Удачи всем на зачете!!! Далмукълахь д1алур ю(((((АМИН

1.Показания к кольпоскопии. Техника проведения

Кольпоскопия — метод гинекологического обследования с помощью специального оптического бинокулярного прибора кольпоскопа, при котором оценивается состояние слизистой матки, шейки матки, влагалищных стенок. Современное оборудование позволяет получить четкое изображение, увеличенное в 15-30 раз. Некоторые модели оснащены видеокамерой, функцией записи. Рабочее расстояние составляет от 20 до 30 см.

Данная процедура необходима для выявления патологических изменений эпителия, добро- и злокачественных опухолей, кистозных образований. Она показана при подозрении на такие заболевания, как:

• эрозия шейки матки,

• миома,

• полипы,

• кондиломы,

• цервицит,

• опухоли вульвы, шейки матки, влагалища,

• предраковые состояния.

Манипуляции проводятся с профилактической целью после удаления новообразований, хирургического, медикаментозного аборта, для контроля лечения дисплазии. Также процедура необходима для выполнения прицельной биопсии шейки матки, для взятия мазков.

Проведение Кольпоскопию выполняют сразу после менструации или за несколько дней до нее. В период месячных кровотечений и во время овуляции процедура малоэффективна. Также накануне желательно воздержаться от половых контактов. Других подготовительных мероприятий не требуется. По технике проведения различают 2 способа:

• простая или обзорная — без использования дополнительных медикаментозных средств.

• расширенная - создаются особые условия для улучшения рассмотрения слизистой. Перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% или 5% раствором уксусной кислоты, водным раствором Люголя, трихлортетразолем.

Наибольшее клиническое значение имеет уксусная кислота, под действием которой происходит коагуляция белка. Цилиндрический эпителий визуализируется в виде белых виноградин, метапластический приобретает беловатый оттенок. При этом учитывается длительность сохранения цвета, интенсивность окрашивания. Уксусно-белый эпителий обычно обнаруживается в сочетании с другими отклонениями, например, деформацией сосудов, пунктацией, лейкоплакией.

Проба Шиллера (с применением йода) выявляет гликоген в эпителии. При значительном содержании этого вещества ткань становится темно-коричневого цвета. При патологических изменениях заметны непрокрашенные или светло-коричневые пятна. В этом случае исследование повторяют с использованием уксусной кислоты и назначают дополнительные методы диагностики.

В процессе исследования врач оценивает состояние слизистой оболочки, сосудов, уровня эпителия, при наличии новообразований определяются его границы, структура, форма. С помощью кольпоскопии обнаруживаются следующие патологические явления:

• лейкоплакия.

• мозаика.

• пунктация

• 2. Показания к амниотомии. Техника проведения

Амниоскопия - трансцервикальный осмотр канала шейки матки, состояния плодных оболочек в нижнем полюсе, нижнего полюса плодного яйца, предлежащей части плода, качества околоплодных вод.

Показания для амниоскопии:

1) подозрение на перенашивание беременности; 2) диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, пожилые первородящие, нарушение сердечной деятельности плода); 3) определение целости плодного пузыря; 4) уточнение предлежащей части плода; 5) диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт); 6) подозрение на внутриутробную гибель плода; 7) диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре); 8) выяснение причины гипоксии плода в родах (предлежание петель пуповины); 9) плевистое прикрепление пуповины (vasa praevia).

Считается, что зеленоватые околоплодные воды или воды насыщенного зеленого цвета "мекониальные" являются признаком гипоксии плода. При перенашивании обычно отмечается малый объем вод. При резус-конфликте цвет околоплодных вод, в зависимости от выраженности процесса, может быть от соломенно-желтого до темно-желтого. При отслойке плаценты в околоплодных водах возможна примесь крови. Амниоскопия дает возможность диагностировать предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты.

Техника амниоскопии. Беременную (роженицу) укладывают на гинекологическое кресло. Производят обработку наружных половых органов и влагалища, а затем влагалищное исследование. Некоторые авторы рекомендуют также осмотр шейки матки при помощи зеркал. Мутная, зеленоватая слизистая пробка канала шейки матки в большинстве случаев указывает на содержание мекония в околоплодных водах.

При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее длину, положение, проходимость канала шейки матки, что в свою очередь дает возможность подобрать соответствующий диаметр амниоскопа и технику проведения амниоскопии.

Существует два принципиально различных способа введения амниоскопа в полость матки через канал шейки матки: под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами и под контролем пальцев, введенных во влагалище.

Если в поле зрения амниоскопа обнаруживают слизистую пробку, то ее следует удалить специальным тупферодержателем, так как она имитирует молочный цвет околоплодных вод.

Вначале следует установить состояние плодного пузыря (цел или отсутствует), наличие или отсутствие сосудистого рисунка на оболочках. Далее необходимо определить количество околоплодных вод ("много", "умеренное количество", "мало", "отсутствие околоплодных вод"). После этого внимание концентрируют на определении цвета околоплодных вод (светлые, опалесци-рующие, мекониальные, желтые, коричневые). Следует оценить количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много).

Важно установить также степень отслаиваемое™ оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0-1 см, 2-3 см, 4 см и более).

При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы), а также петли пуповины и мелкие части плода (кисть, ножки). Наибольшую диагностическую ценность имеет цвет околоплодных вод. Установлено, что для определенного вида акушерской патологии характерно то или иное их окрашивание. Так, для переношенной беременности типично зеленое окрашивание, для резус-конфликта — желтое, для внутриутробной гибели плода — темно-коричневое. Выраженный сосудистый рисунок на оболочках обычно указывает на низкое расположение плаценты.

При подозрении на внутриутробное страдание плода в конце беременности амниоскопию рекомендуют проводить с интервалом в 2 дня.

Зеленое окрашивание околоплодных вод указывает на угрожающее состояние плода, но не является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В таких случаях роды следует проводить под мони-торным контролем.

Особое значение приобретает амниоскопия в родах. Многие авторы рекомендуют всем женщинам при поступлении на роды наряду с проведением влагалищного исследования производить амниоскопию. Положительный результат данных амниоскопии способствует правильному выбору тактики дальнейшего ведения родов.

3..Диагностика в первом триместре беременности

Предположительные признаки беременности – неспецифические симптомы, которые могут в той или иной мере проявляться во время беременности. К ним относятся: изменения вкуса (появление новых вкусовых пристрастий, отказ от определенных блюд, искажения вкуса), тошнота и рвота (чаще в утренние часы или в связи с употреблением определенных продуктов), изменения обоняния (особая чувствительность к запахам), изменения в психоэмоциональной сфере (резкие перемены настроения, раздражительность, плаксивость, сонливость), изменения на коже (пигментация, жирность кожи).

Диагностика в первом триместре ДПТ — последнее достижение в пренатальной диагностике.

Путем сочетания специального ультразвукового обследования с гормональным анализом крови уже в первом триместре позволяет выявить беремен­ности с повышенным риском рождения ребенка с хромосомными аномалиями (синдромом Дауна, Эдвардса, Патау) и другой врожденной патологией.

Что включает в себя ДПТ?

Ультразвуковое исследование. Может использоваться трансвагинальное или абдоминальное (через переднюю брюшную стенку) УЗИ. Это исследование не оказывает отрицательного влияния на плод. Во время него определяется гестационный возраст плода (срок беременности). УЗИ в первом триместре -наилучший метод для его определения. Производится измерение толщины «кожи» в области шеи (затылочная складка). У 80% плодов с хромосомными аномалиями толщина затылочной складки увеличена. В среднем примерно у 7% пациентов результаты изме­рений будут свидетельствовать о повышенном риске синдрома Дауна или других хромосомных нарушениях, а также, возможно, о пороках сердца у плода.

Анализ крови . При несложном анализе крови матери измеряют концентрацию трех гормонов: сывороточного протеина А (РАРР-А), свободного ЧХГ и альфафетопротеина (АФП). Уровни содержания этих веществ могут указывать на высокий или низкий риск хромосомных аномалий у плода. С помощью этой методики выявляется около 95% беременностей с хромосомными нарушениями плода. Исследования пока­зывают, что 5-7% обследованных пациенток составляют группу риска по хромосомным аномалиям плода.

Результаты ультразву­кового исследования и анализа крови в соче­тании с такими пока­зателями, как возраст и вес бере­менных, позволяют более точно оце­нить вероятность наличия синдрома Дауна или других хромосомных аномалий, чем анализ отдельных данных.

Насколько точна такая диагностика?

• Исследования показали, что УЗИ + анализ крови позволяют выявить 95% плодов с хромосомными нарушениями.

4. Определить переношенность новорожденного.

Роды, которые происходят в 42 недели беременности и позже, называются запоздалыми, а беременность – переношенной. Если после рождения ребенка в 42 недели и позже у него нет признаков переношенности, то беременность считается пролонгированной, а роды - своевременными. До родов отличить переношенную беременность от пролонгированной нельзя. Поданным различных авторов, перенашивание встречается в 4-14% случаев всех беременностей. К клиническим симптомам переношенной беременности относят следующие признаки со стороны матери: - уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290 дней беременности; - уменьшение массы тела беременной на 1 кг и более; - появление маловодия при УЗИ. Симптомы переношенности у ребенка можно определить только после родов. После того как малыш родился, его осматривает неонатолог, который оценивает состояние новорожденного, а также признаки зрелости, доношенности или переношенности. Признаками переношенности у новорожденного являются: - мацерация кожи , кожа ребенка при этом выглядит морщинистой; - небольшое количество сыровидной смазки, вплоть до полного ее отсутствия; - сниженный тургор кожи , образование складок, «старческий» вид ребенка; - крупные размеры новорожденного; - длинные ногти, длинные волосы на голове; - плотные кости черепа, узкие швы и роднички; - изменение окраски кожи ребенка.  Кожа новорожденного может приобретать желтоватый или зеленоватый цвет, окрашиваясь меконием . Переношенная беременность - это серьезное состояние, которое представляет опасность как для плода, так и для матери, поэтому врачи уделяют таким беременным особое внимание.

5.Оценить данные влагалищного исследования при раскрытии шейки матки на 3-4 см.

6. Техника зашивания разрыва промежности 1 степени

Зашивание разрыва промежности I степени начинают сверху, проводя первый узловой кетгутовый шов в углу влагалищной раны. Вкол и выкол производят, отступив от края разрыва на 0,5-1 см. Иглой подхватывают ткани, лежащие в глубине раны. Кожу промежности зашивают шелком. Края кожной раны можно соединить и металлическими скобками.

Операцию зашивания разрывов и разре­ зов промежности производят на операцион­ ном столе под местной инфильтрационной, ишиоректальной или внутривенной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики.  Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени) Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размоз­ женные ткани в области краев разрыва. Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения. Единого метода восстановления целости промежности при разрывах I—It степени не существует, так как в каждом случае характер и глубина разрыва могут быть различными. Однако общие принципы едины для всех видов хирургического пособия, выполняемого при этой патологии. 1. Операция должна начинаться с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами. Концы лигатуры берут на зажим, и по­ мощник натягивает нить. При этом хорошо видны края раны.  2. Наложение 3—4 погружных швов (хромированный кетгут, викрил) на мышцы промежности. 3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей; ори­ ентиром при этом служит первоначально наложенная и переданная помощ­ нику лигатура. 5. Восстановление кожи промежности с помощью 3—4 отдельных шел­ ковых лигатур или подкожного косметического шва.

7. Применить методы выделения последа. Оценить послед

Способ Абуладзе.

После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки с целью се сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться (рис. 110). Отделившийся послед обычно рождается легко.

Способ Гентера.

Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь (рис. 111); роженица при этом не должна тужиться.

Способ Креде — Лазаревича.

Он менее бережный, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов.

Техника данного метода заключается в следующем: а) опорожняют мочевой пузырь; б) приводят дно матки в срединное положение; в) легким массажем стараются вызвать сокращение матки; г) становятся слева от роженицы (лицом к ее ногам), дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки (рис. 112); д) производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу.

Невыполнение указанных правил может привести к спазму зева и ущемлению в нем последа. С целью устранения спастического сокращения зева вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или ношпу, апрофен или применяют наркоз.

Обычно послед рождается сразу полиостью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении.

При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва (рис. 113, а).

Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек

Родившийся послед подвергают тщательному осмотру, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх (рис. 114) и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой.

Необходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой — кверху (рис. 115,а).

Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру (рис. 115, б), в которой находился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты.

Наличие таких сосудов (рис. 116) указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки.

Чем ближе от края плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее значение.

Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода.

Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний.

Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой ложечкой — кюреткой) непосредственно после установления дефекта. Задержавшаяся часть оболочек не требует внутриматочиого вмешательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями, вытекающими из матки.

Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, установленных санитарным надзором). Далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов.

После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают.

Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производится у всех первородящих, а у повторнородящих при рождении крупного плода и после хирургических вмешательств.

Все незашитые разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпадению половых органов.

Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия длявозникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно зашивать непосредственно после родов.

Зашивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний.

За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч. При этом обращают внимание на общее состояние женщины, считают пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.

Необходимо учитывать, что иногда в первые часы после родов возникает кровотечение, связанное чаще всего с пониженным тонусом матки.

Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровяные выделения из нее умеренные, родильницу через 2—3 ч перевозят в послеродовое отделение.

Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи.\

8. Измерить таз

И з м е р е н и е т а з а имеет наиболее важное значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и раз­ мерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно изме­ ряют наружные размеры таза и по ним приблизи­ тельно судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят специальным ин­ струментом — тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нане­ сены сантиметровые и полусантиметровые деле­ ния. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.  При и з м е р е н и и таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от бе­ ременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстоя­ ние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.  1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями под­ вздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед- неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см  2. Distantia chstarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошны> костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см  3. Distantia trochanferica — расстояние между большими вертелами бед­ ренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертело! и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см Имеет значение также соотношение между поперечными размерами Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 а указывает на отклонение от нормы в строении таза.  4. Conjugata externa — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедреннои и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхнена ружного края симфиза, другой конец прижи мают к надкрестцовой ямке, которая находите между остистым отростком V поясничного пс звонка и началом среднего крестцового гребн (надкрестцовая ямка совпадает с верхним угло: крестцового ромба). Верхненаружный край симфиза определя ется легко; для уточнения расположения нал крестцовой ямки скользят пальцами по остис тым отросткам поясничных позвонков по на правлению к крестцу; ямка легко определяете осязанием под выступом остистого отростк последнего поясничного позвонка.  Наружна конъюгата в норме равна 20—21 см (рис. 4.12 • Наружная конъюгата имеет важное зна чение — по ее величине можно судить размере истинной конъюгаты. Для опре деления истинной конъюгаты из длит наружной конъюгаты вычитают 9 сл Например, если наружная конъюгат равна 20 см, то истинная конъюгат равна 11 см; если наружная конъюгат имеет длину 18 см, то истинная равна см и т.д. Рис.4.12. Измерение наруж­ ной конъюгаты (conjugata ex­ terna).  Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщин! крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинно] конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можNo более точно определить по диагональной конъюгате.  Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние о нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диа тональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщи ны, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушк мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б) После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновение исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца о намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистен измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки II пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.  • Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагоналъной конъюгаты вычитают 1,5—2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что npi нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Р а з м е р ы в ы х о д а т а з а определяют следующим образом. Женщи­ на лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую — к вер­ хушке копчика.  Полученный размер (11 см) больше и с т и н н о г о . Для определения п р я м о г о размера выхода таза следует из этой величины вы­ честь 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см. Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с пере­ крещивающимися ветвями. Про­ щупывают внутренние поверх­ ности седалищных бугров и из­ меряют расстояние между ни­ ми. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тка­ ней, находящихся между пугов­ ками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза сос­ тавляет 11  Известное клиническое з н а ч е н и е имеет определение формы лобкового угла. При нор­ мальных размерах таза он равен 90—100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Рас­ положение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.  Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для; выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:  1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной сторо­ ны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;  2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;  3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерх- них остей.  Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых 1 размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.  При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза,- соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соеди­ нений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показа­ ниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового иссле­ дования.  При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Из­ вестное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности луче- запястного сустава беременной. Средняя ве­ личина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

9. Оказать акушерской пособие при головном предлежании

Акушерские пособия — ручные манипуляции, выполняемые во время родов без помощи инструментов с целью защиты промежности, ускорения родов и бережного выведения плода из родовых путей. К акушерским пособиям прибегают при головных и тазовых предлежаниях плода.

При головном предлежании Плода с начала прорезывания головки проводится акушерское пособие „защита промежности", состоящее из 5 моментов. 1-й момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Оказывающий акушерское пособие, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобок и кончиками пальцев осторожно задерживает быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя при этом никакого сгибания. Это способствует прорезыванию головки наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру, и меньшему сдавлению головки.  2-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности и их растяжения. С момента прорезывания головки во время потуги ладонную поверхность правой руки располагают на промежности так, чтобы 4 пальца плотно прилегали в области левой половой губы к головке плода, а большой палец — в области правой половой губы. Надавливая кончиками пальцев на мягкие ткани, низводят их книзу в сторону промежности, что способствует уменьшению её напряжения и предупреждению разрыва. Между потугами большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают над прорезывающейся головкой вульварное кольцо, и сводя задне-боковые отделы его вниз по направлению к промежности, производят так называемый „заём тканей".  3-й момент — выведение головки из половой щели вне потуг. При прорезывании головки до точки фиксации (подзатылочной ямки) роженице предлагают глубоко дышать через рот, руки переводятся на грудь и запрещается тужиться. После рождения затылочного бугра большим и указат. пальцами правой руки низводят боковые отделы вульварного кольца за теменные бугры. Затем головку плода захватывают левой рукой и осторожно её разгибают, а правая рука в это время сводит ткани промежности через лобик и личико плода.  4-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом головка плода поворачивается в сторону бедра роженицы, происходит внутренний, поворот плечиков и их рождение. Если плечики самостоятельно не рождаются, то головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони плашмя легли на височную область, и во время потуги производят поворот головки плода на 900 личиком к бедру роженицы. Одновременно происходит внутренний поворот плечиков. Головку осторожно оттягивают книзу, до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лобковую дугу.  5-й момент — освобождение плечиков и рождение туловища. Левой рукой головку приподнимают и отводят к лобку роженицы, а правой рукой осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика. При прорезывании плечиков вновь значительно растягиваются мягкие ткани промежности, возможен её разрыв. После рождения плечевого пояса ребёнка обхватывают обеими руками так, чтобы кончики пальцев находились в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и легко рождается.

10. .Техника зашивания разрыва промежности 2 степени.

При разрывах промежности II степени необходимо найти верхний угол разрыва. Он чаще всего находится слева или справа от columnae rugarum. На промежности подобный разрыв часто доходит почти до заднепроходного отверстия и в глубину достигает мышц тазового дна. В результате расхождения поврежденных мышц в глубине разрыва образуются полости, наполняющиеся кровью. Кровоточащие сосуды перевязывают с помощью кетгутовых лигатур и затем приступают к зашиванию раны во влагалище. При наличии двух боковых разрывов из зашивают поочередно. Погружными кетгутовыми швами или одним непрерывным соединяют раневые поверхности в глубине разорванной промежности и затем узловыми шелковыми швами соединяют края раны промежности.

11. Определить группы риска по перинатальной патологии у беременной

К группе риска перинатальной патологии беременных относят на основании оценки целого ряда показателей. Оценка пренатальных факторов риска в баллах включает: социально-биологические показатели (возраст, профессия, вредные привычки, эмоциональные нагрузки, рост и масса беременной); акушерско-гинекологический анамнез (количество родов и абортов, перинатальная смертность, аномалии развития, неврологические нарушения, масса новорождённых, наличие бесплодия, рубцов на матке, опухолей матки и яичников, истмико-цервикальной недостаточности, пороков развития матки); экстрагенитальные заболевания матери (заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни почек, надпочечников, эндокринопатии, анемии, коагулопатии, миопия и другие заболевания глаз, хронические специфические инфекции, острые инфекции в период беременности); осложнения беременности (токсикозы, кровотечения в 1-й и 2-й половинах беременности - см. Кровотечения у беременных, резус-несовместимость и АВО-изосенсибилизация, многоводие, маловодие, тазовое предлежание, многоплодие, перенашивание, неправильное положение плода); состояние плода (гипотрофия врождённая, гипоксия, уровень эстриола в моче, изменение вод при амниоскопии). По сумме баллов беременных относят к группе низкого риска (до 4 баллов), средней степени риска (5-9 баллов) или высокого риска (10 баллов и выше).

12.Техника проведения ручного отделения плаценты и выделения последа

Показаниями к операции являются:  1. Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;  2. Задержка последа в полости матки свыше 30—40 мин даже в отсутствие кровотечения;  3. Задержка в полости матки частей плаценты.  Техника операции. Ручное отделение плаценты и выделение последа проводят под обезболиванием (см. Обезболивание родов). Проведение операции без обезболивания способствует развитию травматического шока.  Положение беременной при этой операции на операционном столе такое же, как и при других влагалищных операциях.  Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Применяют стерильные перчатки.  После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки (рис. 25.5). "Внутреннюю" правую руку вводят в полость матки, следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной — к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. "Наружной" (левой) рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты.  При отделении плаценты правая рука может втягивать амниотичес-кие оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками.  После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Остальная внутренняя поверхность матки гладкая.  При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.  В случае необходимости, если сократительная способность матки нару-шена, проводят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После сокращения матки руку из нее удаляют.  Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.  В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом, назначают антибиотики, утеро-тонические препараты.

13.Техника выскабливания стенок полости матки

Операцию выполняют под внутривенным наркозом или парацервикальной анестезией.