Антикоагулянтная терапия при восстановлении синусового ритма (кардиоверсии).

При кардиоверсии значительно повышается риск тромбэмболических осложнений. Поэтому при ФП более 48 часов или неизвестной давности антикоагулянтная терапия обязательна при плановом восстановлении ритма – I B. Результаты исследований указывают, что длительность антикоагулянтной терапии перед кардиоверсией должна быть не менее 3 недель (если по данным ЧП-ЭхоКГ данных за тромботические массы (тромб или спонтанное эхоконтрастирование III-IV степени) нет, то можно сразу до достижении целевых значений МНО – I B) и минимум месяц после кардиоверсии при низком риске тромбэмболии (риск срыва ритма и феномен оглушенного миокарда предсердий), а при среднем или высоком – неопределенно долго – I B. Если ФП менее 48 часов или экстренная кардиоверсия, то восстановление ритма под прикрытием НФГ болюс + инфузия или НМГ в лечебных дозах (дозы для лечения венозных тромбозов) и потом при необходимости подбор пероральных антикоагулянтов (до МНО 2,0 продолжаем гепарин) – I C. Если ФП менее 48 часов и высокий риск ТЭ осложнений, то до и после гепарины в лечебных дозах, а далее решить вопрос о прием пероральных антикоагулянтов. Если по данным ЧП-ЭхоКГ есть данные за тромботические массы в полостях сердца, то пероральные антикоагулянты (антагонисты витамина К) или гепарины в лечебных дозах минимум 3 недели, а затем повторно ЧП-ЭхоКГ – I C. Если и при повторном ЧП-ЭхоКГ исследовании тромб, то рассмотреть вопрос о контроле ЧСС – IIb C. При высоком риске ОНМК и одновременном наличии противопоказаний к длительному приему антикоагулянтов может быть рассмотрено как альтернатива постоянному приему варфарина и профилактике тромбэмболических осложнений механическое закрытие ушка ЛП – IIb B (исследование PROTECT с WATCHMAN DEVICE), но FDA пока не одобрило. При проведении открытых операций на сердце возможно одномоментное проведение хирургического иссечения ушка левого предсердия – IIb C.

Оценка риска кровотечения.

При МНО более 3,5 риск кровотечений, в том числе и внутричерепных, значительно увеличивается, а при МНО от 2,0-3,0 риск кровотечений не выше, чем при менее 2,0, но есть терапевтический эффект.

Для оценки риска кровотечений разработаны шкалы риска кровотечения больных, получающих антикоагулянтную терапию. Самая известная и эффективная на практике – шкала HAS-BLED (IIa A). Значение 3 и более – высокий риск кровотечения и требуется настороженность – IIa B, но это не исключат прием пероральных антикоагулянтов.

Шкала оценка риска кровотечения HAS-BLED:

Буква	Клиническая характеристика	Число баллов
H	АГ	1
A	Нарушение функции почек или печени (по 1 баллу)	1 или 2
S	Инсульт	1
B	Кровотечение	1
L	Лабильное МНО	1
E	Возраст более 65 лет	1
D	Прием некоторых лекарств или алкоголя (по 1 баллу)	1 или 2
		Максимумом 9 баллов

При приеме пероральных антикоагулянтов антагонистов витамина К ориентиром клинического эффекта служит МНО. Для профилактики тромбэмболических осложнений при ФП без поражений клапанов сердца терапевтический диапазон МНО – 2,0-3,0 (оптимальный диапазон между эффективностью и безопасностью; идеально 2,2-2,3). Поддержание МНО в пределах 1,5-2,5 у пожилых больных не оправдало себя (повысилось число инсультов), следовательно, поддержание МНО менее 2,0 не рекомендуется. При МНО>3,5 существенно возрастает риск кровотечение, прежде всего, внутричерепных.

Чувствительность к варфарину определяется носительством гена цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9), контролирующего метаболизм варфарина в печени, и гена комплекса витамина К эпоксид-редуктазы (VKORC1). Именно они определяют необходимую дозу варфарина и риск кровотечения. Генотипирование данных генов оправдано лишь у больных с высоким риском кровотечения. В 2010 году FDA опубликовало величины поддерживающих доз варфарина в зависимости от полиморфизмов вышеуказанных генов.