Глава II. Практическая часть исследования по теме: «в-12 дефицитная анемия, ее клинико-диагностическое значение»
2.1.Анализ частоты встречаемости в–12 дефицитной анемии
В этой главе мы рассмотрим симптомы В–12 дефицитной анемии и основные признаки В-12дефицитной анемии у человека.
Суточная потребность в витамине B - 12 составляет 1-5 мкг. Недостаточность витамина В-12 проявляется повышенной утомляемостью, нервозностью, депрессией, онемение рук и ног, заиканием, воспалением ротовой полости; неприятным запахом, исходящий от тела; болезненностью при менструации.
Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита - с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с выраженностью анемии. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов. Таким образом для В12-дефицитной анемии характерна триада:
- поражение крови;
- поражение ЖКТ;
- поражение нервной системы.
Необходимо отметить, что витамин В - 12 дефицитная анемия выявлено у людей старше 55 лет.
Причины дефицита витамина B - 12 много. Существуют экзогенные и эндогенные причины дефицита витамина В-12.
Экзогенная (алиментарная) недостаточность связана с длительным неупотреблением животных продуктов, которые являются единственным источником витамина В-12.
Эндогенная недостаточность самая частая - атрофический гастрит (воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка с уменьшением ее массы, объёма и выполняемых функций).
По данным Бирской ЦРБ в 2008 г. выявлено 15 случаев, в 2009 г. – 16 случаев, в 2010 г. – 20 случаев, в 2011 г. – 18 случаев, 2012 году выявлено 20 случаев, в 2013 году – 22 случая.
График сравнительного анализа роста В-12 дефицитной анемией
за 2008-2013 годы.
2.2.Анализ клинического случая
Общие сведения о больном:
1. Иванов Иван Иванович
2. Возраст: 60 лет
3. Профессия: электрик, с 55 лет- пенсионер
4. Дата и время поступления в стационар: 22.04.2014 в 12:15
Жалобы:
-на общую слабость, головокружение, сердцебиение, возникающее при физической нагрузке, повышенную утомляемость;
-на сильную одышку, смешанного характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, небольшая физическая работа: одевание, уборка кровати), купирующуюся в покое.
Общее состояние больного: средней тяжести
Тип телосложения: нормостеническое.
Кожные покровы чистые, бледные, сухие, кожа пониженной эластичности, имеются участки шелушения на стопах и голенях, окраска слизистой ротовой полости слегка бледная. Волосяной покров снижен, равномерный, симметричный, соответствует полу. Лимфатические узлы не увеличены. Степень развития мышечной системы умеренная, мышечный тонус немного снижен. При осмотре костей черепа на правой темено-височной области имеется костный дефект, визуально определяется пульсация. Конфигурация суставов обычная, объем активных и пассивных движений снижен. В области голеней нижних конечностей отмечается пастозность, особенно слева. Кожные покровы нижних конечностей холодные на ощупь, пульсация на тыле стоп отсутствует. Наблюдается гиперкератоз и деформация стоп.
Проведенные следующие лабораторные методы обследования:
Таблица №1 Общий анализ крови
ОАК (общий анализ крови) |
22.04.14 (при поступлении) |
06.05.14 (в ходе лечения) |
16. 05.14(при выписке) |
Гемоглобин |
57 г/л |
73 г/л |
95 г/л |
Ретикулоциты |
0,5% |
8% |
27% |
Лейкоциты |
7,5 *109/л |
6,9 *109/л |
5,7*109/л |
СОЭ |
36мм/ч |
27 мм/ч |
7 мм/ч |
Базофилы |
0% |
1% |
2% |
Эозинофилы |
2% |
2% |
2% |
Лимфоциты |
18% |
29% |
32% |
Моноциты |
2% |
6% |
9% |
Цветовой показатель |
0,67 |
0,79 |
1,08 |
Таблица №2 Общий анализ мочи
ОАМ (общий анализ мочи) |
22.04.14 (при поступлении) |
06.05.14(в ходе лечения) |
16.05.14 (при выписке) |
Цвет |
Помоев |
Светло - желтая |
Светло – желтая |
Прозрачность |
Мутная |
Слегка мутная |
Прозрачная |
Удельный вес |
1028 |
1023 |
1025 |
Лейкоциты |
14- 15 |
8-9 |
3-5 |
Таблица №3 Биохимическое исследование крови
БАК (биохимический анализ крови) |
22.04.14 (при поступлении) |
06.05.14 (в ходе лечения) |
16.05.14 (при выписке) |
Железо |
15,5 мкмоль/л |
20,3 мкмоль/л |
25,5 мкмоль/л |
Общий билирубин |
44,0 мкмоль/л |
31,7 мкмоль/л |
20,55 мкмоль/л |
Мочевина |
6,3 мкмоль/л |
7,0 мкмоль/л |
8,3 мкмоль/л |
Креатинин |
72 мкмоль/л |
89 мкмоль/л |
106 мкмоль/л |
Холестерин |
5,4 ммоль/л |
4,8 ммоль/л |
4,1 ммоль/л |
Общий белок |
72 г/л |
78 г/л |
83 г/л |
АЛТ |
29 нкат/л |
73 нкат/л |
91 нкат/л |
АСТ |
42 нкат/л |
66 нкат/л |
94 нкат/л |
Выявления ведущего симптома: Ведущий клинический и лабораторный симптом: анемия на основании этого можно предположить следующий ряд заболеваний у данного пациента:
1. Железодефицитная анемия:
- нарушение всасывания железа (резекция желудка)
- постгеморрагическая (кровотечение из культи желудка, геморрой, неспецифический язвенный колит, синдром Маллори-Вейса, легочные кровотечения)
2. В – 12 дефицитная анемия:
- резекция желудка
- алкоголизм
- дифиллоботриоз.
Рассмотрим вариант возможного развития у больного железодефицитной анемии.
Жалобы и клиническая картина: в жалобах больного хорошо прослеживается симптом анемии (одышка, головокружение, сердцебиение, повышенная утомляемость). Гастроэнтерологической патологии не выявлено. В анамнезе есть данные о том, что симптомы анемии появились после операции на желудке. Метаболические нарушения, развивающиеся после обширной резекции желудка, наиболее частая причина железодефицитной анемии. При осмотре больного обращает на себя внимание трофические изменения кожных покровов и волосяного покрова. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость и шелушение кожи стоп и голеней, выпадение волос, изменение структуры волос.
Рассмотрим признаки развития у больного В – 12 дефицитной анемии. Наиболее частой причиной развития этого типа анемии является объемная резекция желудка, что имеет место у нашего пациента. Однако есть несколько причин, которые требуют подтверждения или опровержения. Одна из причин – злоупотребление алкоголем. Со слов пациента он часто употребляет алкогольные напитки. Так же возможно предположить наличие у больного дифиллоботриоза. В клинической картине хронической гельминтозной инвазии преобладают диспепсические расстройства (дискомфорт и боли в животе непостоянной локализации, изменение аппетита, неустойчивый стул). Параллельно появляются и нарастают признаки астено-невротического синдрома (слабость, утомляемость, головокружение). Лабораторные методы исследования показали, что ОАК при инвазии (количество гемоглобина снижается, цветовой показатель остается высоким, отмечается нарастание непрямого билирубина сыворотки крови, лейкопения, ускорение СОЭ).
Возможно проведение дополнительных методов исследования для подтверждения этого типа анемии:
Общий анализ мочи может быть использован после проведения пробы с радиоактивным кобальтом. Снижение радиоактивности мочи после приема витамина В - 12, меченного радиоактивным кобальтом.
В биохимическом анализе крови необходимо посмотреть показатели кобаламина в плазме (при В – 12 дефиците снижен), метамалоновая кислота, гомоцистеин резко увеличены.
Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, то производят стернальную пункцию, которая позволяет выявить в костном мозге мегалобластический тип кроветворения.
Дополнительные методы исследования не проводились. Наиболее вероятная причина развития у больного В – 12 дефицитной анемии – объемная резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 от 1971 года.
Постановка диагноза и его обоснование: Диагноз «Хроническая анемия смешанного генеза (железодефицитная, В - 12дефицитная) вследствие резекции желудка» можно поставить после анализа жалоб, клинической картины и анамнеза. Больной предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, сердцебиение, возникающее при физической нагрузке, повышенную утомляемость на сильную одышку смешанного характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, небольшая физическая работа: одевание, уборка кровати), купирующуюся в покое. В анамнезе есть данные о резекции желудка, что является одной из ведущих причин развития Железодефицитной анемии и В-12 дефицитной анеми. Так же в анамнезе отмечено, что данный эпизод не является первым. Со слов пациента впервые появились выше указанные жалобы после проведения резекции 2\3 желудка. Было проведено обследование, поставлен диагноз «Железодефицитная анемия и В-12дефицитная анемия». Болезнь оперированного желудка». Пройден курс лечения препаратами железа и витамином В - 12. Терапия с положительным эффектом. После выписки чувствовал себя хорошо. При осмотре выявлены: трофические изменения кожных покровов и волосяного покрова. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость и шелушение кожи стоп и голеней, выпадение волос, изменение структуры волос. При проведении «рутинных методов» обследования выявлены: в общем анализе крови снижение уровня гемоглобина, снижение цветового показателя и содержания гемоглобина в эритроците, эритроциты в норме, содержание ретикулоцитов повышенно, снижено содержание свободного железа в плазме; по данным ЭГДС резецированный желудок. Для более точной постановки диагноза возможно проведение ряда дополнительных методов обследования. Дополнительные методы диагностики не проводились. Таким образом, имеет место характерная картина анемии. После анализа всех имеющихся данных можно поставить больному диагноз хронической смешанной (ЖДА и В-12А) анемии вследствие обширной резекции желудка.
Окончательный диагноз: Язвенная болезнь желудка. Состояние после резекции (резекция 2/3 желудка от 1971 года). Хроническая анемия смешанного генеза: железодефицитная анемия, В - 12 дефицитная анемия.