Билет №36

1.Область предплечья (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Фасциальные ложа предплечья, клетчаточные промежутки. Клетчаточное пространство Пирогова и его связь с клетчаткой кисти и локтевой области. Топография срединного нерва на предплечье (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу).

Границы области: на 4 см вниз от надмыщелков плеча проводится верхняя граница области предплечья, нижняя граница соответствует линии, соединяющей основания шиловидных отростков.

Слои: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция – поверхностые слои области. Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно-фасциальных ложа: переднее(1слой - круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель кисти. 2слой – поверхностный сгибатель пальцев. 3слой – длинный сгибатель первого пальца и глубокий сгибатель пальцев. 4слой – только в дистальной трети, квадратный пронатор), заднее(1слой – общий разгибательпальцев, разгибатель 5ого пальца, локтевой разгибатель кисти. 2слой – супинатор, длинная отводящая мышца 1ого пальца, короткий разгибатель 1ого пальца, длинный разгибатель 1ого пальца, разгибатель указательного пальца) и наружное фасциальные(плечевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти и короткий лучевой разгибатель кисти) ложа.

Сосуды и нервы: четыре основных сосудисто-нервных пучка предплечья расположены в переднем мышечно-фасциальном ложе.

Клетчаточные пространства предплечья: Поверхностное клетчаточное пространство под собственной фасцией предплечья, среднее клетчаточное пространство, расположенное между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти, и глубокое клетчаточное пространство – пространство Пирогова(расположено в нижней трети предплечья и ограничено сверху глубоким сгибателем пальцев кисти, сзади – квадратным пронатором.)

Передний межкостный сосудисто-нервный пучок лежит в переднем ложе на межкостной мембране под глубоким сгибателем пальцев, а в нижней трети – под квадратным пронатором.

Проекционные линии сосудов и нервов области предплечья:

- Лучевая артерия a.radialis – от медиального сухожилия двуглавой мышцы или средины локтевой ямки к пульсовой точке в дистальной трети предплечья или на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости

-- локтевая артерия a.ulnaris – по Пирогову для средней и нижней трети предплечья – от медиального надмыщелка плеча к гороховидной кости; для верхней тритии – от средины локтевого сгиба к границе между верхней и средней третями линии Пирогова.

- Локтевой нерв n.ulnaris – от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости

- Срединный нерв n.medianus – от средины локтевой ямки или от средины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием двуглавой мышцы и плеча до центральной части углубления между возвышениями 1ого и 5ого пальцев.

2.Подъязычная область шеи. Границы. Фасции и клетчаточные пространства. Претрахеальные мышцы. Топография щитовидной и паращитовидной желез, трахеи, гортани, глотки и пищевода на шее. Ход нижней щитовидной артерии и нижнего гортанного нерва. Оперативный доступ к щитовидной железе по Кохеру. Виды операций на щитовидной железе, субфасциальная резекция по Николаеву. Принципы операций на шее.

Подъязычная область (regio sublingualis) расположена между нижней поверхностью двух передних третей языка, слизистой оболочкой полости рта и внутренними поверхностями тела нижней челюсти, а снизу ограничена диафрагмой полости рта - челюстно-подъязычной мышцей (m. mylohyoideus). В пределах подъязычной области залегают подъязычные слюнные железы с протоками, протоки подчелюстных желез, подбородочно-язычная, подъязычно-язычная и шило-язычная (mm. genioglossus, hyoglossus, styloglossus) мышцы, язычные сосуды (a. et v. lingualis), подъязычные артерия и вена (a. et v. sublingualis), язычный и подъязычный нервы (nn. lingualis, hypoglossus), лимфатические узлы и клетчатка, окружающая эти образования. Через клетчатку и лимфатические пути эта область сообщается с подчелюстной, подподбородочной областями, крыловидно-челюстным, окологлоточным пространствами и областями шеи.

3.Операция при паховой грыже (оперативный доступ, оперативный прием, виды пластик). Пластика пахового канала по способу Жерара, Мартынова, Спасокукоцкого, шов Кимбаровского, Бассини, Лихтенштейна. Эндоскопическая операция при паховых грыжах (операивный доступ, оперативный прием).

Грыжесечение – это хирургическая операция, при которой производится удаление грыжевого мешка с пластическим закры­тием грыжевых ворот.

Цель операции грыжесечения - вправить грыжевое содер­жимое в брюшную полость, удалить грыжевой мешок и восстановить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых ворот для предупреждения рецидива грыжи.

Операция грыжесечение состоит из оперативного доступа и оперативного приема. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпя­чивания.

Оперативный прием: выделение грыжевого мешка до шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент опера­тивного приема - пластика грыжевых ворот.

Выбор способа пластики связан с анатомической об­ластью локализации грыжи и состоянием местных тканей в об­ласти грыжевых ворот.

Классификация способов пластики:

1. Натяжные способы (традиционные):

-фасциально-апоневротическая (способ Мартынова);

-мышечная (способ Бассини);

-мышечно-апоневротическая (способ Жирара - Спасоку­коцкого)

2.Ненатяжные способы пластики (аллопластика):

-способ Лихтенштейна;

-обтурационная герниопластика;

-методика «plug and patch» («пробка и заплата»);

-использование PHS (Prolene Hernia System).

3.Эндоскопическая пластика.

При пластике собственными тканями основным принципом является создание дубликатуры из листков апорневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.

Инструментарий: Скальпели, ножницы, желобоватый зонд, тупые и острые крючки, пинцеты, иглодержатели с набором хирургических игл, кровоостанавливающие зажимы, шовный ма­териал (шелк, кетгут), марлевые салфетки, шарики

Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке приши­вают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Мартынова. После типичного рассечения   апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого  мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего  лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы   накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими  швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала.  Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других  видов пластики пахового канала.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жира­ра и отличается от него только тем, что к паховой связке одно­временно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом способе меньше травмируется паховая связка. шов Кимбаровского:

Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахо­вого канала (рис. 92). После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фас­цией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшива­ют край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к над­костнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной ка­натик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаря наложению глубоких швов происходит восстановление ослаблен­ной задней стенки пахового канала и сужение внутреннего от­верстия его .до нормального размера. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

Способ Лихтенштейна - укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза без натяжения тканей.

Эндоскопическая операция при паховых грыжах (операивный доступ, оперативный прием).

В настоящее время эндоскопическая пластика достаточно часто применяется в лечении паховых грыж. Показаниями к данной операции являются двухсторонние грыжи или желание пациента иметь повышенный косметический эффект.

Операция выполняется из 3 проколов, при этом используется сетка (мы применяем композитную сетку Ultrapro). Наиболее современный способ эндоскопической пластики предусматривает применение рассасывающихся скобок.

При такой операции уже в течение 24 часов пациент возвращается к нормальной жизни и не испытывает дискомфорта. Остаются лишь следы от трех проколов ( 10 мм , 5 мм , 5 мм ), которые уже через месяц практически не видны.