамид, антипирин, бисептол.

Патогенез заболевания сегодня мало изучен. Реакция организма на введение медикаментов также остается непредсказуемой. Если заболевание проявилось однажды, то оно будет возникать снова  и снова при введении в организм определенных веществ.

Патогенез

Патогенез агранулоцитоза изучен недостаточно. При аутоиммунных формах поражения преждевременная гибель гранулоцитов и их кисткомозкових предшественников обусловлена аутоантитела. Механизм индивидуальной реакции организма на введение медикамента при гаптеновом агранулоцитозе неясен. Однажды появившись, гаптенов агранулоцитоз будет неизменно повторяться при введении в организм того же препарата-гаптена.

Клиника

Клиническая картина во многом напоминает проявления цитостатической болезни. И проявляется в виде поражения организма различными инфекциями в результате снижения эффективности имунного ответа. Инфекционные процессы, обычно вызываемые бактериями или грибами: общие симптомы (лихорадка, слабость, потливость, одышка, учащенное сердцебиение) и специфические проявления в зависимости от локализации воспаления и возбудителя инфекции (некротическая ангина, пневмонии, поражения кожи и пр.)При сопутствующей тромбоцитопении может развиться кровоточивость

Диагностика агранулоцитоза

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкопения, нейтропения вплоть до полного исчезновения гранулоцитов, относительный лимфоцитоз, появление плазматических клеток.

Исследование костного мозга: уменьшение общего количества миелокариоцитоь нарушение созревания гранулоцитов на различных стадиях их развития, увеличение количества плазматических клеток.

Общий анализ мочи: протеинурия (преходящая), цилиндрурия.

БАК: увеличение содержания гаммаглобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.

Программа обследования:

Общий анализ крови, мочи, кала.

Анализ крови на ретикулоциты, тромбоциты.

Стернальная пункция, изучение миелограммы.

Неоднократное исследование крови на стерильность на высоте лихорадки с изучением чувствительности флоры к антибиотикам.

БАК: общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, трансаминазы, мочевина, креатинин.

Консультация отоларинголога.

Консультация стоматолога. 8. Рентгенологическое исследование легких.

Лечение

1. Устранение причинных факторов  Устранение причинных факторов (прекращение приема миелотоксических средств, влияния миелотоксических химических веществ, ионизирующей радиации, инфекции) может привести к восстановлению кроветворения.

2. Создание стерильных условий для больного  Больные агранулоцитозом должны быть помещены в асептические условия (специальные боксы или палаты), необходимо предусмотреть кварцевание палат, ограничить посещение больных родственниками. Указанные мероприятия служат профилактикой развития инфекционных осложнений, которые очень часто принимают тяжелое течение и могут быть причиной смерти больных.

3. Профилактика и лечение инфекционных осложнений  Профилактика инфекционных осложнений заключается в назначении миелонетоксичных антибиотиков. При агранулоцитозе с количеством лейкоцитов до 1,5-109/л, как правило, антибактериальная терапия не назначается. Лечение проводится до выхода из агранулоцитоза. Во время лечения антибиотиками следует применять противогрибковые препараты-микостатики (нистатин, леворин и др.).В комплексной терапии инфекционных осложнений при агранулоцитозе рекомендуются также применение внутривенно иммуноглобулина в дозе 400 мг/кг однократно, внутривенное введение антистафилококковой плазмы 100-150 мл 1 раз в день в течение 4-5 дней.

4. Переливание лейкоцитарной массы  При резко выраженном снижении лейкоцитов (при отсутствии антилейкоцитарных антител) некоторые гематологи рекомендуют переливание лейкоцитарной массы или размороженных лейкоцитов 2-3 раза в неделю до выхода из агранулоцитоза. Для предотвращения сенсибилизации больного перелитыми лейкоцитами и усугубления лейкопении надо подбирать лейкоцитарную массу с учетом совместимости с лейкоцитами больного по системе HLA-антигенов.

5. Лечение глюкокортикоидами  Глюкокортикоидные препараты применяются преимущественно при иммунном агранулоцитозе. Глюкокортикоиды стимулируют гранулоцитопоэз и тормозят продукцию антилейкоцитарных антител. Применяется обычно преднизолон в суточной дозе от 40 до 100 мг до нормализации количества лейкоцитов с последующим постепенным снижением дозы.

6. Стимуляция лейкопоэза  В комплексной терапии агранулоцитоза используются стимуляторы лейкопоэза: натрия нуклеинат 5 мл 5% раствора 2 раза в день внутримышечно или внутрь по 0.2-0.4 г 3-5 раз в день; лейкоген 0.02 г 3 раза в день, пентоксил по 0.1-0.15 г 3-4 раза в день после еды. Курс лечения этими препаратами составляет 2-4 недели в зависимости от тяжести заболевания. Применяют колониестимулирующие факторы молграмостим, лейкомакс 3-10 мкг/кг подкожно в течение 7-10 дней.

7. Дезинтоксикационная терапия  При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно вводят гемодез 400 мл 1 раз в день, 5% раствор глюкозы 500 мл, изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера 0.5-1 л.

Больные агранулоцитозом срочно госпитализируются и по возможности помещаются в максимально стерильные условия (изолятор, ультрафиолетовое облучение воздуха с защитой больного, персонал входит в масках, шапочках, бахилах). Лечение септических осложнений при агранулоцитозе в целом аналогично терапии подобных поражений при острой лучевой болезни. При аутоиммунном агранулоцитозе производится угнетение аутоимунной агрессии, больному показаны глюкокортикоиды в высоких дозах (60-100 мг/сут)до нормализации числа гранулоцитов в крови с последующей постепенной отменой гормонов. При гаптеновом афанулоцитозе введение глюкокортикоидов не эффективно. Лечение подобных больных эффективно только в условиях специализированного стационара где имеется возможность обеспечения достаточного уровня стерильности для минимизации риска присоединения вторичных инфекций.

Профилактика

Профилактика инфекционных осложнений заключается в назначении миелонетоксичных антибиотиков. При агранулоцитозе с количеством лейкоцитов до 1,5-109/л, как правило, антибактериальная терапия не назначается. Лечение проводится до выхода из агранулоцитоза. Во время лечения антибиотиками следует применять противогрибковые препараты-микостатики (нистатин, леворин и др.).В комплексной терапии инфекционных осложнений при агранулоцитозе рекомендуются также применение внутривенно иммуноглобулина в дозе 400 мг/кг однократно, внутривенное введение антистафилококковой плазмы 100-150 мл 1 раз в день в течение 4-5 дней.

Прогноз

Прогноз условно неблагоприятный во многом определяется основным заболеванием (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т. п.). Гаптеновый агранулоцитоз дает высокий процент (до 80 %) смертельных исходов. Заболевание часто заканчивается летальным исходом и может привести к стойкой утрате трудоспособности.