1.3.Диагностика и лечение

Периферическая кровь характеризуется гиперхромной анемией с цвето­вым показателем выше 1 и достигает 1,5. Это объясняется тем, что количе­ство эритроцитов снижается в большей степени, чем концентрация гемогло­бина. Эритроциты морфологически изменены, больших размеров - макроциты, мегалоциты, эритрокариоциты, мегалобласты с повышенной концентрацией гемоглобина в каждой клетке. Определяются пойкилоцитоз, шизоцитоз, а также эритроциты с остатками ядер - кольца Кэбота и тельца Жолли. Коли­чество ретикулоцитов снижено, в период обострения заболевания - полное исчезновение. Наблюдаются изменения со стороны белой крови - лейкопе­ния, нейтропения с характерным сдвигом вправо и появлением гигантских нейтрофилов с полисегментацией ядер. Отмечается моноцитопения, эозинопения, относительный лимфоцитоз. Часто определяется тромбоцитопения с необычными по форме и величине клетками.

В миелограмме находят эритроидную гиперплазию и нарушение созрева­ния клеток - большое количество мегалобластов с ранней гемоглобинизацией цитоплазмы и отсутствие оксифильных форм. Нарушается также созрева­ние гранулоцитов. Снижается соотношение миелоидных и эритроидных элементов.

В связи с неэффективным эритропоэзом в костном мозге и распадом до 90% мегалобластов в сыворотке крови повышается непрямой билирубин, уве­личивается выделение стеркобилина с калом, резко возрастает активность лактатдегидрогеназы

Для определения дефицита витамина В - 12 как источника мегалобластоза необходимо исследование его в сыворотке крови. Нормальные показатели со­ставляют 200-900 нг/мл. Уровень ниже 100 нг/мл свидетельствует о недостат­ке витамина В - 12. Дополнительным методом оценки истинного дефицита вита­мина В – 12  служит определение в моче метилмалоновой и пропионовой кислот.

Патогенез дефицита витамина В - 12 устанавливают с помощью теста Шил­линга, который состоит в том, что больной получает внутрь радиоактивный витамин В - 12 спустя 1-6 часов парентерально вводят 1000 мкг немеченого витамина для насыщения печеночного депо. Затем измеряют содержание ра­диоактивной метки в суточной моче. Существующие модификации теста по­зволяют сделать заключение о причине дефицита витамина В - 12:

•         нарушение процессов всасывания в кишечнике;

•        дефицит внутреннего фактора;

•         обсемененность кишечника кишечной флорой.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальная диагностика В - 12дефицитной анемии проводится с аутоиммунной гемолитической анемией, эритромиелозом, фолиеводефицитной анемией.

При аутоиммунной гемолитической анемии не обнаруживаются мегало­бласты, характерны ретикулоцитоз и положительная прямая реакция Кумбса.

При эритромиелозе бластные клетки имеют сходство с мегалобластами, однако для них не характерны признаки созревания.

У больных с дефицитом фолиевой кислоты отсутствуют неврологические нарушения в виде фуникулярного миелоза, свойственного В – 12дефицитной анемии. Важным показателем, подтверждающим мегалобластную анемию, служит терапевтическая эффективность витамина В - 12.

При преобладании у больного неврологической симптоматики диффе­ренциальный диагноз необходимо проводить с компрессионными повреждени­ями спинного мозга и рассеянным склерозом.

Для дифференциальной диагностики пернициозной анемии важное зна­чение имеет установление основного патологического процесса. С этой целью необходимо всестороннее клиническое обследование больного, включающее определение желудочной секреции не только в базальных условиях, но и при стимуляции гистамином, рентгенологическое и эндоскопическое исследова­ние желудочно-кишечного тракта, по показаниям биопсии слизистой, иссле­дования кала для исключения глистной инвазии.

Диагноз В - 12дефицитной анемии может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое целесообразно производить до введения витамина В – 12. Инъекция витамина В - 12 в течение 1-2 суток изменяет тип кроветворения в костном мозге. Мегалобласты уменьшаются в размерах, меняется структура ядра, клетки становятся макронормобластами. Только по присутствию гигантских форм нейтрофилов можно предположить, что имело место мегалобластическое кроветворение.

Ретикулоцитарный криз наступает на 5-7 день после начала лечения, опережая подъем концентрации гемоглобина и числа эритроцитов и свидетельствует о переключении мегалобластического кроветворения на нормобластическое. Гематологическая ремиссия определяется нормализацией костномозгового кроветворения и показателей периферической крови. У больных, которым длительно проводят витаминотерапию, может со временем развиваться железодефи-цитная анемия за счет активизации синтеза гемоглобина. В этих случаях отмечаются нормо или умеренно гипохромные эритроциты (цветовой показатель 0,8-0,9). Нормализация показателей красной крови происходит обычно после одного-двух месяцев лечения витамином В - 12.

В-12дефицитная анемия хорошо поддается лечению. Основной принцип лечения - заместительная терапия витамином В-12. В настоящее время существует три разновидности препаратов витамина В-12.

• Цианокобаламин (100, 200 и 500 мкг/мл) вводится ежедневно.

• Оксикобаламин более прочно связан с белком, в связи с чем может вводиться через день.

• Аденозилкобаламин (100, 500 и 1000 мкг/мл) наиболее активно влияет на проявления фуникулярного миелоза и не влияет на эритропоэз.

Гемотрансфузии применяются лишь по жизненным показаниям - в тех случаях, когда больные находятся в коматозном, состоянии или при резком нарушении гемодинамики.

Уже после нескольких инъекций препарата В-12 наступает улучшение общего состояния, постепенно нормализуются показатели периферической крови, а в костном мозге исчезают мегалобласты. Хорошим контролем правильной диагностики и адекватного лечения является резкое повышение содержания ретикулоцитов на 5-6-й день после начала введения препарата. Такое повышение названо ретикулоцитарным кризом. Процесс полного восстановления кроветворения длительный и продолжается не менее 4-5 недель. Средняя доза витамина - 200 мкг в сутки. При наличии фуникулярного миелоза ее повышают до 5001000 мкг в сутки. Во всех случаях дефицита витамина В-12 использование препарата должно привести к стойкой ремиссии. Отсутствие эффекта говорит о том, что диагноз неверен.

После курса лечения необходим курс закрепляющей терапии. В течение двух месяцев цианокобаламин вводят еженедельно, а затем в течение полугода 2 раза в месяц по 400-500 мкг. После этого рекомендуются ежегодные профилактические курсы по 400 мкг через день в течение 3 недель. Оксикобаламин можно вводить реже: вначале - в течение полугода 1 раз в неделю, а затем в течение полугода 1 раз в месяц; затем рекомендуются ежегодные профилактические курсы витамина по 1 инъекции в неделю в течение 2 месяцев. При нарушении кишечного всасывания или гастрэктомии лечение проводят таким же образом.

Комплекс лечебных мероприятий при В-12 дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:

• непременным условием лечения В-12 дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).

• при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).

• нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.

• сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя - непременное условие лечения В-12 и фолиеводефицитной анемии.

• патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В-12 (цианокобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину ("внутреннему фактору") или комплексу гастромукопротеин + витамин В-12 (кортикостероидная терапия).