Экзаменационный билет № 31
У больного ботулизмом при проведении кожной аллергической пробы на чувствительность к чужеродному белку диаметр папулы 15 мм. Оцените результат исследования? Ваши дальнейшие действия?
У больного 65 лет с высокой температурой в течение 5 дней РСК с риккетсиями Провачека выпала в титре 1:20. О подозрении на какое заболевание идет речь? Оцените результаты исследования? Ваши дополнительные назначения для уточнения диагноза? Клинические проявления данного заболевания?
Больной 40 лет, геолог по профессии, в течение 2 месяцев, предшествующих заболеванию, был в экспедиции в астраханских степях. Заболел остро, повысилась температура до 40 , появились головная боль, озноб. На 3-й день болезни врач заметил беспокойство больного, одышку, однако, в легких при физикальном исследовании изменений не обнаружил. Тоны сердца приглушены. Пульс 108 в мин. Язык обложен густым белым налетом. На коже правой голени резко болезненная язва размером 2,5 см, покрытая струпом с воспалительным валом вокруг. В правой паховой области резкая болезненность увеличенного до размера 3,5 см лимфатического узла. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика врача?
При спинномозговой пункции получен мутный ликвор, вытекает частыми каплями. Цитоз 2 300, 90 % нейтрофилы, вне- и внутриклеточные диплококки. Реакция Панди, Ноне-Апельта +++. Оцените результат исследования? О каком заболевании следует думать?
У больного гипертоксическая форма гриппа, отек легких. Клинические критерии постановки такого диагноза? Неотложная терапия?
Ответы:
Проба положительная, так как диаметр папулы больше 10 мм.
Нац. Руководство, Ющук: наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной сыворотки. В этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг ( в обычных случаях перед введнием антитоксической противоботулинической сыворотки вводят 60-90 мг преднизолона). И далее вводят сыворотку : 10.000 МЕ анатоксина типа А + 10.000 МЕ анатоксина типа Е + 5.000 МЕ анатоксина типа В.
Чисто для общего развития: проба по Безредке ( проводят до введения сыворотки ):
Разведенная 1:100 сыворотка 0.1 мл – внутрикожно, далее ждут 20 минут ( проба отрицательна - если диаметр папулы или отека меньше 10 мм, положительна – если больше 10 мм)
Если отрицательна, то продолжают, 0.1 мл уже подкожно, далее снова ждут 30 мин
Если отрицательна, то вводят всю остальную сыворотку
Можно заподозрить эпидемический сыпной тиф или рецидивирующий сыпной тиф ( болезнь Брила). По данным исследования титр лишь 1:20, тогда как диагностическим титром является титр 1:160, т.е. РСК неинформативна и ни о чём не говорит на данный момент. Дополнительно назначил бы: узнать был ли в анамнезе перенесен сыпной тиф ( если да, то в пользу болезни Брила, так как к тому же еще и пожилой возраст пациента), провести РНГА ( так как более чувствительна, диаг.титр 1:1000 и может дать положит. результат уже на 4-5 день болезни), провести РСК на 8-10 день. Клинические проявления : начальный период: острое начало, слабость, недомогание; эйфоричность поведения, инверсия сна, устрашающие сновидения, симптом Говорова-Годелье, гиперемия кожных покровов ( сист. васкулит), энантема ( симптом Киаре- Авцена – на конъюнктиве кровоизлияния, симпотом Розенберга ( на мягком небе кровоизлияния); период разгара: розеолезно-петехиальная сыпь, больной «красный, влажный, горячий», адинамия сменяющаяся двигат. активностью и обратно, галлюцинации, сильная головная боль, поражение лицевого нерва ( маскообразное лицо), симптом Говорова – Годелье.
Кожно-бубонная форма чумы, так как имеется и язва на голени и бубон в паховой области.
Дифференциальный диагноз с : кожной формой сибирской язвы ( для сиб. язвы характерно появление лихорадки на 2-3 день, черный струп и студенистый отек безболезненны, регионарные лимфоузлы безболезненны или малоболезненны;
С бубонной формой туляремии: при туляремии бубон малоболезенный и сохраняет свою подвижность ( при чуме л/у спаяны) , кожа над узлами не изменена ( при чуме покраснение кожи над л/у)
С венерической гранулемой
Так как вытекает частыми каплями, значит давление повышено ( в норме 100-150 мм вод.ст = 60 капель в минуту), цитоз тысячи клеток ( в норме 1-10 клеток) причем за счет нейтрофилов. То следует думать о бактериальном гнойном менингите. Поскольку диплококки – то менингококковый гнойный менингит. Реакции Панди и Ноне-Апельта – умеренное помутнение ( в норме должны быть равны 0 )
Для себя:
реакция Панди – позволяет ориентировочно определить уровень всех белков в ликворе. Основана на осаждении белков насыщенным раствором карболовой кислоты. Оценка производят в крестах ( 1крест – слабая, 2 – заметная опалесценция, 3 – умеренное помутнение. 4 – значительное помутнение)
Реакция Нонне – Апельта – качественный метод увеличения глобулинов в ликворе, основан на определении степени помутнения смеси из равных количеств исследуемого ликвора и реактива ( сульфата аммония). Тоже оценивается в крестах.
Гипертоксическая форма клинические критерии: с первых часов высокая лихорадка, быстро нарастающие одышка и цианоз, появление множественной кровянистой иногда пенистой мокроты. На рентгене – очаги затемнения округлой или неправильной формы. Приглушение перкуторного звука отсутствует. В последующие дни нарастание дыхательной недостаточности, развитие гипоксической комы.
Неотложная терапия: жгуты на бедра ( от 30 мин до 1 часа), следить за проходимостью дых. путей при необходимости проводить аспирацию мокроты и слизи с помощью электроотсоса, кислородотерапия, фуросемид 40-80 мг/сут, преднизолон 300-500 мг/сут; при появлении сердечной недостаточности: сердечные гликозиды ( ландыша травы гликозид);
И само собой этиотропная терапия: осельтамивир 150мг 2р/сут 5-7 дней