Сбор анамнеза:

1. каким является сердечный ритм при приступе аритмии – регулярный или нерегулярный?

2. есть ли факторы, провоцирующие развитие аритмии?

3. есть ли у вас выраженные или умеренные симптомы при эпизодах аритмии (тяжесть оценивают по шкале EHRA)

4. приступы возникают редко или часто? Длительные или короткие?

5. страдаете ли вы другими ССЗ, СД, нарушениями мозгового кровообращения, ХОБЛ, БА?

6. злоупотребляете ли вы алкоголем?

7. нет ли у вас родственников, страдающих ФП?

Индекс для оценки симптомов, связанных с ФП (EHRA):

Класс EHRA	Проявления
I	Симптомов нет
II	Легкие симптомы: нормальная повседневная активность не нарушена
III	Выраженные симптомы: нормальная повседневная активность затруднена
IV	Инвалидизирующие симптомы: нормальная повседневная активность невозможна

Если больной только поступил, то оцениваем общее состояние и решает вопрос о стратегии (ЭКГ, Эхо-КГ, ЧП_Эхо-КГ, общие анализы, рентгенография органов грудной клетки). По нормализации состояния дообследование с уточнением причины развития ФП (эндокринный статус, ХМ-ЭКГ, СМАД, оценка функции почек, углеводного обмена и т.д.).

Дифференциальная диагностика:

1. предсердная тахикардия

2. ТП

3. НЖЭС

4. ЖЭС

5. двойное антероградное проведение через АВ-узел

6. синусовая аритмия.

Международные рекомендации по диагностике ФП:

1. наличие ФП необходимо подтвердить с помощью ЭКГ – I B.

2. у больных с подозрением на ФП необходимо зарегистрировать ЭКГ при появлении соответствующих симптомов – I B.

3. для количественной оценки симптомов, связанных с ФП, рекомендуется использование шкалы EHRA – I B.

4. всем больным с ФП необходимо проведение тщательного физикального обследования, а также сбор анамнеза заболеваний сердца и аритмий – I C.

5. у больных с тяжелыми симптомами, документированным или предполагаемым заболеванием сердца или с-с факторами риска рекомендуется провести Эхо-КГ – I B.

6. у больных, получающих антиаритмическую терапию рекомендуется регулярно проводить ЭКГ-контроль в 12 отведениях – I C.

7. у больных с клиническим подозрением на ФП для подтверждения диагноза должна быть рассмотрена целесообразность дополнительного мониторирования ЭКГ – Iia B.

8. для больных с немой ФП с возможными осложнениями должна быть рассмотрена возможность дополнительного мониторирования ЭКГ – IIa B.

9. при примени средств, урежающих ритм, у больных с ФП должна быть рассмотрена целесообразность ХМ-ЭКГ для оценки эффективности контроля ритма и выявления брадикардии – IIa C.

10. при примени средств, урежающих ритм, у молодых и активных больных с ФП должна быть рассмотрена целесообразность проведения нагрузочной пробы для оценки эффективности контроля ЧСС – IIa C.

11. у больных с установленным или предполагаемым диагнозом ФП должна быть рассмотрена целесообразность проведения Эхо-КГ – IIa C.

12. если ФП сопровождается клиническими проявлениями или осложнениями, должна быть рассмотрена целесообразность направления на консультацию к кардиологу – IIa C.

13. специалист должен разработать структурированный план наблюдения пациента для врача общей практики - IIa C.

14. у больных, получающих антиаритмические препараты, может быть рассмотрена возможность повторного проведения ХМ-ЭКГ для оценки эффективности лечения – IIb B.

15. большинству пациентов с ФП может быть полезна консультация специалиста с регулярными интервалами – IIb C.

Факторы, способствующие повышению риска пароксизмов ФП:

1. расширение предсердий

2. наличие межпредсердных и внутрипредсердных блокад

3. частая стимуляция предсердий

4. ишемия миокарда и дистрофия миокарда предсердий

5. повышение тонуса блуждающего нерва

6. повышение тонуса САС

7. алкоголь и др.

Оценка состояния больного с ФП в динамике:

1. регулярная повторная оценка риска тромбэмболических осложнений по CHADS2-VaSC и риска кровотечения по шкале HAS-BLED;

2. оценка адекватности и безопасности проводимой медикаментозной терапии;

3. перешла ли пароксизмальная форма в персистирующую/постоянную формы ФП;

4. состояние больного и его качества жизни.

Лечение:

Цель лечения:

1. профилактика тромбэмболических осложнений

2. уменьшение симптомов

3. оптимальное лечение сопутствующих ССЗ

4. контроль ЧСС

5. коррекция нарушения ритма.

Добиваются этих целей параллельно. В качестве уменьшения симптомов рассматриваются и вышеперечисленные методы лечения, а также восстановление синусового ритма кардиоверсией, антиаритмической терапией или аблацией.

Алгоритм диагностики и лечения ФП(рекомендации РКО и ВНОА 2012 г.):

1. этап: регистрация ЭКГ и подтверждение ФП, далее оценка клинической картины, расчет индекса EHRA и выявление сопутствующей патологии;

2. этап: решение об антикоагулянтной терапии: оценка риска тромбэмболических осложнений и риска кровотечения, далее, при необходимости, выбор антикоагулянта;

3. этап: выбор стратегии: контроль ритма (антиаритмики, ЧРА или ЭИТ) или контроль ЧСЖ.

4. этап: лечение основного заболевания, вызвавшего ФП.

Существует 2 принципиально разные стратегии лечения ФП:

1. контроль ритма

2. контроль ЧСС (сохранение ФП, но контроль ЧСС).

Обе эти стратегии не уступают друг другу по отдаленным результатам (AFFIRM, RACE, AF-CHF, PIAF, HOT CAFE).

В начале при стабильном течении (и EHRA=1) антитромботические препараты и контроль ЧСС, а затем рассмотреть вопрос о восстановлении ритма – I A.

Стратегия контроля ритма: контроль ритма рекомендуется, если симптомы ФП сохраняются несмотря на адекватный контроль ЧСС (EHRA≥2) – I B. Кроме этого, контроль ритма следует рассмотреть, если ФП сопровождается СН – IIa B. Также контроль ритма следует рассмотреть у молодых активных больных с симптомной ФП – IIa C. У больных со вторичной ФП, у которых удалось устранить субстрат аритмии (ишемия, гипертиреоз) стоит рассмотреть вопрос о восстановлении ритма – IIa C. Контроль ритма также следует рассмотреть у молодых больных и возможности катетерной аблации – IIa C.

После восстановления ритма следует рассмотреть вопрос о приеме препаратов, урежающих ЧСС, чтобы обеспечить адекватный контроль ЧСЖ при рецидивах ФП – I A.

Условно, чем меньше длительность ФП, хуже переносимость ФП и выше риск кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии, тем больше следует рассмотреть вопрос восстановления ритма, и наоборот.

Показания к неотложной госпитализации:

1. первый эпизод ФП

2. пароксизмальная ФП менее 48 часов, не поддающаяся медикаментозному лечению на догоспитальном этапе

3. пароксизмальная ФП менее 48 часов, сопровождающаяся выраженной тахисистолией (>150 в минуту), расстройствами гемодинамики или выраженной коронарной недостаточностью

4. пароксизмальная ФП более 48 часов и персистирующая ФП

5. постоянная ФП, сопровождающаяся выраженной тахисистолией (>150 в минуту), расстройствами гемодинамики или выраженной коронарной недостаточностью

6. наличие тромбэмболических и геморрагических осложнений.

Схемы лечения:

1. Пароксизмальная форма ФП:

1. амиодарон (600-1800 мг/сут в 2-3 приема до суммарной дозы 10 г, далее 200-400 мг/сут; препарат последней линии; возможен при органическом повреждении сердца, ишемии; отмена или уменьшение дозы при QTc>500 мс или появлении выраженной брадикардии и АВ-блокады 2-3 степени);

2. пропафенон (150-300 мг х 3 раза в сутки; противопоказан при органических повреждениях сердца и ишемии; осторожно при нарушениях проводимости и нарушении функции почек; обладает умеренным бета-блокирующим свойством; отмена или уменьшение дозы при увеличении QRS>25% или появлении выраженной брадикардии и АВ-блокады 2-3 степени);

3. хинидин (0,2 мг каждые 6-8 часов; много побочных эффектов, редко используют)

4. этацизин (100-200 мг/сут с трехкратным приемом; максимум до 300 мг/сут; при приеме внутрь максимум концентрации через 2,5-3 часа и действует 6-9 часов, следовательно 3-ехкратный прием; противопоказан при АГ с ГЛЖ, органических повреждениях сердца и ишемии; отмена или уменьшение дозы при увеличении QRS>25% или появлении выраженной брадикардии и АВ-блокады 2-3 степени);

5. аллапинин (25-50 мг х 3 раза в сутки; максимум через 1-2 часа, длительность действия 8 часов, следовательно не менее, чем трехкратный прием; противопоказан при ГЛЖ (>14 мм), органических повреждениях сердца и ишемии; способен перевести ФП в ТП с высокой частотой проведения; часто вызывает головокружение, головную боль, нарушение фиксации взора; отмена или уменьшение дозы при увеличении QRS>25% или появлении выраженной брадикардии и АВ-блокады 2-3 степени);

6. этмозин (300-600 мг/сут за трехкратный прием; максимум до 800 мг/сут; противопоказан при ГЛЖ, органических повреждениях сердца и ишемии; при приеме внутрь максимум через 1-2 часа, длительность 3-10 часов, следовательно трехкратный прием; ухудшает проведение, часто вызывает диспептические явления, головокружения, головную боль, расстройства зрения; отмена или уменьшение дозы при увеличении QRS>25% или появлении выраженной брадикардии и АВ-блокады 2-3 степени);

7. соталол (160-320 мг/сут в два приема; обладает выраженным бета-блокирующим свойством; контроль QT, QTc и зубца U; повышен риск ЖТ по типу tdp, особенно, у женщин, больных с ГЛЖ, брадикардией, желудочковыми аритмиями, дисфункцией почек (КК<50 мл/мин), гипокалиеймией и гипомагниемией; отмена или уменьшение дозы при QTc>500 мс или появлении выраженной брадикардии и АВ-блокады 2-3 степени);

8. дронадерон (400 мг х 2 раза в сутки; противопоказан при органическом повреждении сердца ишемии, ХПН с КК<30 мл/мин, постоянной ФП или ТП; необходим контроль СКФ, функции печени и легких первые 6 месяцев; исследования ADONIS, EURIDIS и DIONYSOS показали, что дронадерон менее эффективен, чем амиодарон, но более безопасен, но исследования PALLAS и ANDROMEDA напротив были досрочно прекращены в иду небезопасности дронадерона при ХСН и постоянной форме ФП и ТП; можно при ГЛЖ; не рекомендован в сочетании с дабигатраном; отмена или уменьшение дозы при QTc>500 мс или появлении выраженной брадикардии и АВ-блокады 2-3 степени).

При синдромах раннего предвозбуждения желудочков, тяжелой ИБС лучше амиодарон или прокаинамид.

Чреспищеводная стимуляция сердца для купирования приступа ФП не эффективна.

Бета-блокаторы малоэффективны для удержания ритма, но способны благодаря контролю ЧСС делать пароксизмы ФП «немыми».

Начинают всегда с более безопасных препаратов, а при неэффективности переходят на менее безопасные. Амиодарон лучше при неэффективности других антиаритмиков и органическом поражении сердца. При ГЛЖ можно пропафенон и флекаинамид (не стоит при ГЛЖ более 1,4 см), а также амиодарон. При ИБС можно соталол, дронедарон и амиодарон. При ХСН I-II ФК можно Дронедарон и амиодарон, а при III-IV ФК можно только амиодарон и то очень осторожно!

Антикоагулянты, если прошло более 48 часов (НФГ 4000-5000 МЕ в/в + Варфарин одновременно перед восстановлением ритма).

2. Персистирующая форма: успешны обе стратегии.

Восстановление ритма при:

• Можно рассчитывать на безопасность кардиоверсии и длительное удержание ритма

• Молодой и средний возраст и плохая переносимость аритмии

• Первая попытка восстановления.

Перед восстановлением ритма 3-4 недели антикоагулянтная терапия: Варфарин при МНО 2-3 или исключение тромбоза по данным ЧП_Эхо-КГ. Если тромбоза нет, то сразу по достижения нужного МНО. Лучше восстанавливать электрической кардиоверсией. Медикаментозно – Нибентан 10-15 мг в/в струйно, хинидин или прокаинамид.