(Ванина л.В.)

I степень – Беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизматичес-кого процесса (XCHo;Ao).

II степень – Беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (XCHI) и (или) начальными признаками активной формы ревматического процесса (AI по Нестерову)

III степень – Беременность при декомпенсированном пороке с преобладанием правожелудочковой недостаточности (XCHIIA), или в активной фазе ревматизма (AII), или с недавно возникшей мерцательной аритмией или легочной гипертензией.

IY степень – Беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности (XCНIIБ-III), или в активной фазе ревматического процесса (АIII); атриомегалии или кардиомегалии, или длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями; или легочной гипертензией.

Степень риска может возрастать с увеличением срока беременности, что объясняется ухудшением функционального состояния миокарда, обострением ревматического процесса, физиологическими особенностями центральной гемодинамики в различные сроки беременности.

2. Второй задачей, решаемой во время госпитализации в первый “критический период”, является решение вопроса о допустимости вынашивания беременности. При этом необходимо руководствоваться следующими критериями: активность ревматического процесса, наличие признаков хронической сердечной недостаточности, форма порока.

Противопоказания к вынашиванию беременности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

1. Активный ревматический процесс или если с момента обострения прошло не менее 2-х лет.

2. Наличие признаков нарушения кровообращения (XCH_I–XCH_III), независимо от характера порока.

3. Комбинированные пороки сердца (митрально-аортальный, митрально-трикуспидальный, митрально-аортально-трикуспидальный).

4. Сочетанные пороки сердца (сочетанный митральный порок, сочетанный аортальный, сочетанный трикуспидальный).

5. Пороки с наибольшей нагрузкой на левый желудочек (резко выраженная недостаточность митрального клапана, аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана).

6. Пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца (трикуспидальный, митрально-трикуспидальный, митральный стеноз II – IY степени).

7. Все пороки с легочной гипертензией II, III степени.

8. Пороки с тахиаритмией – частыми приступами пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.

9. Пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом.

10. Стеноз устья аорты со стенокардической болью.

11. Коарктация аорты.

12. Коарктация аорты с постстенотической аневризмой.

13. Дефект межжелудочковой перегородки, особенно при высоком, обратном сбросе крови.

14. Стеноз легочной артерии.

15. Цианотические формы врожденных пороков (тетрада, пентада Фалло, комплекс Эйзенменгера).

16. Оперированное сердце – неадекватная комиссуротомия (площадь отверстия менее 3,5 кв.см), травматическая недостаточность клапанов, рестеноз, митрально-аортальная и митрально-аортально-трикуспидальная комиссуротомия, паллиативная коррекция врожденного порока, неполная хирургическая коррекция, хирургическая коррекция, выполненная в позднем возрасте при симптомах легочной гипертензии).

Вынашивание беременности можно признать допустимым при I и II степени риска (см. схему Л.В. Вининой) лишь при условии качественного диспансерного наблюдения и стационарного лечения в “критические ” периоды в специализированном отделении. При III и IY степени риска вынашивание беременности категорически противопоказано.

III. Третьей задачей госпитализации является проведение курса терапии.

У беременных, не имеющих противопоказаний к вынашиванию беременности, лечение проводится препаратами, улучшающими метаболические процессы в миокарде (панангин, кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин, курантил, витамины, эссенциале) и антибиотиками пенициллинового ряда. Продолжительность курса 10-14 дней. У беременных с наличием признаков нарушения кровообращения в комплекс терапии включаются сердечные глюкозиды; при наличии активности ревматического процесса – кортикостероиды. Продолжительность курса индивидуальна – до нормализации клинико-лабораторных показателей. Прерыванию беремен-ности по медицинским показаниям должен предшествовать курс полноценной активной терапии основного заболевания.

Второй «критический» период соответствует сроку беременности 26-34 недели – период максимальных гемодинамических нагрузок (максимальный прирост ОЦК, ударного и минутного объемов, увеличения работы сердца). Этот период опасен развитием и прогрессированием нарушения кровообращения. Беременная подлежит повторной госпитализации в специализированное отделение.

Задачами госпитализации являются:

1. Клиническое обследование и уточнение терапевтического диагноза (последний может меняться с развитием беременности).

2. Проведение профилактического (10-14 дней) или терапевтического (при неустойчивой компенсации или наличии нарушений – более длительное время) курса лечения.

3. Решение вопроса о допустимости дальнейшего вынашивания беременности. Прерывание беременности в данном критическом периоде нежелательно. Беременность должна быть прервана только при выраженных нарушениях кровообращения или активности процесса, в случае отсутствия эффекта от кардиальной терапии, чаще путем кесарева сечения.

В случае выявления в данном критическом периоде акушерских осложнений госпитализация осуществляется в отделении патологии беременных.

Третий критический период начинается в сроке 35-36 недель и продолжается до родоразрешения; опасен развитием или прогрессированием нарушений кровообращения. Основное значение при этом имеют механические нагрузочные факторы – высокое стояние дна матки, приводящее к затруднению легочного кровотока; снижение функции диафрагмы – дополнительного двигателя кровообращения; изменение положения сердца и магистральных сосудов; нарастание массы тела.

Дородовая госпитализация осуществляется в сроке 35 недель в отделение патологии беременных. Разумеется, кроме трех обязательных госпитализаций, беременная женщина должна быть помещена в специализированный стационар при любых сроках беременности в связи с ухудшением ее состояния, нарастанием явлений сердечной недостаточности или активизации ревматического процесса. При развитии акушерских осложнений госпитализация осуществляется в отделение патологии беременных с момента их развития, в любые сроки беременности.

Дородовая госпитализация в третьем «критическом» периоде имеет целью:

1. Уточнение терапевтического диагноза (активность ревматического процесса, наличие и степень нарушения кровообращения).

2. Проведение третьего курса профилактического лечения.

3. Определение состояния плода.

4. Выявление и коррекция акушерских осложнений.

5. Определение акушерской тактики (решение вопроса о сроках и способах родоразрешения).

В связи с возрастанием нагрузки на сердечно-сосудистую систему на завершающих этапах гестационного процесса, у ряда беременных возникает необходимость в досрочном родоразрешении в сроке 35-37 недель беременности.

Показаниями к досрочному родоразрешению при сердечно-сосудистой патологии являются:

1. Активность ревматического процесса (А₁-А_III).

2. Наличие признаков нарушения кровообращения, независимо от характера порока (XCH₁-XCH_III).

3. Нарастание легочной гипертензии.

4. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии.

5. Поздний сочетанный гестоз.

6. Хроническая плацентарная недостаточность, СЗРП, хроническая гипоксия плода.

Досрочное родоразрешение должно проводится после курса лечения на фоне стабилизации состояния больной. Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально с учетом терапевтического диагноза, состояния плода, наличия акушерских осложнений. Наиболее бережным способом родоразрешения большинства беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является родоразрешение через естественные родовые пути. При этом непременным условием течения родов является их физиологический характер.

Вместе с тем, у ряда беременных с патологией сердца имеются абсолютные показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения в плановом порядке. При всей серьезности прогноза, связанного с опасностью абдоминального родоразрешения у данного контингента беременных, роды у них представляют несравненно больший риск, из-за резкого возрастания нагрузки на сердечно-сосудистую систему уже с началом первых схваток.