Третьей задачей госпитализации беременной в эндокринологическое отделение является лечение заболеваний щитовидной железы при беременности. При определении лечебной тактики следует принимать во внимание возможность неблагоприятного влияния на плод как нарушенной функции щитовидной железы, так и используемых лекарственных препаратов.

Основная часть беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, получает во время беременности лечение йодистыми препаратами – дийодтирозин. Препарат назначают по 0,05 г. 2 раза в день (0,1 г/сут) – при легкой форме; при заболевании средней тяжести дозу увеличивают до 0,15-0,2 г/сут. Применение дийодтирозина прекращают за 2-3 недели до родов.

При тяжелой форме токсического зоба, отказе от прерывания беременности и хирургического лечения, допустимо применение с ранних сроков беременности небольших доз производных тиоурацила – мерказолила. Мерказолил назначают по 0,005–0,01 3-4 раза в день после еды в течение 2-3 недель; после достижения ремиссии – 1 раз в 3-4 дня.

Основным принципом лечения беременных, страдающих гипотиреозом, является замещение недостаточной функции щитовидной железы. Для этого беременным следует назначать тиреоидин или комбинацию тиреоидина и трийодтиронина в зависимости от степени тяжести гипотиреоза. Используются следующие препараты 1. Тирокин, L-тирокин 25-100 мг/сут. 2. Тиретом 0,5 –1 таб в сутки. 3. Тиреокомб 0,5 –2 таб. в сутки. Лечение проводится под контролем содержания в крови Т3,Т4, СБЙ, общего состояния беременной. Дозировка препаратов должна изменятся в соответствии с этими показателями и сроком беременности. Не следует полностью прекращать заместительную терапию во второй половине беременности в связи с опасностью истощения щитовидной железы плода, поскольку гипофункция любой эндокринной железы матери приводит к преждевременному развитию и функциональному созреванию одноименной железы плода, направленному на ликвидацию гормонального дефицита в организме матери.

Второй «критический» период – начало его совпадает со сроком беременности 22-24 нед.

При легких формах токсического зоба со второй половины беременности состояние значительно улучшается и у подавляющего большинства беременных спонтанно становится эутиреоидным, сохраняясь таковым до родоразрешения. Это явление можно объяснить увеличением во время беременности гормоносвязывающих свойств крови, в результате чего уровень биологически активного свободного тироксина соответствует показателям при физиологической беременности.

При средне -тяжелой и тяжелой формах токсического зоба у большинства беременных, начиная с 28-30-й недели, формируются явления сердечной недостаточности. У больных развивается выраженная тахикардия, одышка, нарушения сердечного ритма, мерцательная аритмия. Развитие сердечной недостаточности обусловлено наличием предшествующих выраженных дистрофических изменений в миокарде, а также формированием к данному сроку беременности максимальной выраженности гемодинамических нагрузок (максимальное увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, формирование третьего – маточно-плодового плацентарного круга кровообращения). Во втором триместре беременности существенно возрастает потребность в тиреоидных гормонах, развивается относительная йодная недостаточность, возрастают гормоносвязывающие свойства крови, снижается уровень биологически активного свободного тироксина. Эти обстоятельства приводят к значительному ухудшению состояния беременных, страдающих гипотиреозом.

Беременные с тяжелой и средне–тяжелой формой диффузного токсического зоба, любыми формами гипотиреоза нуждаются в плановой повторной госпитализации в эндокринологическое отделение в сроке 26-28 нед.

Задачами госпитализации являются:

1. Уточнение основного диагноза, сопутствующих осложнений.

2. Коррекция проводимого лечения нарушений функции щитовидной железы, сердечной недостаточности. Вопрос о качестве, продолжительности кардиальной терапии решается совместно с кардиологом.

3. В ряде случаев решается вопрос о прерывании беременности в поздние сроки по медицинским показаниям. В случае развития акушерских осложнений (угроза преждевременных родов, плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода и т.д.) госпитализация осуществляется в отделение патологии беременных.

Третья госпитализация (третий «критический» период) беременных с нарушением функции щитовидной железы осуществляется в отделение патологии беременных в сроке 36-37 недель, а в случае развития акушерских осложнений – ранее, с момента их возникновения.

Дородовая госпитализация предусматривает решение следующих задач:

1. Уточнение клинического диагноза.

2. Коррекция (при необходимости) проводимой терапии основного заболевания.

3. Уточнение функционального состояния плода, лечение выявленных нарушений.

4. Выявление и коррекция акушерских осложнений.

5. Решение вопроса о сроках и способах родоразрешения.

Показаниями к досрочному родоразрешению при патологии щитовидной железы являются:

1. Тяжелая форма тиреотоксического зоба.

2. Средне–тяжелая форма диффузного токсического зоба при неэффективности проводимой терапии.

3. Любые формы диффузного токсического зоба, осложнившихся развитием сердечной недостаточности.

4. Все формы диффузного токсического зоба, осложнившиеся хронической плацентарной недостаточностью (ХПН) и СЗРП.

5. Тяжелые и средне – тяжелые формы гипотиреоза.

6. Все формы патологии щитовидной железы, осложнившиеся поздним гестозом с тяжелым течением.

Оптимальным способом родоразрешения при патологии щитовидной железы является родоразрешение через естественные родовые пути. Для пациенток с диффузным токсическим зобом характерно быстрое течение родового акта – у большинства рожениц продолжительность родового акта не превышает 6 часов (быстрые и стремительные роды). Основной опасностью течения родов при диффузном токсическом зобе является высокая вероятность родового травматизма матери и плода и акушерских кровотечений в последовом и послеродовом периодах. Развитие акушерских кровотечений обусловлено, отчасти быстрым опорожнением матки при чрезмерной родовой деятельности, отчасти нарушениями в системе гемостаза, которые обычно имеются при патологии щитовидной железы.

Наиболее характерными осложнениями течения родов при гипотиреозе является упорная слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения, что, по-видимому, обусловлено нарушениями в системе нейро-эндокринной регуляции и глубокими метаболическими изменениями в гладко-мышечных клетках миометрия.

Четвертый «критический» период совпадает с 1-2 сутками послеродового периода, когда, как правило, отмечается обострение заболевания щитовидной железы. У женщин, страдающих диффузным токсическим зобом, отмечается нарастание следующих симптомов: тахикардия, субфебрилитет, повышенное потоотделение, слабость, тремор рук. Симптомы усиливаются в связи с лактацией.

Обострение тиреотоксикоза может быть резко выраженным, вплоть до развития клинической картины тиреотоксического криза. Больная возбуждена, беспокойна, дизориентирована, гипертермия до 40⁰, развивается резкая мышечная слабость, адинамия, парезы, параличи, выраженная тахикардия, чаще–тахисистолическая форма мерцательной аритмии, гипертензия; нередки тошнота, рвота, профузные поносы, кожа красная, теплая, влажная, профузные поты. При смертельном исходе через 36-48 час от начала криза наступает потеря сознания, резкое падение давления, развивается острая левожелудочковая недостаточность (отек легкого). Выраженное обострение заболевания является показанием для подавления лактации и начала лечения мерказолилом.

У родильниц, страдающих гипотиреозом, обострение основного заболевания связано с устранением действия тиреоидных гормонов плода. Данное обстоятельство требует консультации эндокринолога с целью коррекции проводимой терапии, подбора индивидуальной дозы гормонов щитовидной железы. В послеродовом периоде течение гипотиреоза может приобрести характер гипотиреоидного (микседематозного) криза. Состояние больной резко ухудшается, развивается гипотермия, нарастающее торможение ЦНС, брадикардия, гипотония, гиповентиляция с гиперкапнией, нарастающий парез кишечника и смерть больной.

Таким образом, сочетание беременности с той или иной формой патологии щитовидной железы, в подавляющем большинстве случаев является неблагоприятным. Основной задачей диспансерного наблюдения является достижение компенсированного течения основного заболевания на протяжении всего гестационного процесса. Это достигается неоднократной госпитализацией в эндокринологическое отделение, динамической оценкой функционального состояния щитовидной железы в течение всей беременности, проведением адекватной терапии под контролем лабораторных методов исследования, рациональным подходом к решению вопроса о целесообразности вынашивания беременности, своевременным выявлением и коррекцией присоединяющихся акушерских осложнений, рациональным выбором оптимальных сроков и способов родоразрешения. Диспансерное наблюдение больных с патологией щитовидной железы должно осуществляться акушером-гинекологом совместно с эндокринологоми, при непосредственном участии медицинских генетиков, т.к. риск рождения неполноценного потомства достаточно высок.

4. Беременность и роды при заболевании почек.

Во время физиологической беременности происходят выраженные, обратимые изменения функции почек и мочевыводящих путей

Мочеобразовательная функция почек базируется на трех основных процессах: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции. Оптимальное сочетание этих трех взаимосвязанных процессов обеспечивает нормальное функционирование почек и, как результат этого, поддержание волемического и электролитного гомеостаза организма. Почечная функция оценивается, с одной стороны на основании таких показателей, как минутный, почасовой и суточный диурез, с другой стороны, на основании значений отдельных гомеостазиологических показателей крови, экскреция которых тесно связана с почечной функцией. К последним показателям относится концентрация в крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты, а так же основных электролитов K⁺ и Na⁺. Существенную информацию о состоянии почечной функции в целом несет интегральный показатель водно–электролитного обмена – осмолярность плазмы.

Кровоснабжение почек при беременности претерпевает существенные изменения. Особенностью почечного кровотока является увеличение его в первом триместре беременности и постепенное уменьшение в дальнейшем. Начальное увеличение почечного кровотока достигает 30-50% по сравнению с показателями у небеременных, и составляет в среднем 1400 мл/мин в первом триместре, во втором триместре 1150 мл/мин, в третьем – 1050 мл/мин, в последние три недели перед родами уменьшается до 820 мл/мин. Кровоснабжение почек тесно связанно с их функцией. Клубочковая фильтрация, как и почечный кровоток, увеличена в первом триместре на 30-50%, а затем постепенно снижается. Так, в первом триместре беременности она составляет 135мл/мин (105 мл/мин у небеременных), во втором снижается до 115 мл/мин., в третьем до 110 мл/ мин, перед родами до 90 мл/мин. Причинами начального увеличения и последующего снижения клубочковой фильтрации во время беременности являются, наряду с изменением почечного кровотока, расширение афферентных артериол клубочков или, наоборот, некоторое сужение эфферентных артериол клубочков почек в начале беременности, а так же постепенное повышение в течение беременности фильтрационного давления. Канальцевая реабсорбция на всем протяжении беременности остается неизмененной. Уменьшение клубочковой фильтрации, при почти неизменной канальцевой реабсорбции солей и воды, способствует задержке жидкости в организме, что наблюдается в конце беременности и приводит к снижению диуреза и появлению отеков на нижних конечностях.

Водно–солевой обмен во время физиологически протекающей беременности, также, существенно изменяется. Содержание внеклеточной жидкости увеличивается на 5,5-6,5 л, содержание калия в тканях почти на 30%, во внеклеточной жидкости задерживается около 20-50 г натрия. Концентрация натрия и калия в крови и выделение электролитов с мочой остается в пределах физиологической нормы.

У некоторых женщин во время беременности наблюдается глюкозурия, лактозурия, в повышенном количестве выделяются с мочой аминокислоты – гистидин, аргинин, лизин, метонин, валин, лейцин.

Почки также участвуют в поддержании кислотно–щелочного баланса организма путем регуляции реабсорбции и секреции бикарбоната, аммиака.

Во время беременности происходят значительные изменения состояния мочевыводящих путей: существенно расширяются почечные лоханки и мочеточники, последние также удлиняются на 20-30 см., петлеобразно изгибаются, в результате чего объем «мертвого пространства» увеличивается в 2 раза. В стенке мочеточников развивается гиперплазия мышечной и соединительнотканной оболочек, повышается их васкуляризация, развивается отек, нарушается сократительная их способность; перистальтические волны становятся редкими. Создаются условия для возникновения патологических рефлюксов, пиелоэктазии, гидронефроза. Все это способствует нарушению пассажа мочи, ее инфицированию и предрасполагает к возникновению гестационного пиелонефрита, обострению хронического пиелонефрита и других хронических заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных патология мочевыделительной системы занимает второе по значимости место после сердечно– сосудистых заболеваний. Их частота составляет 10-15% к общему числу беременных и имеет тенденцию к возрастанию.

Рассматривая проблему заболеваний почек при беременности, следует принимать во внимание ее два аспекта.

Первый аспект заключается во влиянии беременности на течение основного заболевания. Возрастающая во время беременности нагрузка на мочевыделительную систему, нейрогуморальные сдвиги, свойственные периоду беременности, способствуют выявлению врожденных или приобретенных аномалий, манифестации скрыто протекавших заболеваний, обострению хронических процессов и развитию гестационных заболеваний.

Второй аспект данной проблемы заключается во влиянии заболеваний почек на течение беременности. Беременность при данном сочетании нередко протекает патологически. Патологические процессы в почках обусловливают невынашивание и недонашивание беременности; у 80% беременных развивается поздний гестоз, причем у половины из них - в тяжелых формах. Заболевание почек обусловливают нарушения внутриутробного развития плода, развитие хронической плацентарной недостаточности, СЗРП, хронической гипоксии, внутриутробного инфицирования плода, высокую перинатальную заболеваемость и смертность. Заболевания почек создают предпосылки для возникновения послеродовых гнойно–воспалительных заболеваний матери.

В течении беременности у лиц, страдающих заболеваниями мочевыделительной системы , имеются несколько «критических» периодов.

Первый «критический» период совпадает с первым триместром беременности (6-12 недель). Этот период опасен обострением хронических заболеваний почек и развитием гестационного пиелонефрита, что связанно с существенными изменениями клеточного и гуморального иммунитета, снижением глюкокортикоидной функции надпочечников, изменениями гормонального баланса и кровоснабжения почек.

Беременные, страдающие заболеваниями почек, а также лица, у которых во время беременности обнаружены симптомы почечной патологии (протеинурия, гематурия, пиурия, повышение артериального давления, отеки в первой половине беременности), подлежат госпитализации в специализированное отделение в первом «критическом периоде».

Задачами данной госпитализации являются:

1. Клиническое обследование беременной, уточнение диагноза экстрагенитального заболевания с отражением его тяжести, активности процесса, осложнений.

2. Решение вопроса о возможности вынашивания беременности.

3. Проведение курса лечения.

Структура заболеваний почек при беременности выглядит последующим образом:

А . Пиелонефрит

I Гестационный пиелонефрит

1. Течение:

• Острое

• Подострое

• Латентное (бессимптомная бактериурия)

• Рецидивирующее

II Хронический пиелонефрит

1. Течение:

• Фаза ремиссии

• Фаза обострения

2. Осложнения:

• Неосложненная форма

• Осложненная форма

а) высокой гипертензией

б) азотемией

III Пиелонефрит единственной почки.

Б. Гломерулонефрит:

I Острый гломерулонефрит

• Циклическая форма

• Ациклическая форма

II Хронический гломерулонефрит

Течение:

• Фаза ремиссии

• Фаза обострения

Формы:

• Гипертоническая форма

• Нефротическая форма

• Смешанная форма

• Латентная форма

• Потенциально злокачественная форма (подострая, быстро прогрессирующая)

• Терминальная форма

В. Мочекаменная болезнь

Г. Гидронефроз

I. 1. Врожденный

2.Приобретенный

II. 1. Органический

2.Функциональный

3. 1. Односторонний

2. Двусторонний

3. Единственной почки

3. 1. Неосложненный

2. Осложненный

• Пиелонефритом

• Азотемией

• Нефролитиазом

Д. Туберкулез почек.

Е. Аномалии развития почек и сосудов.

1. Аномалии количества

• Аплазия

• Гипоплазия

• Удвоение почки

2. Аномалии взаимоотношения

• Галетообразная

• Подковообразная

• S-образная

• L-образная

3. Аномалии структуры

• Поликистоз почек

• Губчатая почка

• Мультикистоз почки

• Солитарная киста почки

4. Аномалии положения (дистопии)

5. Аномалии развития сосудов (добавочная, двойная артерия, множественные почечные артерии)

Ж. Опухоли почки

Вопрос о возможности сохранения беременности решается в стационаре после уточнения диагноза, на основании установленной степени риска, отражающей прогноз для женщины и плода.

Противопоказаниями к вынашиванию беременности в ранние сроки являются:

1. Пиелонефрит единственной почки

2. Пиелонефрит с азотемией

3. Пиелонефрит с высокой гипертензией

4. Апостематозный пиелонефрит

5. Острый гломерулонефрит

6. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.

7. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита

8. Смешанная форма хронического гломерулонефрита

9. Потенциально злокачественная форма хронического гломерулонефрита.

10. Терминальная форма гломерулонефрита (с признаками азотемии, сердечной недостаточности, энцефалопатии).

11. Двусторонний гидронефроз, развившийся до беременности.

12. Гидронефроз единственной почки.

13. Гидронефроз с азотемией.

14. Двусторонний активный туберкулез почек.

15. Туберкулез, осложненный гипертензией.

16. Туберкулез, осложненный почечной недостаточностью.

17. Аномалии развития почек и сосудов, осложнившиеся гипертензией, азотемией.

18. Любые заболевания почек, сопровождающиеся развитием острой или хронической почечной недостаточности.

19. Злокачественные новообразования почек.

У беременных, страдающих хроническими заболевания почек, вопрос о возможности вынашивания беременности целесообразно решать с учетом степени риска неблагоприятного исхода беременности для матери и плода. Выделяют три степени риска:

I степень (минимальная). К ней относят беременных, страдающих гестационным пиелонефритом, латентной формой хронического гломерулонефрита, неосложненной мочекаменной болезнью, односторонним неосложненным гидронефрозом.

II степень (выраженная). К ней относят беременных с мочекаменной болезнью и частыми приступами почечной колики или осложненной пиелонефритом, двусторонним гидронефрозом, развившимся во время беременности, страдающих хроническим пиелонефритом с частыми обострениями, нефротической формой хронического гломерулонефрита, и, неактивным туберкулезом, активным туберкулезом одной почки.

III степень (максимальная). К данной группе относят беременных, страдающих пиелонефритом единственной почки; пиелонефритом с гипертен-зией или азотемией; апостематозным пиелонефритом; гипертонической, смешанной, злокачественной, терминальной формой хронического гломеруло-нефрита; обострением хронического гломерулонефрита; острым гломерулонефритом; любой формой гломерулонефрита, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью; двусторонним гидронефрозом, развившимся до беременности; гидронефрозом единственной почки; гидронефрозом с азотемией; двусторонним активным туберкулезом; туберкулезом, осложненным гипертензией, почечной недостаточностью; аномалиями развития почек и сосудов с высокой гипертензией, с почечной недостаточностью; злокачественные новообразования.

При I степени риска прогноз исхода беременности и родов вполне благоприятен, оснований для прерывания беременности нет. При II степени риска прогноз исхода беременности и родов сомнителен, однако при качественном диспансерном наблюдении и длительной целенаправленной терапии беременность можно сохранить, она протекает вполне благополучно. При III степени риска беременность противопоказана, исход беременности и родов неблагоприятен.

Заключение о возможности или недопустимости продолжения беременности представляется в выписке из стационара, поступающей к врачу женской консультации. При необходимости прерывания беременности в связи с заболеванием почек в первом триместре производится инструментальное удаление плодного яйца кюреткой или вакуум аспиратором в условиях гинекологического отделения с применением максимального обезболивания. Прерывание беременности следует производить после курса терапии основного заболевания.

В случае отсутствия противопоказаний к вынашиванию беременности или категорического отказа от прерывания, дальнейшее ведение беременной в женской консультации носит характер активного диспансерного наблюдения акушером-гинекологом и терапевтом с динамическим лабораторным обследованием и периодическими консультациями узких специалистов (уролог, нефролог).

Второй «критический» период жестко с определенными сроками беременности не связан, однако чаще всего совпадает со сроком беременности 22-28 недели. В этот период чаще всего возникают предпосылки для развития гестационного пиелонефрита.

Необходимость в повторной госпитализации возникает при:

1. Развитии гестационного пиелонефрита.

2. Бессимптомной бактериурии, лейкоцитурии.

3. Каждом обострении хронического заболевания почек.

4. Развивающемся позднем гестозе.

5. Угрожающих преждевременных родов.

6. Начинающейся плацентарной недостаточности, синдроме задержки развития плода.

При отсутствии акушерских осложнений повторная госпитализация осуществляется в специализированное отделение, при наличии - в отделение патологии беременных.

Третий «критический» период совпадает со сроком беременности 36-37 недель, когда вследствие действия ряда факторов (большие размеры матки, повышение внутрибрюшного давления) создаются предпосылки для механического препятствия нормальному пассажу мочи, условия для обострения воспалительного процесса.

Дородовая госпитализация беременных, страдающих заболеваниями почек, осуществляется в отделение патологии беременных в сроке 37 нед; при развитии акушерских осложнений или обострения заболевания – ранее, с момента возникновения.

Задачами данной госпитализации являются:

1. Уточнение диагноза основного заболевания.

2. Проведение курса лечения основного заболевания.

3. Выявление и коррекция акушерских осложнений.

4. Определение внутриутробного состояния плода.

5. Решение вопроса о сроках и способах родоразрешения.

Подавляющее большинство беременных с заболеваниями почек родоразрешаются в срок, при доношенной беременности. Родоразрешение целесообразно проводить после курса лечения основного заболевания, на фоне ликвидации острых воспалительных явлений.

Вместе с тем, у ряда беременных, страдающих патологией почек, может возникнуть необходимость в досрочном родоразрешении.

Показаниями к досрочному родоразрешению являются:

1. Тяжелое, прогрессирующее на фоне лечения, течение гестационного пиелонефрита.

2. Пиелонефрит единственной почки.

3. Наличие одно- или двусторонней нефростомы.

4. Заболевания почек, сопровождающиеся высокой гипертензией, азотемией.

5. Острый гломерулонефрит.

6. Обострение хронического гломерулонефрита.

7. Развитие позднего сочетанного гестоза.

8. Неудовлетворительное состояние плода (хроническая внутриутробная гипоксия, плацентарная недостаточность, СЗРП).

Оптимальным способом родоразрешения при заболеваниях почек (особенно пиелонефрите) является родоразрешение через естественные родовые пути. Развивающиеся иногда на фоне пиелонефрита или мочекаменной болезни, вследствие спазма или окклюзии мочевыводящих путей, нарушения оттока мочи, не являются противопоказанием к родоразрешению влагалищным путем. В такой ситуации необходимо срочно произвести двустороннюю катетеризацию мочеточников. В родах рекомендуется широко применять спазмолитические средства и проводить максимальное обезболивание, профилактику внутриутробной гипоксии, при необходимости - стимуляцию родовой деятельности, управление АД с помощью ганглиоблокаторов, профилактику кровотечений. В ряде случаев (острая внутриутробная гипоксия в потужном периоде, слабость потуг, высокая гипертермия – Т 38⁰ С и более, неуправляемая гипертензия), возникает необходимость в выключении потуг, путем наложения акушерских щипцов.

Кесарево сечение, в условиях наличия очага инфекции в непосредственной близости от плодовместилища, крайне нежелательно. Необходимость в выполнении операции кесарева сечения при заболеваниях почек может возникнуть при сочетании их с тяжелой акушерской патологией. Предпочтение при этом должно быть отдано экстраперитонеальному методу операции.

Родильниц, страдающих заболеваниями почек, следует выписывать под наблюдение специалиста (уролог, нефролог) для проведения реабилитационных мероприятий.

Гестационный пиелонефрит.

Пиелонефрит является самым частым экстрагенитальным заболеванием у беременных (6-15%). Гестационный пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани и вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек, развившийся во время беременности, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией.

Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, нередко условно патогенные и сапрофиты: кишечная палочка, энтерококк, клебсиелла, протей, а также стрептококки и стафилококки. Современной особенностью этиологии гестационного пиелонефрита является образование микробных ассоциаций, что затрудняет выявление природы возбудителя и снижает качество проводимого лечения.

Для развития неспецифического воспалительного процесса в почках необходимо проникновение в них инфекции и наличие предрасполагающих факторов, наиболее существенным из которых является нарушение уродинамики и кровообращения в почках.

Первичным очагом инфекции, откуда она попадает в почки, является любой гнойно–воспалительный процесс в организме женщины (воспалительные процессы в гениталиях, кариозные зубы, фурункулы). Основные пути инфицирования – гематогенный, уриногенный (восходящий).

Существует несколько моментов, способствующих нарушению уро- и гемодинамики мочевых путей, нарушению пассажа мочи.

Ведущим моментом при этом являются гормональные изменения в организме беременной. Особенно важным представляется выраженное повышение секреции прогестерона, обладающего мощным спазмолитическим влиянием. Большую роль играют также колебания уровня эстрогенов, глюкокортикоидов, гонадотропинов.

Влияние половых стероидов на мочевыводящие пути реализуется посредством воздействия на α и β рецепторы последних. Высокий уровень прогестерона усиливает активность β – рецепторов, вызывая гипотонию и дискинезию мочевыводящих путей, а эстриол снижает α – рецепторную активность, что приводит к тем же нарушениям.

Гормональные изменения способствуют расширению почечных лоханок, расширению, удлинению, возникновению изгибов, развитию гиперплазии и отека мышечной и соединительнотканной оболочек мочеточников, нарушению их перистальтических сокращений.

Определенную роль в расширении мочевыводящих путей и нарушении оттока мочи играют механические факторы – сдавление беременной маткой, что имеет значение во второй половине беременности.

Превалирование поражения верхних мочевых путей и почки с правой стороны может быть объяснено развитием синдрома правой яичниковой вены – варикозного расширения, флебостаза и сдавления правого мочеточника веной, находящейся с ним в едином соединительнотканном футляре.

В результате тесной иннервационной и сосудистой связи между почками и верхними мочевыми путями, при изменении уро- и гемодинамики последних, нарушается васкуляризация почечной паренхимы, что способствует развитию гипоксии в ней. Гемодинамические изменения в почках, на первых порах проявляющиеся спазмом артериол, впоследствии усугубляются флебостазом, который ведет к резко выраженному интерстициальному отеку. Увеличение объема органа, окруженного фиброзной капсулой, влечет за собой ущемление почки в ней, что еще более усугубляет возникшую ранее гипоксию. Возникшие циркуляторные и метаболические нарушения в паренхиме являются благоприятным фоном для развития воспалительного процесса в ней. Гипоксия паренхимы усугубляет нарушения питания в чашечно-лоханочной системе и верхней трети мочеточника, способствуя прогрессированию нарушений уродинамики. Таким образом, возникает как бы замкнутый «порочный круг» в генезе изменений как в почках, так и в верхних мочевых путях.

Нарушение оттока мочи и возникновение, вследствие этого, повышенного внутрилоханочного давления способствует развитию лоханочно-почечных рефлюксов, разрыву свода чашечек, мочевой инфильтрации интерстициальной ткани почки, что усугубляет гипоксию органа и повышает вероятность развития пиелонефрита.

Гестационный пиелонефрит может развиваться во время беременности, в процессе родов и в послеродовом периоде, в связи с этим выделяют пиелонефрит беременных, рожениц и родильниц.

Гестационный пиелонефрит может иметь острое, подострое и латентное (бессимптомная бактериурия) течение. Целесообразно выделять также гестационный пиелонефрит с рецидивирующим течением – при наличии на протяжении гестационного процесса нескольких эпизодов клинико-лабораторных проявлений воспалительных изменений в почках.

Острое течение пиелонефрита характеризуется клинической картиной тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма, наличием характерных локальных симптомов и значительным изменением лабораторных данных. При этом, в начале заболевания преобладают общие проявления тяжелого инфекционного процесса; местные проявления могут полностью отсутствовать, что существенно затрудняет диагностику.

В первые дни (1-2 сутки) заболевания отмечается внезапное начало, высокая температура, сопровождающаяся потрясающими ознобами, сильная головная боль, мышечные и суставные боли, тошнота, рвота, адинамия. Дыхание и пульс учащены, язык сухой, обложен.

По мере развития заболевания (3-4 сутки) к общим симптомам постепенно присоединяются локальные: боли в поясничной области, иррадиирующие в верхние отделы живота, паховую область, большие половые губы, бедро, боль по ходу мочеточника. Боли усиливаются, как правило, по ночам в положении на спине или на стороне, противоположной почке, при глубоком вдохе или кашле. Нередко развиваются дизурические расстройства – учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями, частые позывы к мочеиспусканию.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечается болезненность и напряжение мышц живота. При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможно развитие перитонеальных явлений. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади в месте пересечения XII ребер с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке – на три поперечных пальца латеральнее пупка. Симптом Пастернацкого положителен, однако не всегда.

Усиление болей, нарастание интоксикации, гектическая температура (особенно на фоне лечения), как правило, свидетельствуют о развитии выраженных гнойно-деструктивных изменений почечной ткани (апостематозный нефрит, карбункул почки), переходе воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку. Это, а также длительное нарушение оттока инфицированной мочи, создает условия для развития бактериально-токсического шока, который характеризуется определенным симптомокомплексом: резкое ухудшение состояния, заторможенность, бледные, влажные, холодные кожные покровы, мраморность кожи, акроцианоз, гипотермия (Т менее 36⁰), резкое падение АД, тахикардия, пульс слабого наполнения, анурия, одышка (т.е. полиорганная недостаточность – сердечно-сосудистая, почечно-печеночная, респираторный дистресс-синдром).

В диагностике гестационного пиелонефрита большое значение имеют лабораторные исследования.

В крови больных гестационным пиелонефритом, особенно при остром течении, наблюдается выраженный лейкоцитоз (12-25·10⁹/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных и юных форм, токсическая зернистость, анемия; имеет место нарушение белкового баланса проявляющееся гипо- и диспротеинемией; может повыситься креатинин и мочевина сыворотки крови.

В общем анализе мочи, как правило, обнаруживается протеинурия, пиурия, бактериурия. При количественном исследовании осадка мочи (проба Нечипоренко) обнаруживается большое количество лейкоцитов, в т.ч. и «активных». Бактериологическое исследование мочи позволяет выявить бактериурию (количество бактерий в 1 мл мочи превышает 10⁵ микробных тел), уточнить характер возбудителя, степень его чувствительности к антибиотикам.

При подостром течении гестационного пиелонефрита клиническая картина заболевания существенно легче. Отсутствуют признаки выраженной интоксикации, температура тела нормальная или субфебрильная. Характерны тупые боли в поясничной области, периодическая головная боль, слабость, симптом Пастернацкого нередко бывает положительным. В общем анализе крови нередко выявляется гипохромная анемия, незначительный лейкоцитоз. В анализах мочи (общий, проба Нечипоренко, посев) определяется умеренная протеинурия, лейкоцицитурия, бактериурия.

Латентное течение гестационного пиелонефрита (бессимптомная бактериурия) характеризуется отсутствием типичных клинических симптомов и наличием патологических изменений в моче (протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия).

Схема обследования беременных с заболеваниями почек.

1. Клинический анализ мочи.

2. Анализ мочи по Нечипоренко.

3. Исследование мочи по Зимницкому.

4. Бактериологическое исследование мочи.

5. Измерение выпитой жидкости и диуреза.

6. Определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

7. Клинический анализ крови.

8. Определение в крови: холестерина, общего белка, остаточного азота или мочевины.

9. Коагулограмма.

10. Определение содержания электролитов калия и натрия в крови и моче.

11. Измерение АД на обеих руках.

12. Исследование глазного дна.

13. Электрокардиограмма.

14. Волдырная проба.

15. Хромоцистоскопия.

16. УЗИ почек.

Лечение гестационного пиелонефрита имеет свои особенности и зависит от выраженности воспалительных изменений в почках.

При остром тяжелом течении гестационного пиелонефрита основными принципами являются:

1. Дезинтоксикационная терапия – данный принцип реализуется применением белковых препаратов (альбумин, протеин, плазма – устранение гиповолемии), дезинтоксикационных средств (гемодез, реополиглюкин, р-ры глюкозы). Суточный объем инфузионной терапии определяется из расчета 25-30 мл/кг массы.

2. Антибактериальная терапия. Применяемые антибактериальные средства должны отвечать ряду требований: оказывать бактерицидное действие, обладать максимально широким спектром действия в отношении клинически значимых штаммов (кишечная палочка, протей, стафилококки, бактероиды), иметь незначительную токсичность и не оказывать неблагоприятного воздействия на плод. Антибиотикотерапия должна проводиться с учетом вышеперечислен-ных требований и индивидуальной чувствительности возбудителя. Очевидно, что в настоящее время нет ни одного препарата, отвечающего всем требованиям одновременно. Наиболее приемлемым для лечения гестационного пиелонефрита следует признать применение пенициллинов (метициллин, оксациллин), цефалоспоринов II (цефамандол, цефакситин, мерокситин) и III поколений (цефтазидин, роцефин, кефадил, цефтриаксон). Аминогликозиды I (гентамицин) и II поколения (тобрамицин, амикацин) должны применяться с большой осторожностью в связи с их ото- и нефротоксическим эффектом.

Антибиотики при необходимости можно сочетать между собой, а также с другими антибактериальными средствами. Среди них предпочтение должно отдаваться нитрофуранам (фурагин, фурадонин), препаратам налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), 5-НОК (нитроксолин).

3. Десенсибилизирующие средства – димедрол, тавегил, супрастин, диазолин.

4. Восстановление пассажа мочи – является весьма важным принципом, от которого зависит успех лечения. Эффективность антибактериальной терапии проявляется лишь при восстановленном оттоке инфицированной мочи. С этой целью оправданным является широкое использование ранней катетеризации (одно- или двусторонней) мочеточников. Кроме того, эта манипуляция является весьма эффективной мерой профилактики такого грозного осложнения как бактериально-токсический шок.

При подостром или латентном течении пиелонефрита с целью восстановления оттока мочи можно использовать позиционную терапию (коленно-локтевое положение 5-6 раз в сутки).

При отсутствии эффекта от интенсивной терапии пиелонефрита, несмотря на катетеризацию мочеточника, а также при подозрении на гнойно-деструктивный процесс в почках (апостематозный нефрит, карбункул почки), возникают показания для хирургического лечения. Объем хирургического лечения (декапсуляция, резекция почки, нефростомия, нефроэктомия, дренирование забрюшинного пространства) в каждом конкретном случае определяется специалистами индивидуально. Вопрос об очередности хирургического лечения и завершения беременности решается в пользу хирургического лечения; прекращение беременности в любом сроке не улучшает течение пиелонефрита.

Женщины, перенесшие гестационный пиелонефрит, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, поскольку воспалительный процесс в почках нередко принимает латентное течение и продолжается после окончания послеродового периода.

Гломерулонефрит.

Гломерулонефрит – инфекционно-алергическое заболевание с преимущественным поражением клубочкового аппарата почек. Возбудителем заболевания является β – гемолитический стрептококк ХII типа группы А (нефритогенный штамм). Реже встречается неинфекционный гломерулонефрит, возникший в результате введения чужеродного белка (переливание плазмы, прививки). Частота гломерулонефрита у беременных невелика и составляет 0,1-0,2 %. Клинические признаки заболевания развиваются как правило через 2-3 недели после перенесенных воспалительных заболеваний – ангины, пиодермии, рожистого воспаления, скарлатины.

Воспалительные заболевания в почечных клубочках обусловлены преимущественно действием иммунных комплексов (АГ+АТ), образовавшихся в сосудистом русле, а ­­­­ затем отложившихся в основной мембране и частично в мезангиуме клубочков. Фактором, непосредственно вызывающим поражение клубочков, считают сывороточный комплемент, в частности, его третью фракцию (С₃). Будучи фиксированным в основной мембране капилляров, комплемент активизируется, что связано с образованием ряда продуктов его расщепления, вызывающих локальные изменения со стороны стенки капилляров клубочка, повышение ее проницаемости, таксис нейтрофилов и их прилипание к стенке капилляров. Лизосомальные энзимы нейтрофилов способствуют отделению эндотелиальных клеток от основной мембраны (эндотелиоз), повышению проницаемости стенки, развитию «феномена капиллярного просачивания», замедлению скорости кровотока, повышению вязкости крови. Активными темпами идет секвестрация и разрушение форменных элементов крови с освобождением активного кровяного тромбопластина. Начинаются процессы внутрисосудистого свертывания крови с отложением в просвете и на стенках капилляров фибрина. Последнее обстоятельство считается фактором, непосредственно способствующим пролиферации эндотелиальных и эпителиальных клеток. Наблюдается отек и очаговая лейкоцитарная инфильтрация почечного интерстиция, различные виды дистрофии и атрофии эпителия канальцев.

Происхождение основных симптомов достаточно сложно и связано с морфологическими изменениями в почках.

В развитии отеков принимают участие множество факторов: снижение клубочковой фильтрации, гиперволемия, повышение проницаемости капилляров для жидкости и белка, накопление в тканях осмотически активных веществ (соли, мочевина), гипо- и диспротеинемия, задержка выделения почками натрия и воды.

Патогенез артериальной гипертонии при остром гломерулонефрите связан с увеличением объема циркулирующей крови вследствие уменьшения клубочковой фильтрации, повышения реабсорбции натрия и воды. В результате увеличения притока крови к сердцу возрастает его минутный объем; при этом периферическое сопротивление кровотоку снижается (гиперкинетический тип гемодинамики).

Гемодинамические механизмы гипертензии при хроническом гломерулонефрите иные – при этом имеет место эукинетический (с нормальным сердечным выбросом) или гипокинетический (с уменьшенным минутным объемом) тип кровообращения.

Снижение интенсивности почечного кровотока, ведет к усилению продукции ренина юкстагломерулярным аппаратом почек. Определенную роль в активизации последнего имеет и ренин, секретируемый плацентой. Под влиянием ренина α₂ – глобулин (ангиотензиноген) превращается в ангиотензин I, который, в свою очередь, под влиянием конвертирующего фермента превращается в ангиотензин II. Последний является мощным вазоконстриктором, действующим на стенки сосудов либо непосредственно, либо опосредованно через симпатико-адренэргические центры продолговатого мозга. Прессорное действие обусловлено не увеличением сердечного выброса, а увеличением периферического сопротивления току крови за счет спазма сосудов микроциркуляторного русла. Второй важный механизм действия ангиотензина II заключается в его стимуляции секреции альдостерона надпочечниками. Альдостерон, в свою очередь, задерживает экскрецию натрия почечными канальцами; натрий и эквивалентное количество воды, накапливается в сосудистой стенке, делая ее ригидной, уменьшают просвет сосудов, повышают периферическое сопротивление кровотоку. Помимо этого, увеличение содержания внутриклеточного натрия повышает чувствительность сосудов к вазоактивным веществам: катехоламину, ангиотензину.

Патологические изменения в моче (протеинурия, гематурия) обусловлены морфологическими изменениями эпителиальных клеток клубочковых капилляров, снижением их резистентности, повреждением клубочкового фильтра. Образование цилиндров – гиалиновых, восковидных, зернистых – результат повышенных концентраций белка в канальцевом содержимом и слущивания канальцевого эпителия.

Анемия (нормо, -гипохромная) является следствием снижения при заболеваниях почек продукции эритропоэтина – фактора, стимулирующего синтез гемоглобина и дифференциацию гемоцитобластов костного мозга в сторону эритробластов.

Различают гломерулонефрит хронический и острый; последний может протекать в циклической и ациклической формах.

Циклическая форма острого гломерулонефрита начинается внезапно, через 10-14 дней после перенесенного инфекционного заболевания и проявляется резким ухудшением общего состояния. Появляются головная боль, двусторонняя боль в пояснице, повышение температуры тела (часто субфебрилитет). Характерны бледность и одутловатость лица, отеки век, в последующем отеки конечностей, возможно накопление жидкости в полостях (брюшной, плевральной). Внезапно повышается артериальное давление, часто до значительных цифр (180/110 мм.рт.ст.); развивается брадикардия (50-60 ударов в мин.), синусовая аритмия, экстрасистолия. Нередко выявляется расширение сердечной тупости в влево и вверх, акцент II тона на аорте, усиление верхушечного толчка. Часто больные жалуются на одышку, выявляются застойные явления в легких. Нередко отмечается острое набухание печени. Характерна олигоурия за счет значительного снижения клубочковой фильтрации. С самого начала заболевания выражены изменения мочи: макро- или микрогематурия, протеинурия, цилиндурия. Нередко наблюдается умеренная азотемия. Почечная и внепочечная симптоматика заболевания сохраняется от нескольких дней до 2-3 недель.

Ациклическая форма острого гломерулонефрита характеризуется постепенным развитием симптомов, отсутствием четкой связи с предшествующим заболеванием. Незаметно развивается слабость, одышка, повышение артериального давления, отеки лица и нижних конечностей, изменения в моче. Ациклическая форма острого гломерулонефрита весьма трудна в диагностике, часто приобретает хроническое течение.

Острый гломерулонефрит, если он развивается во второй половине беременности, часто ошибочно принимается за поздний гестоз. Как мы уже упоминали выше, острый гломерулонефрит в зависимости от срока беременности, при котором он развивается, является показанием к прерыванию беременности по медицинским показаниям или досрочному родоразрешению.

Во время беременности чаще наблюдается хронический гломерулонефрит. Различают следующие основные формы хронического гломерулонефрита:

1. Гипертоническая.

2. Нефротическая.

3. Смешанная.

4. Латентная.

5. Злокачественная (подострая, быстропрогрессирующая).

6. Терминальная.

Последние две формы развиваются у беременных крайне редко.

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита морфологически характеризуется наличием воспалительно-сосудистых изменений в клубочках. Клинически данная форма характеризуется гипертензией различной степени выраженности (АД 130/90 – 180/120 мм. рт. ст.), изменениями глазного дна, увеличением левого желудочка, акцентом II тона на аорте. Мочевой синдром при данной форме выражен умеренно: микрогематурия, умеренная или незначительная протеинурия, цилиндрурия; отеков обычно нет.

Нефротическая форма морфологически характеризуется выраженными дистрофическими изменениями в почках. Данной форме свойственна тетрада симптомов: резко выраженная протеинурия (10-30 г/л и более), гипопротеинемия (общий белок крови 40-50 г/л), обширные отеки, вплоть до анасарки, гиперхолестеринемия (достигает 26 ммоль/л). В осадке мочи кроме эритроцитов находят большое количество цилиндров – гиалиновых, зернистых, восковидных, эритроцитарных. Артериальное давление остается нормальным.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита в почках выражены как воспалительно-сосудистые изменения и обусловленная ими гипертензия, так и дистрофические изменения и обусловленный ими нефротический синдром. Клинически смешанная форма как бы сочетает в себе черты двух предыдущих, но выраженных в меньшей мере; при этом в одних случаях преобладают признаки, характерные для гипертензионной формы, в других - для нефротической. Артериальное давление обычно умеренно повышено, но тем не менее развиваются изменения глазного дна, гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой. Отеки невыраженные и непостоянные. Протеинурия колеблется от следов до 6 г/л, в осадке – эритроциты, различные цилиндры.

Чаще всего у беременных встречается латентная форма хронического гломерулонефрита, при которой клинико-лабораторные проявления минимальны. Экстраренальные симптомы (гипертензия, отеки и др.) отсутствуют. Мочевой синдром маловыражен и непостоянен: микрогематурия, транзиторная протеинурия, единичные цилиндры. Латентная форма может продолжаться 15-20 лет, затем перейти в гипертоническую или нефротическую, либо завершиться развитием почечной недостаточности.

Подострый злокачественный гломерулонефрит у беременных практически не встречается.

Терминальная форма хронического гломерулонефрита (хроническая уремия) может быть конечной стадией любой формы. Во время беременности эта форма практически не встречается, так как при ней наблюдается тяжелое нарушение детородной функции.

Беременность для женщин, больных гломерулонефритом, представляет большую опасность не только из-за прогрессирования основного заболевания, но и из-за развития тяжелых акушерских осложнений.

Наличие гипертонической, смешанной, злокачественной форм хронического гломерулонефрита является противопоказанием для вынашивания беременности, а также (при сохранении беременности) основанием для досрочного родоразрешения в сроке 35-37 недель.

Лечение гломерулонефрита при беременности предусматривает соблюдение следующих принципов:

1. Диетический режим – предусматривает повышенное потребление белка – 70-160 г/сутки, ограничение соли (до 5 г в сутки) и жидкости (до 800-1000 мг/сутки).

2. Восполнение белкового дефицита, ликвидация диспротеинемии достигается введением плазмы, альбумина, протеина, растворов аминокислот – «Альвезин», «Аминон», «Вамин».

3. Гипотензивная терапия (спазмолитики; препараты гуанидина – октадин, допегит, гемитон; β-адреноблокаторы – обзидан, анаприлин, индерал).

4. Устранение отечного синдрома. С этой целью, а также с целью нормализации артериального давления используют салуретические мочегонные (гипотиазид, гигротон, спиронолактон, фуросемид). Лечебный эффект данной группы препаратов обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови, минутного объема крови, снижением периферического сопротивления, вследствие препятствия реабсорбции натрия в почечных канальцах, потери мышечным слоем и эндотелием сосудов избыточных натрия и воды, изменением вне- и внутриклеточных соотношений элекролитов и понижением чувствительности сосудов к вазоактивным веществам: катехоламинам, ангиотензину и др. Эффективность данных препаратов возрастает при сочетании их с β-блокаторами, препаратами метилдофы, гуанидина.

5. Десенсибилизирующая терапия – димедрол, супрастин, тавегил, диазолин.

6. Кардиотоническая терапия.

7. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности, СЗРП, хронической гипоксии.

Таким образом, проблема сочетания беременности и патологии; почек является на сегодняшний день достаточно актуальной. В последние годы заболевания почек у беременных участились, беременность провоцирует развитие почечной патологии; болезни почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Качественное диспансерное наблюдение в течение всего гестационного периода, дифференцированный подход к беременности с учетом степени риска вероятных осложнений, рациональное решение вопроса о возможности вынашивания беременности и активная терапия заболеваний почек снижает риск неблагоприятного исхода беременности до минимума.

Женщины, перенесшие во время беременности ту или иную патологию почек, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и после завершения беременности, соблюдении преемственности в работе районной поликлиники, женской консультации, родильного дома.

5. Течение беременности и родов при некоторых заболеваниях печени.

Печень является органом, в котором протекают многочисленные обменные реакции; она занимает ведущее место не только в процессах промежуточного обмена углеводов, белков, азота, но и в синтезе белков, окислительно–восстановительных превращениях, обезвреживании чужеродных веществ и соединений.

Динамическое развитие гестационного процесса, приводя к увеличению нагрузки на орган, подвергает печень функциональному стрессу, который не сопровождается сколь - либо значимыми морфологическими изменениями в этом органе, хотя может отмечаться некоторое увеличение содержания гликогена и жировых отложений в гепатоцитах. При физиологически протекающей беременности не происходит активизации внутриорганного кровотока в печени (1500 мл/мин), несмотря на существенное (на 40-59%) увеличение ОЦК и сердечного выброса. Таким образом, во время беременности происходит снижение соотношения этих показателей от 35% до 25%. Кроме того, у здоровых беременных несколько снижается активность аминотрансфераз, липазы ацетилхолинэстреразы; напротив, повышается активность щелочной фосфотазы, содержание холестерина и фибриногена. Отмечается некоторое снижение дезинтоксикационной и белковосинтези-рующей функций печени. Необходимо иметь введу, что печень, истощая по мере прогрессирования беременности свои резервные возможности, становится более уязвимой. Важно отметить, что беременность и роды нередко приводят к обострению различных заболеваний печени, имевших вне гестации хроническое или субклиническое (латентное) течение. Кроме того, беременность, за счет выраженного прогестеронового влияния на тонус и моторику желчевыводящих путей, способствует возникновению холелитиаза и холестаза даже у здоровых женщин.

Общеизвестно, что одним из ведущих клинических признаков патологии печени является желтуха, свидетельствующая о глубоком нарушении пигментообразовательной, а следовательно, и других функций печени. Возникновение желтухи во время беременности должно расцениваться как весьма тревожный признак, свидетельствующий о явном неблагополучии, угрозе здоровью, а иногда и жизни женщины и ее ребенка.

Развитие желтухи, как известно, обусловлено гипербилирубинемией и связано с нарушениями пигментного обмена. Билирубин образуется из гемоглобина в ретикулогистиоцитарной системе, главным образом в печени, селезенке, костном мозге. Освобождающейся при разрушении эритроцитов свободный (непрямой) билирубин попадает в кровь, где связывается с альбуминами, выполняющими транспортную функцию. Печень участвует как в образовании билирубина, так и всего его метаболизма.

Гепатоциты осуществляют три функции:

1. Захват пигмента из крови

2. Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой при участии фермента глюконилтрансферазы (непрямой билирубин превращается в прямой).

3. Выделение водорастворимого (прямого) билирубина в желчные капилляры.

Желтуха, развивающаяся во время беременности, может иметь различное происхождение.

Дифференциальная диагностика различных заболеваний, обусловливающих развитие желтухи, должна осуществляется на основе современных классификаций.

Согласно классификации А.Ф. Блюгера и Э.З. Купниковой выделяют:

1. Надпеченочные желтухи

2. Печеночные желтухи

3. Подпеченочные желтухи

Е.В. Крутских разделяет все желтухи на гемолитические, печеночные и механические.

Наиболее рациональной для практической деятельности является классификация Н.А. Фарбер, В.Е. Рычнева, предусматривающая деление желтух при беременности на три группы:

I Желтухи, обусловленные гепатотропной инфекцией:

А) Вирусный гепатит А (ВГА)

Б) Вирусный гепатит В (ВГВ)

В) Вирусный гепатит С (ВГС).

II Желтухи, обусловленные беременностью:

А) Холестатический гепатоз

Б) Острый жировой гепатоз

В) HELLP – синдром

Г) Желтуха, обусловленная чрезмерной рвотой беременных

III Желтухи, не связанные с гепатотропной инфекцией и состоянием беременности:

А) Хронический холецистит и гепатохолецистит

Б) Хронический гепатит

В) Цирроз печени

Г) Желчекаменная болезнь

Д) Рак головки поджелудочной железы.

Врачебная тактика при наличии желтухи у беременной предполагает решение целого ряда вопросов:

1. Уточнение генеза желтухи; при этом особенно важно исключить или подтвердить наличие вирусного гепатита, что имеет большое эпидемиологическое значение.

2. Определение акушерской тактики, то есть решение вопроса о необходимости и целесообразности сохранения или прерывания беременности.

3. Решение вопроса о сроках и способах родоразрешения.

4. Выявление и коррекция акушерских осложнений.

5. Исследование состояния плода.

6. Проведение активной терапии основного заболевания.

Решение данных вопросов и, в первую очередь вопроса о целесообразности сохранения беременности, определяется, прежде всего, природой развившейся во время беременности желтухи и степенью морфологических изменений в пораженном органе.

Вирусный гепатит.

Вирусный гепатит является острым инфекционным заболеванием с преимущественным поражением ретикулоэндотелиальной системы пищеварительного тракта, печени. Характеризуется более или менее выраженной интоксикацией, часто протекает с желтухой.

В настоящее время точно установлено наличие трех основных нозологических самостоятельных форм вирусных гепатитов– А,В,С. Последний недостаточно изучен в диагностическом плане, трудно подтверждается лабораторными тестами; при беременности встречается редко.

Вирусные гепатиты развиваются во время беременности нечасто, в среднем 0,77 случая на 1000 беременностей, однако являются самой частой (66,4-66,7%) причиной желтух у беременных. Летальность при этом, по различным данным, составляет от 0,29 до 4%.

Вирусный гепатит А (ВГА) вызывается РНК – содержащим вирусом размером 27 нм, который инактивируется при кипячении в течении 5 мин, а так же при обработке формалином и УФ–лучами. Источником инфекции является больной в конце инкубационного и начале желтушного периода болезни; заражение происходит фекально–оральным путем.

Течение вирусного гепатита А имеет ярко выраженную цикличность; выделяются четыре периода:

1. инкубационный

2. продромальный (преджелтушный)

3. желтушный

4. реконвалесценции.

I Инкубационный период – продолжается от 9 до 40 дней, у беременных часто удлиняется.

II Преджелтушный – продолжается от 2 до 10 дней и может протекать в виде нескольких вариантов или форм:

1. Диспепсический вариант – проявляется снижением аппетита, тяжестью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой и может напоминать клиническую картину раннего гестоза. Однако диспепсический синдром при ВГА имеет ряд отличий от рвоты беременных:

1. сравнительно короткая продолжительность

2. отсутствие «привязанности» к утренним часам и облегчения после рвоты

3. отсутствие выраженного похудания с потерей массы тела

4. повышение температуры тела, нередко с ознобом

5. увеличение размеров печени и селезенки

6. быстрое улучшение самочувствия после появления желтухи.

2. Артралгический вариант– характеризуется преимущественно болями в суставах, мышцах.

3. Гриппоподобный вариант – при котором преобладают катаральные явления.

4. Астено–вегетативный вариант.

5. Смешанный вариант, при котором трудно выделить преобладающие клинические симптомы.

III Желтушный период – продолжается около месяца, состоит из трех фаз: нарастания, разгара, угасания желтухи, каждая из которых продолжается 7-10 дней. Желтуха умеренно выраженная, нарастает быстро; с появлением желтухи общее состояние больных, как правило, улучшается. Больных беспокоит зуд кожи, – он является частым, но не обязательным признаком заболевания; отмечается брадикардия, артериальная гипотония. Могут наблюдаться нарушения деятельности нервной системы–угнетенное состояние, эйфория, раздражительность. Печень увеличена в размерах, болезненна, однако, в связи с высоким стоянием диафрагмы она пальпируется только у 2/3 больных. Наблюдается нарушения деятельности кишечника. У части больных могут быть увеличены селезенка и лимфатические узлы. Кал обесцвечен, моча темно коричневой окраски.

При лабораторных исследованиях: выявляется выраженная гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипо– и диспротеинемия за счет увеличения  и ₂ – глобулинов крови.

В общем анализе крови: анемия, лейкопения с нейтропенией (может быть лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом), эозинофилия, моноцитоз и лимфоцитоз, замедление СОЭ (может быть и ускорена).

Свертывающая система крови характеризуется снижением содержания протромбина, фибриногена, изменениями во всех фазах свертывания.

Повышается активность аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), альдолазы, щелочной фосфатазы, повышен показатель тимоловой и сулемовой проб, имеет место гиперхолестеринемия, уменьшение  – липопротеидов.

В анализах мочи выявляется билирубинурия, наличие желчных пигментов, уробилиногена. Снижено содержание стеркобилина в кале.

К методам специфической лабораторной диагностики относятся выявление вируса с помощью иммуноэлектронной микроскопии, обнаружение специфических антител класса иммуноглобулинов М.

Сывороточные маркеры гепатита В,С, дельта (Hb_sAg, HBJ Ag, anti HB_с, anti HCV, anti HDV) в крови не обнаруживаются.

IV Периоду реконвалесценции свойственно обратное развитие симптомов – восстановление аппетита, разрешение желтухи, уменьшение размеров печени, нормализация лабораторных показателей. Иногда развиваются затяжные варианты реконвалесценции, но никогда не формируются хронические активные гепатиты – это важное отличие ВГА от ВГВ.

Вирусный гепатит А может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое (редко) течение. Преобладающими являются легкие формы, на их долю приходится 57-70%. В связи с этим ВГА не оказывает существенного негативного воздействия на течение и исход беременности и развитие плода. Внутриутробное инфицирование плода практически не наблюдается.

Вирусный гепатит В (ВГВ) вызывается ДНК – содержащим вирусом размерами 42 нм, который устойчив к химическим и физическим факторам, теряет свою инфекциозность при автоклавировании (120⁰ С, 45 мин) стерилизации сухим жаром (180⁰, 60 мин) или кипячении не менее 30 мин.

Следует иметь в виду, что только длительное кипячение инструментария, без предварительной тщательной механической очистки его от следов крови с последующим удалением их детергентами (ОСГ 42-2-2-77), может оказаться недостаточно надежным.

Основным источником заражения является больной человек в течение всего инкубационного и острого периодов болезни, а также вирусоноситель. Основным путем заражения является парентеральный – при использовании плохо простерилизованных инструментов или переливании крови. Возможно заражение и половым путем (вирус может содержаться в цервикальной слизи, влагалищном секрете, сперме), а так же в родах – при прохождении ребенка через родовые пути.

Вирусный гепатит В имеет циклическое течение, но по сравнению с ВГА отличается большей продолжительностью и тяжестью всех стадий, включая преджелтушную и стадию реконвалесценции. Нередко наблюдается переход в хроническую активную форму.

Инкубационный период удлинен и продолжается от 6 недель до 6 месяцев.

Преджелтушный период по вариантам течения (диспепсический артралгический, астеновегетативный и др.) может напоминать таковой при ВГА, однако отличается большей продолжительностью (2-4 нед), наличием аллергических явлений, напоминающих сывороточную болезнь (уртикарные высыпания, артралгии), более выраженной интоксикацией, которая после появления желтухи не исчезает, а, наоборот, обычно усиливается.

Желтушный период ВГВ, так же протекает тяжелее и продолжительнее, чем при ВГА. Клинические симптомы более выражены. Повышение уровня билирубина и трансфераз, снижение содержания протромбина, фибриногена, других факторов свертывания, показатели сулемовой пробы выражены более резко. Среднетяжелые формы отмечаются у 84,8%, тяжелые у 11,4%.

Основными признаками тяжелой формы являются поражение центральной нервной системы, резко выраженная желтуха, геморрагические явления, в том числе, и маточные кровотечения. Стойкая брадикардия сменяется тахикардией. Тяжелые формы заболевания могут осложниться острой печеночной энцефалопатией со сменой прекоматозной (спутанность сознания, стереотипность в ответах, нарушение ритма сна, «печеночный» запах, «хлопающий» тремор, рвота «кофейной гущей», двигательное возбуждение) и коматозной (отсутствие сознания, резкая кровоточивость, уменьшение размеров печени) стадий и сопровождается высокой летальностью. При этом резко выражены лабораторные сдвиги.

Диагностика ВГВ основывается на обнаружении в первую очередь, в крови, так называемого поверхностного антигена вируса гепатита В – Hb_s Ag. Маркеры вируса гепатита В могут быть обнаружены с помощью ряда лабораторных реакций: простых, но не очень чувствительных – реакция преципитации в геле (РПГ), встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), и более чувствительных, но не всегда доступных – реакция пассивной гемаагглютинации (РПГА), радиоиммунный анализ (РИА). Обнаружение транзиторной НВ_s–антигенемии является веским подтверждением предварительного диагноза, который устанавливается на основании комплекса клинико–эпидемиологических данных. Следует, однако, учитывать возможность отрицательной реакции на HB_s Ag при заведомом наличии вируса в крови (низкий титр антигенов, формирование иммунных комплексов, слабая чувствительность метода). Высокоинформативным в диагностике вирусных гепатитов является обнаружение в крови других антигенов – HB_с Ag и HB_E Ag, антител к ним (anti HB_C, anti HB_E), а также ДНК – полимеразной активности; однако это может быть осуществлено лишь в специальных лабораториях.

Беременность не повышает восприимчивость к вирусным гепатитам, но, в связи с частыми диагностическими и лечебными манипуляциями, риск развития ВГВ и ВГС у них возрастает.

Течение беременности при вирусных гепатитах, особенно В, нередко приобретает патологический характер. Основными осложнениями беременности являются:

1. Невынашивание и недонашивание беременности отмечается у 17-30% беременных. Наблюдается отчетливая зависимость частоты данного осложнения от тяжести течения болезни. При легких формах заболевания преждевременное прерывание беременности регистрируется у 5,7-17% женщин, при среднетяжелых – у 12,8-39,8%, при тяжелых – у 45,5-50%. Непосредственными причинами невынашивания являются общая интоксикация организма, цитотоксическое действие вируса на организм матери, плаценту, плодные оболочки, яичники; гипербилирубинемия, нарушение биосинтеза плацентарных гормонов, нарушение свертывающей системы крови.

2. Ранние и поздние гестозы – развиваются у 17-30% беременных, чему способствуют изменения в фето-плацентарном комплексе, поражение сосудистой стенки, серьезные сдвиги в системе гемостаза.

3. Хроническая плацентарная недостаточность, развитие СЗРП и хронической гипоксии являются результатом патоморфологических изменений в плаценте, нарушений обмена веществ у матери, изменений маточно–плацентарного кровотока.

4. Перинатальная смертность при вирусных гепатитах колеблется от20 до 308%₀, при этом весьма высок процент антенатальной гибели плода. Главной причиной перинатальной смертности является асфиксия плода и новорожденного, обусловленная изменениями в плаценте.

5. Внутриутробное инфицирование плода. Возможность трансплацентарной передачи вируса гепатита А и В в настоящее время точно не доказана, хотя некоторые косвенные признаки могут свидетельствовать об этом (высокие уровни иммуноглобулина М в пуповинной крови, обнаружение в отдельных случаях австралийского антигена в печени новорожденного). Основные механизмы передачи возбудителя ВГВ относятся к интранатальным и обусловлены попаданием инфицированной крови на мацерированную кожу ребенка. Риск передачи инфекции от больной матери к плоду сохраняется и постнатальном периоде – при грудном вскармливании, особенно при наличии трещин сосков.

Акушерская тактика при наличии вирусных гепатитов вполне определена. Вирусные гепатиты, особенно в период разгара болезни не являются показанием ни к прерыванию беременности, (в малые сроки), ни к досрочному родоразрешению. Напротив, следует максимально удлинить отрезок времени от начала или разгара заболевания до родоразрешения. Доказано, что прерывание беременности при любом состоянии больной и любой степени тяжести гепатита не улучшает состояние больной и не предупреждает развитие осложнений гепатита, а, напротив, повышает риск для жизни матери в связи с реальной опасностью развития коагулопатических кровотечений.

Необходимость в прерывании беременности или досрочном родоразрешении может возникнуть в связи с развитием экстренных акушерских осложнений (например, отслойка, предлежание плаценты) или при отсутствии эффекта от лечения основного заболевания, при явной угрозе жизни беременной (печеночная прекома, кома). Оптимальным способом родоразрешения при вирусных гепатитах следует признать родоразрешение через естественные родовые пути. Операция кесарева сечение выполняется при наличии акушерских показаний – аномалий родовой деятельности, не поддавшихся лечению, преждевременной отслойки плаценты, острой гипоксии плода и т.д.

Течение родов при вирусных гепатитах нередко принимает патологический характер. Наиболее серьезными осложнениями течения родового акта являются:

1. Слабость родовой деятельности – обусловленная хронической плацентарной недостаточностью, метаболическими изменениями в миометрии (сниженное содержание сократительных белков, гликогена, фосфолипидов).

2. Преждевременная отслойка плаценты – связанная с серьезными нарушениями маточно–плодово–плацентарного кровотока и патоморфологическими изменениями в плаценте.

3. Острая внутриутробная гипоксия плода.

4. Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде (синдром ДВС) – за счет выраженных нарушений прокоагулянтного звена гемостаза (гипофибриногенемия, изменение тромбопласической активности крови) снижения резистенции капилляров, телеангиэктазий. С целью профилактики коагулопатических кровотечений целесообразно рекомендовать введение в первом и втором периодах родов свежезамороженной плазмы (800-2000 мл). Для борьбы с кровотечением следует иметь необходимый набор лекарственных средств: криопреципитат, контрикал, дицинон, плазмозамещающие белковые растворы – альбумин, протеин, инфукол, свежезамороженная плазма, достаточные объемы крови.

Лечение вирусного гепатита у беременных основывается на тех же принципах, что и вне беременности. Следует отметить, что высоко- эффективных этиотропных средств для лечения вирусных гепатитов еще нет. При остром гепатите необходима госпитализация в инфекционную больницу. Родоразрешение производится либо в условиях инфекционной больницы, либо в условиях боксированной палаты обсервационного родильного дома. Необходим постельный режим, высококалорийная диета (3000 ккал) с высоким содержанием углеводов, нормальным содержанием белка. Диету следует соблюдать в течение 6–12 последующих месяцев. Для улучшения метаболических процессов используют глюкозу, комплекс витаминов В₁, В₂, С, гепатопротекторы – эссенциале, витамин Е, кислоты – оротовую, липоевую, пангамовую. Для уменьшения зуда кожи применяют холестирамин; проводят дезинтоксикационную терапию. При тяжелом течении заболевания используют кортикостероиды, гемосорбцию, гетеропечень, гипербарическую оксигенацию.

После перенесенного вирусного гепатита женщины должны находиться под наблюдением врача–инфекциониста или гепатолога в течение 6–12 месяцев. В этот период они нуждаются в проведении динамического клинического и биохимического обследования. Женщинам, перенесшим вирусный гепатит, рекомендуется в течение 1-2 лет воздерживаться от гормональной контрацепции.

II Желтухи, обусловленные беременностью

Холестатический гепатоз беременных (доброкачественная желтуха беременных) – одна из наиболее распространенных клинических форм среди желтух, обусловленных беременностью. Заболевание представляет собой появление экскреторного дефекта вследствие длительного воздействия на печень высоких уровней женских половых гормонов. Способствовать развитию холестаза может генетический ферментативный дефицит, что подтверждается семейными случаями наличия холестатического гепатоза. Подобные состояния могут развиваться и у небеременных женщин, на фоне длительного приема оральных контрацептивов, что указывает на ведущую роль стероидных гормонов в развитии данного заболевания.

Причиной возникновения внутрипеченочного холестаза является нарушение метаболизма компонентов желчи или формирование ее мицелл, расширение и нарушение проницаемости желчных капилляров, развивающихся под влиянием половых стероидов. Гистологическое строение печени показывает, что структура ее при этом не изменяется, признаков воспаления, некроза нет. Обнаруживаются явления очагового холестаза с тромбами в расширенных канальцах.

Холестатический гепатоз может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще развивается в третьем триместре. Нередки случаи развития холестатического гепатоза при повторных беременностях. Симптомы заболевания ликвидируются через 1-3 недели после родов. Клиническая картина холестатического гепатоза достаточно типична. Первым симптомом является мучительный кожный зуд, обусловленный раздражением нервных окончаний кожи желчными кислотами, затем присоединяется умеренно выраженная желтуха. Увеличения печени, болевого синдрома, диспепсических нарушений, явлений интоксикации, как правило, не наблюдается.

Результаты лабораторных данных выявляют наличие: гипербилирубинемии (до85-102 мкмоль/л) в основном за счет прямого билирубина, резкого повышения (в 10-100 раз) содержание желчных кислот – холевой и хенодезоксихолевой; повышении активности термолабильной (гепатической) щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и альдолазы. Активность аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) либо не изменяется, либо повышается незначительно. Осадочные пробы и протеинограмма так же не изменяются. Нередко развиваются изменения коагулограммы в сторону гипокоагуляции.

Течение беременности при наличии холестатического гепатоза часто осложняется невынашиванием и недонашиванием беременности, развитием хронической плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии, СЗРП, высокой перинатальной смертностью (до 360%₀). Вместе с тем, прогноз для жизни и здоровья беременной в целом благоприятный. Перенесенный холестаз беременных не оставляет существенных морфологических изменений в печени.

В связи с этим холестатический гепатоз как правило, не является показанием для прерывания беременности.

Беременность следует пролонгировать на фоне лечения данного осложнения. В ряде случаев (нарастание клинических симптомов, хроническая плацентарная недостаточность, СЗРП, хроническая внутриутробная гипоксия плода, развитие позднего гестоза) целесообразно осуществлять досрочное родоразрешение в сроке 36-37 недель. Оптимальным способом родоразрешения является родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется при наличии акушерских показаний. Наиболее серьезным осложнением процесса родоразрешения является высокий риск развития коагулопатического кровотечения (синдром ДВС) в послеродовом или послеоперационном периоде.

Лечение холестатического гепатоза малоэффективно, носит симптоматический характер. С целью уменьшения кожного зуда используют препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин по 1-2г 4 раза в сутки в течении 2-3 недель), не всасывающиеся антацидные препараты (алмагель, фасфалюгель), проводят дезинтоксикационную терапию. Показано применение гепатопротекторов, желчегонных средств из группы холицистокинетиков (масло оливковое, отвар бессмертника, растворы магния сульфата).

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) – редкая, но наиболее грозная форма желтух беременных, имеющая тяжелое клиническое течение и очень высокую вероятность неблагоприятного исхода. По отношению ко всем желтухам, развивающимся во время беременности частота ОЖГБ составляет 1,5-1,9%, материнская летальность при этом достигает 80-85%, мертворождаемость –77-90%. Этиология ОЖГБ до сих пор точно не установлена. Большинство исследователей считают, что его развитию способствует ряд экзогенных и эндогенных факторов – тромбоз сосудов печени, белковое голодание, отсроченное или побочное действие ряда лекарственных препаратов – хлороформа, фторотана, тетрациклина, левомицетина. Имеются предположения, что в этиологии ОЖГБ определенное значение могут иметь нарушения иммунного гомеостаза в системе мать-плацента-плод, так как начало заболевания всегда совпадает с определенным сроком беременности – 28-32 недели.

На возможную роль дефицита клеточного иммунитета в развитии ОЖГБ указывает также выраженная наклонность данной группы беременных к вирусным и гнойно-воспалительным заболеваниям.

Предполагается, что в генезе ОЖГБ имеют значение два фактора:

1. Избыточное поступление в печень липидов при несбалансированном питании, перегрузка рациона жирами и углеводами.

2. Затрудненная элиминация липидов из печени со снижением образования β­–липопротеинов, фосфолипидов, лецитина, в связи с дефицитом липотропных факторов и белков.

В основе патогенеза лежит массивное диффузное ожирение печени и почек с декомпозицией, липофанерозом содержащихся в печени липидов, без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации, что делает это заболевание морфологически отличным от вирусного гепатита.

При гистологическом исследовании выявляется диффузное мелкокапельное ожирение цитоплазмы печеночных клеток, более выраженное в центре и менее – по периферии долек (центролобулярное). При этом отсутствуют признаки выраженной воспалительной реакции в виде инфильтрации и некроза отдельных долек. Для ОЖГБ характерны гепатоцитолизис, ацидофилия и атрофия гепатоцитов, очаги экстрамедуллярного кроветворения, отек стенок печеночных вен, междольковой соединительной ткани. Макроскопически ткань печени диффузно-желтого или глинисто-желтого цвета, дряблая, на разрезе дольчатость стерта, не выражена, поверхность разреза с «сальным» отеком. Жировая дистрофия печени нередко сопровождается уменьшением ее массы (900 - 1200 г).

Всегда значительны изменения в почках – резко выраженная паренхиматозная дистрофия, очаги некрозов вплоть до обширных, деструкция канальцев с гибелью их на больших участках, некроз клубочков, стаз форменных элементов крови в сосудах, в том числе и в магистральных. Поверхность почки и окружающая клетчатка имеют желтушное окрашивание.

В связи с данными изменениями в клинической картине преобладают прогрессирующая почечно- печеночная недостаточность и развитие синдрома ДВС.

В течение ОЖГБ выделяют две стадии - дожелтушную и желтушную.

Дожелтушная стадия - продолжается 1-2 недели; нередко ее симптомы развиваются на фоне клинических признаков позднего гестоза (гипертензия, отеки, протеинурия). Характеризуется появлением и быстрым развитием диспепсических нарушений: тошнота, снижение аппетита, жажда, рвота, боли и тяжесть в эпигастральной области, изжога. Изжога, чувство жжения по ходу пищевода носят мучительный, нарастающий характер и весьма патогномоничны для ОЖГБ. Данные симптомы возникают в результате развития язвенно-эрозивного поражения пищевода и расценивается как первое клиническое проявление синдрома ДВС. Диспепсические расстройства обычно сопровождаются выраженной общей интоксикацией, проявляющейся слабостью, головной болью, одышкой, тахикардией, потерей массы. Появляются первые клинические симптомы нарушения функции печени: кожный зуд, темная моча, иктеричность кожи и слизистых. Симптомы заболевания нарастают, состояние беременной прогрессивно ухудшается. С появлением желтухи, заболевание приобретает бурный, быстро прогрессирующий характер. Это, очевидно, связано с тем, что объем поражения гепатоцитов переходит «критические резервы» органа (15% паренхимы), принимает субтотальный или тотальный характер.

Желтушная стадия – появление желтухи манифистирует острую печеночную недостаточность, которая нарастает очень быстро – прогрессивно нарушаются все функции печени, появляется печеночный запах изо рта. Размеры селезенки и, особенно, печени не увеличиваются, в ряде случаев уменьшаются. Уже на ранних этапах печеночная недостаточность сопровождается развитием почечной недостаточности – наблюдается олиго - или анурия, генерализованные отеки. С появлением желтухи в подавляющем большинстве случаев наступает антенатальная гибель плода, усиливаются диспепсические расстройства: развивается анорексия, постоянная тошнота, многократная кровавая рвота, мучительная изжога и чувство жжения по ходу пищевода, боли в эпигастральной области. Возникают новые симптомы: отрыжка, икота, метеоризм, диарея. С большим постоянством обнаруживается поражение центральной нервной системы – энцефалопатия. В начале наблюдаются выраженная головная боль, головокружение, адинамия, сонливость, затем возбуждение. Последнее вскоре сменяется резкой заторможенностью, ступором и комой, которая развивается в терминальной стадии заболевания. Температура тела не повышена. Прогрессирует полиорганная недостаточность - дыхательная, сердечно-сосудистая, что проявляется наличием тахикардии, гипотонии, одышки; возникает некоррегируемая гипогликемия. Типичным для ОЖГБ является быстрое прогрессирование синдрома ДВС, что клинически проявляется появлением геморрагической сыпи на коже, макрогематурии, профузными маточными и желудочно-кишечными кровотечениями, возникающими вследствие изъязвления слизистых оболочек кишечника, пищевода, желудка. Возникают массивные кровоизлияния в головной мозг, надпочечники, что ускоряет летальный исход заболевания. Таким образом, ведущими в клинике ОЖГБ являются следующие синдромы: печеночно-почечной недостаточности, интоксикационный, диспепсический, геморрагический.

При лабораторных исследованиях выявляется ряд типичных изменений:

1. Общий анализ крови: анемия, не связанная с кровопотерей; выраженный лейкоцитоз (16-30х10⁹ /л), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных форм, лимфопения (до 2-4%), снижение СОЭ (до 7-10 мм/час), тромбоцитопения.

2. Общий анализ мочи: протеинурия (0,33-3,3 г/л), выраженная гематурия, лейкоцитурия.

3. Выраженная гипербилирубинемия (от 60 до 240 мкмоль/л), в основном за счет прямого, умеренное повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфотазы, гиперурикемия.

4. Выраженная гипопротеинемия (до 50 – 33 г/л), диспротеинемия за счет увеличения содержания  – глобулинов и  глобулинов.

5. Повышение содержания мочевины (10,5 – 24,5 ммоль/л), креатинина (0,11-0,5 ммоль/л).

6. Выраженные изменения коагулограммы: гипофибриногенемия (до 2-0,5 г/л), резкое уменьшение протромбинового индекса (до 60-30%), индекса коагуляции, удлинение времени рекальцификации плазмы (более 100 сек.) дефицит прокоагулянтов, торможение или активация (реже) фибринолиза.

7. Отсутствие в крови маркеров вирусных гепатитов (HB_sAg, HB_cAg, HB_eAg, anti HB_c, anti HC V, anti HD V).

ОЖГБ следует дифференцировать с желтухами другого происхождения и, в первую очередь, с вирусным гепатитом. К наиболее характерным отличительным признакам ОЖГБ относятся:

1. Отсутствие цикличности, свойственной вирусному гепатиту.

2. Рано развивающаяся и быстро прогрессирующая острая почечная недостаточность (олиго–анурия с различной степенью уремии).

3. Отсутствие гепатоспленомегалии.

4. Отсутствие температурной реакции.

5. Нарастание клиники и интоксикации с появлением желтухи.

6. Выраженный отечно–нефротический синдром.

7. Нормальное или незначительное повышенное содержание аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) при выраженной гипербилирубинемии.

Учитывая тяжелое клиническое течение ОЖГБ, крайне неблагоприятный прогноз и прямую связь с гестационным процессом, акушерская тактика при ОЖГБ должна предусматривать немедленное родоразрешение. Досрочное родоразрешение должно быть осуществлено в начале заболевания – до появления клинико–лабораторных признаков тяжелой почечно-печеночной недостаточности, синдрома ДВС и антенатальной гибели плода. Оптимальным способом родоразрешенияв этих случаях следует признать родоразрешение через естественные родовые пути. Оно не исключает активно выжидательной тактики (родовозбуждение, родостимуляция, акушерские влагалищные родоразрешающие операции) при относительно стабильном и удовлетворительном состоянии плода.

Во втором периоде родов необходимо выключить потуги путем наложения акушерских щипцов при живом плоде или выполнения плодоразрушающей операции при мертвом.

В случае наличия угрозы жизни беременной (полиорганная недостаточность, прекома, кома), независимо от наличия условий, как при живом, так и при мертвом плоде, предпочтение следует отдавать родоразрешению путем операции кесарева сечения, как наиболее бережному и быстрому. Соблюдение принципа досрочного родоразрешения при ведении беременных с ОЖГБ дает реальный шанс на сохранение жизни матери и плода. Следует особо подчеркнуть, что процесс родоразрешения, особенно путем операции кесарева сечения, сопряжен с высоким риском развития коагулопатического кровотечения.

Медикаментозное лечение ОЖГБ представляет значительные трудности в связи с тяжелыми нарушениями функций различных систем. Основным патогенетически обоснованным принципом лечения следует признать немедленное завершение беременности. Кроме того, показана комплексная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией и восстановление нарушенного гомеостаза. Это достигается введением белковых препаратов (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма), реологически активных (стабизол, инфукол, трентал, курантил) препаратов, ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс). В комплекс патогенетической терапии должны быть включены корригирующие смеси аминокислот («Вамин», «Альвезин», «Аминон»), липотропные средства и гепатопротекторы (липоевая кислота, липамид, айкорат, вит.Е, тиоктан, эсенциале, орницетил, силимарин, зиксорин, рибоксин). Положительный терапевтический эффект дает проведение заменного переливания крови, использование эфферентных методов лечения (гемосорбция, гетеропечень, гемодиализ). В случаях своевременной диагностики и родоразрешения, успешной терапии возможно полное выздоровление больной.

HELLP – синдром

Желтуха, обусловленная беременностью может быть связана с развитием у пациентки HELLP – синдрома. Термином HELLP – синдром обозначают вариант течения тяжелой формы позднего гестоза (по некоторым представлениям – осложнение преэклампсии и эклампсии), сопровождающийся классической триадой дополнительных, не типичных для других форм гестозов симптомов: гемолизом, гиперактивностью печеночных ферментов, тромбоцитопенией.

Термин HELLP – синдром впервые предложен в 1985 году Wiensteir, частота его составляет 4-12% от общего числа гестозов; при этом материнская смертность может достигать чрезвычайно высоких цифр (от 40 до 75% от общего числа заболевших); перинатальная смертность – 75-79%. Патогенез HELLP – синдрома детально не изучен, однако ведущая роль отводится процессам аутоиммунного повреждения эндотелия, и форменных элементов крови. В сыворотке крови обнаруживаются в значительных количествах антитромбоцитарные, антиэритроцитарные, антиэндотелиальные и другие антитела. Повреждение эндотелия увеличивает аггрегацию тромбоцитов, вовлекая в этот процесс волокна коллагена, фибрин, иммуноглобулины J и M, систему комплемента. Массивное разрушение форменных элементов крови (Эр, Тр) сопровождается высвобождением тромбоксана А_2α, активного кровяного тромбопластина, что приводит к выраженному генерализо-

ванному артериолоспазму, развитию микротромбозов, обструкции микроциркуляторного русла, гипоксии, полиорганной недостаточности. Все это создает порочный круг, прервать который можно только своевременным прерыванием беременности.

Ранними клиническими симптомами HELLP – синдрома являются тошнота, рвота, боли в эпигастральной области и правом подреберье, выраженные отеки, иктеричность кожи и склер, затем – нарастающая желтуха, петехиальная геморрагическая сыпь на коже, значительное увеличение и болезненность печени. В последующем развиваются и нарастают признаки полиорганной недостаточности – отек головного мозга, кома, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая, респираторный дистресс-синдром.

При патологоанатомическом исследовании у больных с HELLP – синдромом обнаруживают: множественные петехиальные кровоизлияния в мозг, поджелудочную железу, надпочечники, брюшину, субкапиллярные гематомы и разрывы печени, полисерозит, асцит, двусторонний экссудативный плеврит.

Лабораторные изменения при HELLP – синдроме появляются задолго до клинических проявлений. При этом характерно:

1. Тромбоцитопения. Пациенток с HELLP – синдромом можно разделить на две группы: первая – число тромбоцитов менее 50 тыс., вторая – более 50 тыс., но менее 100 тыс. Тромбоцитопения достигает максимальной выраженности через 24-48 часов после родов.

2. Гипербилирубинемия – в основном за счет непрямого (свободного) билирубина. Однако при массивном гемолизе возрастает и прямой (связанный) билирубин, так как поврежденные гепатоциты не способны экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, вследствие чего он возвращается в кровь.

3. Гемолиз крови (гемоглобинемия, гемоглобинурия, уробилинурия).

4. Повышенное содержание в крови органоспецифических ферментов – маркеров повреждения гепатоцитов – аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ, ЛДГ_4-5).

5. Изменения в свертывающей системе крови. По коагулограмме больные делятся на три категории: с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции.

6. В сыворотке крови обнаруживаются антитромбоцитарные, антиэритроцитарные, антиэндотелиальные антитела –JgY и JgM.

Акушерская тактика при HELLP – синдроме предполагает немедленное родоразрешение, вне зависимости от срока беременности, чаще всего путем операции кесарева сечения. Ранняя диагностика HELLP – синдрома (до появления признаков выраженной полиорганной недостаточности) допускает возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Родоразрешение, вне зависимости от его способа, сопряжено с высоким риском развития коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде. С целью снижения риска подобных кровотечений в процессе родоразрешения и после него рекомендуется введение больших доз свежезамороженной плазмы (800-1000 мл), альбумина.

Интенсивная терапия HELLP – синдрома предусматривает:

1. Лечение полиорганной недостаточности.

2. Использование глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, учитывая аутоиммунный характер патологии – преднизолон 1-1,5г/сут.,

5- фторурацил 500 мг./сут., циклофосфан 200-400 мг./сут.

3. Плазмоферез с заменным переливанием свежезамороженной плазмы.

4. Устранение гиповолемии, нарушений микроциркуляции (белковые препараты– альбумин, плазма; крахмалы– волекам, инфукол, стабизол, дезагреганты– курантил, трентал).

III Желтухи, не связанные с инфекциями и беременностью.

Желтухи, не связанные с инфекциями и беременностью представляют обширную группу заболеваний, частота которых составляет 13-10% по отношению ко всем желтухам у беременных. Основными причинами желтух данной группы являются хронические холециститы, гепатиты, желчекаменная болезнь и холециститы, реже– гемолитическая анемия, цирроз печени, крайне редко – злокачественные новообразования печени или других органов с метастазами в печени. В случае наличия онкологической патологии показано прерывание беременности по медицинским показаниям или досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения.Во всех остальных случаях наличие желтухи, как правило, не является показанием к прерыванию беременности, ее можно пролонгировать на фоне терапии основного заболевания.

Дифференциальный диагноз патологии печени, связанной с беременностью

Литература

1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в акушерской практике. Спец. литература, 2007.

2. Руководство по амбулаторно – поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под редакцией Кулакова В.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. Гэотар – Медиа, М., 2006.

3. Айламазян Э.К., Нагнибеда Д.Н., Павлов Л.Н. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе: справочник. М., 2002.

4. Акушерство: Практикум в 3-х частях: учебное пособие. I. Физиологичес-кое акушерство. Акушерский мониторинг. II. Патологическое акушерство. III. Оперативное акушерство. Под редакцией Радзинского В.Е. М., 2002.

5. Руководство по организации и деятельности перинатального центра. Под редакцией Володина Н.В., Кулакова В.И., Халькина Р.А. Гэотар – Медиа, М., 2007.

6. Стрюк Р.И. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность. Гэотар – Медиа, М., 2010.

7. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и патологии. М., 2009.

Экстрагенитальная патология и беременность

учебное пособие

Составители: д.м.н., проф. Аксененко В.А.

к.м.н. Можейко. Л.Н.

к.м.н. Назарова Т.А.

к.м.н. Жерновая Н.А.

Сдано в набор Подписано в печать

Формат 60х90 1/16. Бумага типогр.№1,

Печать офсетная. Гарнитура офсетная

Усл.печ.л. 4. Учетно изд. л. 4,6.

Заказ № Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия

355017

г. Ставрополь, ул. Мира, 310