1.Забрюшинное пространство

Забрюшинньм пространством называют часть полости живота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спереди - задним листком париетальной брюшины и фиксированны­ми отделами ободочной кишки. В этом пространстве располага­ются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis).

Фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного пространства: Основной фасцией забрюшинного пространства является забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis. Отроги брюшинной фасции и ее листки окружают почку и разделя­ют клетчатку забрюшинного пространства на пять слоев: два парных - паранефрон-парауретериум и параколон, и непарный слой - собственная забрюшинная клетчатка (textus cellulosus I ciroperitonealis).

Собственная забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis) расположена между внутрибрюшной фасцией (lascia endoabdominalis), покрывающей мышцы задней стенки жи- нота изнутри и забрюшинной фасцией. В этом слое клетчатки ле­жат брюшная аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, не- рвы поясничного сплетения и ампула грудного протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота, внизу - в боко­вую клетчатку малого таза.

Забрюшинная фасция имеет два листка - предпочечный и позадипочечный, которые окружают почку, образуют для нее наружную капсулу и таким образом от­деляют околопочечное клетчаточное пространство - паранефрон.

Жировая клетчатка, которая лежит кпереди от впередипочечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки, выделяется как околоободочное клет­чаточное пространство - параколон. В толще этой клетчатки ле­жит позадиободочная фасция (fascia retrocolica, фасция Тольдта), представляющая собой рудиментарную брюшину брыжейки тол­стой кишки.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому, если ввести новокаин в паранефральную клетчатку, то по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в собственную забрюшинную клетчатку и блокирует симпатические сплетения вокруг аорты.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства могут служить местом развития воспалительных процессов — флегмон. Воспаление околопочечной клетчатки — паранефрит — развивается как следствие инфекционно-воспалительных процес­сов в почке (апостематозный нефрит, пиелонефрит) и носит, как правило, благодаря наружной капсуле почки, изолированный ха­рактер. Причиной развития флегмоны околоободочной клетчатки являются травмы забрюшинного отдела восходящей или нисходя­щей ободочной кишки, острый аппендицит при ретроперитонеальной локализации червеобразного отростка, перфорация опухолей и язв при язвенно-некротическом колите. Гнойное воспаление собственной забрюшинной клетчатки может быть следствием перехода воспаления из соседних клетчаточных пространств, воз­никающего из-за ранения, реже по другим причинам. 2. Стопа

Границы области: К области стопы отно­сят дистальный отдел нижней конечности, рас­положенный ниже линии, соединяющей концы лодыжек.

Слои: Поверхностные слои области со­ставляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.

Фасции стопы: Поверхностная фасция на стопе имеется только на тыльной поверхности. На подошвенной поверхности – фиброзные отроги, которые идут в вертикальном направлении, соединяя собственную фасцию стопы с кожей. Благодаря им клетчатка подошвенной поверхности носит ячеистый характер и отличается плотностью, а так же препятствуют распространению инфекции.

Собственная фасция окутывает стопу со всех сторон и при­крепляется отрогами к боковым поверхностям 1-й и 5-й плюс­невых костей и боковым поверхностям фаланг пальцев. Таким образом, тыльная и подошвенная поверхности стопы разделены. В средней части подошвы собственная фасция благодаря нали­чию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. (Это подошвенный апоневроз). От подошвенного апоневроза в глубину к плюсневым костям идут две перегородки: к 1-й плюсневой кости внутренняян к 5-й плюсневой кости- наружная. Таким образом, на подо­швенной поверхности стопы образуется три фасциальных ложа: наружное, срединное и внутреннее.

В дистадьном отделе подошвенный апоневроз на уровне межпальцевых спаек (комиссур) имеет три комиссуральных от­верстия для сосудов и нервов пальцев. Расположенные здесь СНП окружены рыхлой клетчаткой (комисуральная клетчатка), которая непосредственно связана с подкожной клетчаткой подошвенной поверхности, а в глубине - с подапоневротической клетчаткой.

В глубине стопы выделяют глубокий листок собственной фасции, подошвенную межкостную фасцию и тыльную межкост­ную фасцию.

На стопе образуется восемь фасциальных лож: три подошвенных (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фасциальное ложе столпы и четыре ложа межкостных мышц.

В фасциальных ложах стопы расположены мышцы и су­хожилия мышц голени.

В медиальном фасциальном ложе нахо­дятся: короткий сгибатель 1-го пальца, отводящая мышца 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца.

Срединное фасц ложе: короткий сгибатель паль­цев, квадратную мышцу подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу 1-го пальца. Латеральное фасц ложе: три мышцы 5-го пальца: отводящую, сгибатель и противопоставляю­щую, последняя часто отсутствует.

В тыльном фасц ложе: сухожилия разгибателей 1 -го пальца и паль­цев стопы.

В межкостных ложах: по две межкостные мышцы: тыльная и подошвенная.

Сосуды и нервы стопы. На тыл стопы из переднего ложа голени приходят передняя большеберцовая артерия и глубокая ветвь малоберцового нерва. Артерия идет кнаружи от сухожилия разгибателя 1-го пальца и уходит под сухожилия короткого раз­гибателя пальцев, не доходя до 1-го межпальцевого промежутка она отдает a. arcuata, в дальнейшем она отдаст пальцевые артерии. Продолжение тыльной артерии стопы - глубокая подошвен­ная артерия, уходящая на подошву через первый межплюсневый промежуток.

Подошвенные СНП явл продол­жением задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва, которые после выхода из медиального лодыжкового кана­ла делятся на медиальный и латеральный подошвенные СНП. В проксимальном отделе стопы, по выходе из лодыжкового канала, СНП располагаются в пяточном и подошвенном каналах. Пяточный канал - промежуток между пяточной костью и отво­дящей мышцей 1-го пальца. Подо­швенный канал явл продол­жением пяточного канала, сверху он ограничен продольной связкой подошвы, снизу - глубоким лист­ком фасции, а по бокам - фасциальными перегородками, отде­ляющими внутреннее и наружное фасциальные ложа подошвы. Ка­нал переходит в срединное фасци­альное ложе подошвы

Из двух подошвенных ар­терий медиальная развита слабее. Она идет с одноименным нервом и венами в медиальном ложе по­дошвы, вдоль медиальной перего­родки в медиальной борозде. Латеральная подошвенная артерия имеет больший диаметр и являет­ся конечной ветвью задней большеберцовой артерии. Латераль­ная подошвенная артерия вместе с венами и нервом идет сначала в срединном ложе, располагаясь под коротким сгибателем паль­цев на квадратной мышце подо­швы. Далее СНП идет в латеральной борозде вдоль латеральной пе­регородки, на уровне основания 5-й плюс­невой кости вновь на­правляется в срединное ложе, образует здесь дугу, расположенную под косой головкой приводя­щей мышцы 1-го пальца и в области 1-го меж­костного промежутка соединяется с глубокой ветвью тыльной арте­рии стопы. Значит, все три фасциальных ложа по­дошвы и тыльное фас­циальное ложе стопы оказываются связанными между собой, что играет определенную роль при распространении флегмон.

Проекционные линии сосудов и нервов области стопы:

Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) - от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцево­му промежутку.

Внутренняя подошвенная артерия (a. plantans medialis) - от середины расстояния между внутренней лодыж­кой и ахилловым сухожилием к первому межпальцевому проме­жутку, или проецируется по линии, проводимой от середины вну­тренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Наружная подошвенная артерия (a. plantans lateralis) - от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к четвертому межпальцевому промежут­ку. или по линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лоды­жек) к 4-му межпальцевому промежутку 3.Операция при внематочной беременности

Хотя для лечения внематочной беременности в некоторых случаях применяются медикаментозные методы, чаще всего операция – это единственный выход, в особенности тогда, когда запущенная эктопическая беременность привела к разрыву маточной трубы и внутреннему кровотечению.

Виды операций при внематочной беременности:

Традиционно для определения и лечения внематочной беременности при необходимости хирургического вмешательства применяются два различных вида операций – лапаротомия и лапароскопия.

Лапаротомия, открытая операция на нижней части живота, выполняется в том случае, когда внематочная беременность вызвала внутреннее кровотечение и разрыв маточной трубы, будучи скорее экстренным методом лечения. Альтернатива лапаротомии – лапароскопия, хирургическая операция минимального доступа, предполагающая выполнение двух небольших надрезов в области пупка и введение в брюшную полость лапароскопа.

Обе операции позволяют определить точное расположение плодного яйца и дальнейший ход лечения внематочной беременности.

После подтверждения внематочной беременности и определения точного расположения эмбриона выполняется одна из операций, предполагающих удаление плодного яйца. Выбор операции зависит от степени повреждения маточной трубы с плодным яйцом и состояния другой трубы. Если маточная труба повреждена в результате осложненной беременности, наблюдается кровотечение, рекомендуется полное удаление трубы посредством сальпингэктомии. Если же повреждение трубы минимально, выполняется удаление плодного яйца через небольшой надрез. Такая процедура называется сальпинготомией и позволяет сохранить маточную трубу. В очень редких случаях после сальпинготомии для удаления остатков плодного яйца требуется медикаментозное лечение – инъекции метотрексата – или же повторная операция, если уровень хорионического гонадотропина не снижается.

Билет № 47