Шкала cha2ds2-vaSc:

Фактор риска	Балл
ХСН	1
АГ	1
75 лет и более	1
СД	1
Инсульт или ТИА в анамнезе	2
Сосудистое заболевание
Женский пол
Возраст 65-74 года
максимально	9 баллов

Если сумма по шкале ≥2, то риск высокий и при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение терапия пероральными антикоагулянтами (целевой диапазон МНО 2,0-3,0) - I A. Если 0 баллов, то риск низкий и антитромботическая терапия не рекомендована – I B, если 1 балл, то - средний риск, при этом решение о целесообразности приема пероральных антикоагулянтов рекомендовано принять на основании риска кровотечения и предпочтений пациента – IIa A. Если 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc обусловлен лишь женским полом, то можно обойтись без антитромботической терапии – IIa B. Таким образом, для принятия решения о целесообразности терапии пероральными антикоагулянтами важна не форма ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), а важны факторы риска тромбэмболии, риск кровотечений и наличие противопоказаний к их приему – IIa A!

При ТП теже принципы антитромботической терапии, что и при ФП – I C.

Антитромботическая терапия при фп/тп:

1. антагонисты витамина К (наибольшая доказательная база; предпочтение производным кумарина - варфарину и аценокумаролу, при их непереносимости возможны производные индандиона - фениндион);

2. ацетилсалициловая кислота (рекомендованная доза – 75-100 мг/сут; снижает риск ОНМК менее эффективно, чем варфарин, а риск крупных кровотечений сопоставим);

3. клопидогрел (как правило, рассматривается в сочетании с ацетилсалициловой кислотой; эффективней монотерапии ацетилсалициловой кислотой, но все равно менее эффективней варфарина и существенно выше риск кровотечений; может быть рассмотрена при невозможности приема антагонистов витамина К, но у больных с невысоким риском кровотечения);

4. «гатраны» (прямые ингибиторы тромбина): дабигатран;

5. «ксабаны» (прямые ингибиторы Xa фактора): ривароксабан и апиксабан; эдоксабан изучается.

Прием Аспирина не дал достоверного общего снижения числа инсультов (19%), снижение инвалидизирующих инсультов на 13%, неинвалидизирующих на – 29%, ишемических – на 21%, а по данным мета-анализа – снижение общего числа инсультов на 22%. По данным исследований BAFTA WASPO, а также ряда исследований прием варфарина значительно превосходил по эффективности Аспирин и при этом значимо не превосходил по риску кровотечений – IIa A. Исследование ACTIVE показало превосходство вафарина над комбинацией Аспирина и клопидогреля, при том что при варфарине было меньше кровотечений. Комбинация Аспирина и клопидогреля была эффективнее монотерапии Аспирином, но чаще возникали кровотечения. Комбинацию Аспирина с клопидогрелем можно использовать при отказе больных от приема любых пероральных антикоагулнятов - IIa B. Комбинация варфарина с Аспирином или клопидогрелем при ФП признана нецелесообразной в случае изолированной ФП. В случае эпизода тромбэмболии на фоне приема варфарина с целевыми значениями МНО целесообразно увеличить диапазон МНО до 3,0-3,5. Вообще целесообразность приема Аспирина в плане профилактики тромбэмболических осложнений на данный момент обсуждается (особенно после результатов исследования Japan Atrial Stroke Fibrillation Trial, по данным которого использование Аспирина при изолированной ФП вреднее и опаснее, чем плацебо).

Действие варфарина усиливают амидарон, пропафенон, антибиотики, фуросемид и другие. Противопоказания: язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, геморрой в фазе обострения, онкология, геморрагический диатез, кровотечения, кровоизлияние в сетчатку.

Также сейчас активно обсуждаются новые антикоагулянты: прямые ингибиторы Тромбина или «гатраны» (дабигатран, AZD0837) и пероральные ингибиторы фактора Xa, так называемые «ксабаны» (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан, YM150).

Исследование RE-LY показало, что дабигатран в дозе 110 мг не уступает варфарину и при этом реже вызывает кровотечения, а в дозе 150 мг эффективнее варфарина и также часто вызывает кровотечения как и варфарин. Однако, в группе дабигатрана 110 мг была тенденция к увеличению числа ИМ, а в группе дабигатрана 150 достоверное увеличение числа ИМ. При последующем анализе разница по числу ИМ была нивелирована, но было рекомендовано это учитывать в клинической практике. При мета-анализе подтвердилось большее число ИМ при терапии дабигатраном при сравнении с варфарином, однако данное обстоятельство было объяснено лучшей профилактикой варфарина от ИМ. В 2010 г. FDA одобрила дабигатран у больных с ФП для профилактики ишемического инсульта и тромбэмболических осложнений и был внесен в рекомендации – I B. Однако, не рекомендуется при клапанных поражениях (митральный клапан – МНО 2,5-3,5, аортальный – не менее 2,0 – I B), протезированных клапанах и почечной или печеночной недостаточности. Доза дабигатрана 300 мг/сут предпочтительнее 220 мг/сут, кроме случаев: пожилой возраст более 80 лет, одновременный прием препаратов, вступающих в лекарственное взаимодействие, высокий риск кровотечения (HAS-BLED ≥3), умеренная почечная недостаточность (СКФ 30-49 мл/мин) – IIa B.

Ривароксабан в дозе 20 мг/сут по данным исследования ROCKET-AF не уступал Варфарину. Доза ривароксабана 20 мг/сут предпочтительнее 15 мг/сут, кроме высокого риска кровотечения (HAS-BLED ≥3) и умеренной почечной недостаточности (СКФ 30-49 мл/мин) - IIa C. Прием ривароксабана допустим при СКФ 15-30 мл/мин, но не допустим при СКФ менее 15 в минуту. Достоверных данных о сочетании ривароксабана с антиагрегантами нет.

Апиксабан был сравнен с варфарином в исследовании в крупном исследовании ARISTOTLE (апиксабан в дозе 2,5 мг х 2 раза в сутки при возрасте >80 лет, массе <60 кг, креатинине >133 мкмоль/л, в остальных случаях 5 мг х 2 раза в сутки), по результатам которого апиксабан эффективнее предотвращал тромбэмболии и летальные исходы, был безопаснее в плане кровотечений, а также сопоставим в профилактике ОНМК. Исследование AVERROS по апиксабану было досрочно прекращено по причине превосходства апиксабана над Аспирином.

В целом назначение новых антикоагулянтов рекомендуется при невозможности принимать Варфарина или при трудности удерживать терапевтический диапазон МНО, невозможности контролировать МНО или из-за побочных эффектов Варфарина – I B. В остальным случаях класс рекомендаций для новых пероральных антикоагулянов – IIa A. При приеме всех «новых» пероральных антикоагулянтов рекомендуется постоянный контроль креатинина крови и расчет СКФ, при СКФ менее 30 мл/мин рекомендуется отменить их прием – III A. При искусственных механических клапанах сердца в плане профилактической антитромботической терапии только антагонисты витамина К, при этом целевые диапазоны МНО при протезе митрального клапана не менее 2,5, аортального – 2,0 (I B).

Если у больного с ФП на фоне адекватной терапией пероральными антагонистами витамина К с МНО в пределах 2,0-3,0 возникает эпизод тромбэмболии, то следует увеличить целевой диапазон МНО до 3,0-3,5 – IIb C.