Билет №37

1.Область кисти и пальцев (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы).

Границы области: проксимальная граница области кисти проводится через основание гороховидной кости.

Слои: кожа, подкожная жировая клетчатка образуют поверхностные слои области.

Фасции кисти: Поверхностная фасция – на тыльной поверхности. На ладонной поверхности пальцев и кисти – фиброзные отроги. Собственная фасция кисти – окутывает кисть со всех сторон в виде перчатки и прикрепляется отрогами к боковым поверхностям фаланг пальцев.

В глубине кисти – глубокий листок собственной фасции, ладонную межкостную фасцию и тыльную межкостную фасцию.

Три фасциальных ложа на ладонной поверхности кисти: срединное фасциальное ложе кисти, наружное фасциальное ложе кисти, наружное фасциальное ложе – ложе мышц возвышения 1ого пальца (тенар), внутреннее фасциальное ложе – ложе мышц 5ого пальца (гипотенар).

На кисти восемь фасциальных лож: три ладонных(срединное, латеральное, медиальное), тыльное фасциальное ложе кисти и четыре ложа межкостных мышц. В фасциальных ложах кисти расположены мышцы кисти и сухожилия мышц предплечья.

Сосуды и нервы: лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва, локтевая артерия и локтевой нерв, срединный нерв.

Проекционные линии сосудов и нервов области кисти:

- Поверхностная ладонная дуга arcus palmaris superficialis – проецируется на линию Шевкуненко, от гороховидной кости к латеральному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца.

- Глубокая ладонная дуга – на проксимальные отделы пястных костей

- Двигательная ветвь срединного нерва – проксимальная тереть складки тенера

- Локтевой нерв на кисти n.ulnaris – от внутреннего края гороховидной кости к 4ому межпальцевому промежутку.

Клетчаточные пространства:

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев кисти:

Анатомические особенности кисти:

1.Клетчаточное пространство на ногтевой фаланге

2.Комиссуральная клетчатка

3.Отсутствие поверхностной фасции на ладонной поверхности

4.Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей

5.Клетчаточные пространства и щели кисти

6.Физиологическая особенность: кисть как рабочий орган часто бывает подвержена травматизациям

2.Глубокие межмышечные промежутки шеи.

Глубокие межмышечные промежутки шеи.

Первый межмышечный промежуток — предлестничная щель (spatium antescalenum) спереди и снаружи ограничена кивательной мышцей, сзади — передней лестничной мышцей, изну­три — грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами.

У ниж края средней трети ключицы подключич ар­терия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения.

Второй межмышечный промежуток — лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) —кзади от предлестничной щели. Наружная грань - передней лестничной мышцей, внутренняя — длин­ной мышцей головы, основание — куполом плевры, вершина —- поперечным отростоком 6-го шейного позвонка. В ∆ лежит 1-й отдел подключичной артерии, так же позвоноч­ная, щитошейный ствол, внутренняя грудная артерии. Тут же 1-ый отдел позвоночной артерии. Второй отдел в костном канале, третий — по выходе из атланта с образованием сифона и четвертый — вну­тричерепной. Этот ∆— 2-ая рефлексогенная зона шеи, так как позади подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола, спереди блуждаю­щий — нерв, снаружи на передней лестничной мышце — диафрагмальный нерв.

Третий межмышечный промежуток— межлестничная щель (spatium interscalenum), между передней и средней лестничными мышцами. 2-ой отдел под­ключич артерии с отходящим реберно-шейным стволом и пуч­ки плечевого сплетения.

Третий отдел артерии в на­ружном ∆ шеи - от артерии отходит поперечная артерия шеи, все эл подключич СНП соед вместе переходят в подмышечную ямку на верхнюю конечность. Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на I см от артерии — пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагает­ся кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подклю­чичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.

Плечевое сплетение (plexus brachialis). Голова больно­го повернута в противоположную от хирурга сторону и отведе­на вверх. Проекция соответствует линии, соединяющей границу между средней и нижней третями заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы с серединой верхнего края ключицы.

Подключичная артерия (a. subclavia) проецируется по ли­нии, проведенной на 1,5-2 см выше середины ключицы и парал­лельно последней.

В на­ружном ∆ шеи лежат:1.третий отдел подключич артерии от нее отходит поперечная артерия шеи.

2.все эл подключич СНП соед вместе переходят в подмышечную ямку на верхнюю конечность.

3.Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на I см — пучки плечевого сплетения. Латерал часть подключич вены кпереди и книзу от подключич артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подклю­чичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.

Доступ по Петровскому.

Делают разрез в виде перевернутой буквы Т. Вертикальный разрез располагается по нижней трети внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекает ключицу в зоне ее сочленения с грудиной и продолжается вниз до 6 см. Горизонтальный разрез идет по проекции ключицы. Рассекают капсулу грудино-ключичного сустава и затем осуществляют остеотомию ключицы в наружной ее трети. Получают два треугольных лоскута: верхний с ключицей держится на грудино-ключично-сосцевидной мышце, нижний с мышечной массой — на большой грудной мышце. Лоскуты разводят, при этом полностью обнажается подключичная артерия.

Показания:переломы ключицы с выраженным смещением отломков, тканевая и костная интерпозиция, а также сдавление СНП или возможность его повреждения в процессе закрытой репозиции.