Положение фп относительно Сициалинского гамбита:

1. Механизм аритмии – ре-ентри по «случайному» (функциональному) пути;

2. Уязвимые параметры: рефрактерность предсердий, тонус симпатической и парасимпатической н.с., предсердная эктопическая активность;

3. Терапевтический выбор: ↑рефрактерности предсердий, ↓симпатического или парасимпатического тонуса, ↓предсердной эктопической активности.;

4. Мишени фармакологического воздействия: натриевые и калиевые каналы, бета-адренорецепторы, мускариновые рецепторы, ↓автоматизма;

5. Препараты: блокаторы натриевых и калиевых каналов – антиаритмики I и III классов, бета-адреноблокаторы, антагонисты мускариновых рецепторов.

Алгоритм выбора антиаритмика при фп относительно безопасности:

1. Если нет органического поражения сердца, то первый ряд – IA,C классы, второй ряд – амиодарон, соталол, дофетилид.

2. При наличии органического поражения миокарда – амиодарон, соталол и дофетилид.

3. При ХСН – амиодарон или дофетилид.

Схема выбора антиаритмика при ФП с учетом основного заболевания и безопасности (РКО и ВНОА от 2012 г.):

1. При отсутствии органического поражения сердца или незначительное поражение сердца: Этацизин, Дронадерон (можно при пароксизмальной ФП, нельзя при персистирующей ФП, хронической ФП и СН!!!, иссл. – PALLAS и ANDROMEDA), Аллапинин, Пропафенон, Соталол, Флекаинамид, при их неэффективности – Амидарон.

2. При выраженном органическом поражении сердца (лечение основного заболевания +…): а) АГ без ГЛЖ как без органического поражения, а с ГЛЖ – Дронадерон, при неэффективности амиодарон (?), б) при ИБС – Соталол, при неэффективности – амиодарон, в) при ХСН – Амиодарон.

Стратегия контроля ЧСЖ: при невыраженной симптоматики начинают с «мягкого» контроля ЧСЖ (менее 11- ударов в минуту в покое), а при неэффективности следовать критериям «жесткого контроля ЧСЖ – IIa B. При выраженной симптоматики во время ФП сразу «жесткий контроль ЧСЖ: ЧСС 60-80 в покое и 90-120 при нагрузке. При основных проявлениях (слабость, утомляемость, головокружение при нагрузках) ФП во время нагрузки – оценка эффективности терапии стресс-тестом - IC.

Основные препараты для контроля чсс:

1. СГ (дигоксин или целанид 0,125-0,5 мг/сут; у неактивных больных можно в виде монотерапии, но чаще в дополнении к бета-блокаторам),

2. АК (Верапамил или Дилтиазем 120-480 мг/сут; препарата выбора при ХОБЛ),

3. Бета-блокторы (рекомендовано начинать с них),

4. Амиодарон (при неэффективности более безопасных препаратов или синдроме предвозбуждения желудочков), Дронадерон (нельзя при непостоянной ФП, выраженной ХСН, ИБС).

5. Пропафенон (при синдроме предвозбуждения желудочков)

СГ хорошо контролируют в покое и, особенно, при сочетании с ХСН с малой фракцией выброса, но при нагрузках плохо и лучше сочетать с бетаблокаторами или АК. Поэтому Дигоксин сейчас дают при сочетании ФП и ХСН, а также людям, ведущим малоподвижный образ жизни – IIa C. При пароксизмальной ФП не стоит использовать СГ как единственный препарат для контроля ЧСЖ – III B.

При пароксизме ФП, сопровождающимся острой СН нужно быстро добиться урежения ЧСС и при неэффективности данной меры решать вопрос о кардиоверсии.

При стабильном состоянии больного урежение можно производить пероральными бета-блокаторами или недигидропиридиновыми АК. У тяжелых больных при отсутствии синдрома предвозбуждения желудочков урежение лучше производить в/в введением верапамила или метопролола (осторожно при гипотонии или СН) – I A. В случае наличия предвозбуждения желудочков и ФП используют препараты I класса или амиодарон– I C, так как бета-блокаторы, АК, дигоксин, и аденозин противопоказаны – III C! При выраженной артериальной гипотонии или СН в острой ситуации возможно применение СГ или амиодарона – I B.

В острой ситуации ЧСС должна быть 80-100 в минуту, но в первые часы лучше мягкий контроль – ЧСС менее 110 в минуту, а затем жесткий контроль (60-80 - покой и 90-115 при нагрузке – под контролем ХМ-ЭКГ!) – IIa B. По данным исследования RACE II разницы в долгосрочной перспективе у больных при жестком и мягком контроле ЧСС не выявлено. У больных с пароксизмом ФП и выраженной ХСН или органическим поражением сердца можно попробовать амиодарон – I A.

При преимущественном появлении симптомов во время физической нагрузки для оценки контроля ЧСЖ рекомендовано проведение нагрузочного теста «на терапии» - I C.

Если пароксизм ФП протекает с низкой частотой, то можно ввести атропин в/в (0,5-2 мг), но многим из таких больных может потребоваться экстренное восстановление ритма или временная электростимуляция.

Дигоксин показан при ФП и ХСН с систолической дисфункцией, а также людям с малоподвижным образом жизни – IIa C. При пароксизмальной ФП не стоит в качестве средств контроля ЧСС применять лишь дигоксин.

При неэффективности ритмурежающих препаратов и неэффективности профилактики рецидивов ФП с помощью антиаритмиков, а катетерная аблация и хирургическое вмешательство не показано или неэффективно, то стоит рассмотреть целесообразность аблации АВ-узла – IIa B. Также аблация АВ-узла показана при ФП и показаниям к ресинхронизирующей терапии – IIa B; или у неответчиков на ресинхронизатор, когда ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную стимуляцию – IIa C. После аблации АВ-узла стоит рассмотреть вопрос об имплантации однокамерного желудочкового стимулятора в режиме VVI, двухкамерного ЭКС в режиме DDD, или ресинхронизатора (IIa C) и решить вопрос о КВД.