Інтерактивне завдання 7

Відеосюжет 1

Хворий П., 38 років, лікар обласної клінічної лікарні, прокинувся в другій половині ночі у зв‘язку із сильним тиснучим болем за грудниною, що тривав близько 60 хвилин, іррадіював у ліву половину шиї та нижню щелепу, супроводжувався страхом смерті, не вщухав після прийому 4-х таблеток нітрогліцерину. У дитинстві часто хворів гострими респіраторними захворюваннями, в т.ч. скарлатиною, займався важкою атлетикою. Об’єктивно: загальнй стан важкий. АТ 102/62 мм рт. ст., пульс 88-92 уд/хв. У легенях – везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, чисті, ЧСС 88 уд/хв. Живіт м’який, безболісний. Набряки відсутні. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, електрична вісь відхилена вліво, сегмент ST у І, ІІ, aVL, V₂-V₆ на 18 мм над ізолінією. Серцевий тропонін І = 169 нг/мл. Інтервал « ПМК – пристрій» - 90 хвилин (1 А клас доказової медицини). Ургентна коронарографія: оклюзія ПМШГ ЛКА у проксимальному та медіальному сегментах, субоклюзія ПКА та ОГ ЛКА в проксимальних сегментах. Від стентування інтервенційні кардіологи утрималися. Консилярно прийнято рішення проводити лікування медикаментозно.

На екрані комп’ютера відео сюжет селективної коронарографії хворого П.

Проінтерпретуйте відеосюжет коронарографії хворого П.

Еталон відповіді. У хворого П. численні аневризми коронарних артерій з «ампутацією» ПМШГ ЛКА (100% стеноз) та ОГЛКА (100% стеноз).

Відеосюжет 2

У хворого Т., 68 років, що 5 років тому переніс інфаркт міокарда заднє латеральної стінки правого шлуночка підчас ехокардіографії виявлені зміни, які можуть спричинити фатальну серцево-судину подію.

На екрані відео сюжет з ехокардіографіїї хворого Т.

Проінтерпретуйте відеосюжет ЕхоКГ хворого Т.?

Еталон відповіді.

У відеосюжеті ехокардіографії хворого Т. представлені зміни, які слід трактувати як пристінковий тромбоз правого передсердя.

Відеосюжет 3

При проведенні КТ з мультимедійною реконструкцією у хворого Ц., 57 років, який 2 роки тому переніс процедуру черезшкірного коронарного втручання із стентуванням проксимального сегмента правої коронарної артерії виявлені зміни в ділянці стента, які відображені у відео сюжеті.

На екрані відеосюжет КТ з мультипланарною реконструкцією коронарних артерій серця.

Проінтерпретуйте відеосюжет.

Еталон відповіді.

У відеосюжеті представлені зміни імплантованого стента, які можна трактувати як кальциноз стента.

Відеосюжет 4

У відеосюжеті ЕхоКГ хворого Д., 57 років, представлені характерні зміни циркуляції потоків крові в лівому шлуночку.

На екрані відеозображення гемоциркуляції крові в лівому шлуночку хворого Д під час кольорової ЕхоКГ.

Чи відомий Вам синдром порушення гемоциркуляції в порожнині ЛШ, представлений на екрані монітора і назвіть захворювання, при якому можлива така картина?

Еталон відповіді.

На екрані монітора представлений синдром «фейерверків», який вказує на наявність некомпактності ЛШ, трабекулярність його структури, що може бути вродженим явищем або ж набутим внаслідок інфаркта міокарда.

Відеосюжет 5

Основною ЕхоКГ ознакою захворювання хворого Н. є дилатація середніх відділів лівого шлуночка, заокруглення верхівки серця і звуження вихідного тракту ЛШ.

На екрані монітора представлена ЕхоКГ хворого Н., що поступив з підозрою на Q-інфаркт міокарда передньої стінки ЛШ.

Для якого захворювання характерні ЕхоКГ зміни?

Еталон відповіді.

Зазначені зміни характерні для стрес-індукованої кардіміопатії, відомої як синдром «тако-тсубо» («восьминіжка в горщику»).

Відеосюжет 6

Хворий Д., 54 роки, доставлений ШМД в обласний радіоцентр з робочим діагнозом: ІХС, гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST. Скарги на дискомфорт в лівій половині грудної клітки без іррадіації та зв’язку з фізичним і емоційним навантаженням, тривалістю довше 30 хв, ефект нітрогліцерину відсутній.

У легенях- везикулярне дихання, тони серця ритмічні, 78 уд/хв., додаткові тони й шуми відсутні. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, електрична вісь серця відхилена вліво, ознак порушення коронарного кровоплину немає. АТ 166/94 мм рт.ст.

На екрані монітора представлена ЕхоКГ хворого Д.

Для якого захворювання характерні дані ЕхоКГ зміни?

Який метод діагностики необхідний для уточнення діагнозу ?

Куди слід скерувати хворого Д. для лікування?

Еталон відповіді

Діагноз: Об’ємний утвір (пухлина), фіксований неширокою «ніжкою» до верхівки (проглядається судинний малюнок у товщі утвору).

Магнітно-резонансна томографія, сцинтиграфія²⁰¹ TL.

Скерувати хворого слід в Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України.

Відеосюжет 7

Відеосюжет черезстравохідної ЕхоКГ, в якому представлена динаміка трансмітральних потоків крові у хворої С., 54 років, в якої при аускультації серця добре прослуховується пансистолічний шум на верхівці серця. Три роки тому вона перенесла, передній інфаркт міокарда ЛШ.

Відеосюжет ехокардіографії у хворої С., в якому представлена діяльність лівих відділів серця.

Дайте характеристику змін, що спостерігаються при кольоровій ехокардіографії у хворої С.

Еталон відповіді.

У хворої С. має місце ішемічна мітральна недостатність з трансмітральною регургітацією 3+ на тлі ішемічної кардіопатії.

Відеосюжет 8

При ЕхоКГ-обстеженні хворого Х., 74 років, встановлено зниження фракції викиду ЛШ (38%) при значенні товщини міжшлункової перегородки 0,8 см в діастолу і 0,8 см в систолу, а задньої стінки ЛШ 0,85 і 0,88 см, відповідно.

На екрані монітора представлена динаміка структур ЛШ (міжшлуночкової перегородки задньої стінки ЛШ та мітрального клапана).

Проінтерпретуйте зміни, представлені в даному відео сюжеті.

Еталон відповіді. Гіпокінез міжшлуночкової перетинки на тлі ішемічної кардіопатії.

Відеосюжет 9

Хворий В., 70 років, двічі хворів на інфаркт міокарда (2 і 3 роки тому назад). В даний час посилається на виражену задишку, що значно посилюється при ході на 50-60 метрів і супроводжується серцебиттям. Спостерігається також опухання стіп та гомілок, важкість в правому під ребер’ї. Пульс 105-120 уд/хв., АТ 98/62 мм рт. ст., тони серця ослаблені, пансистолічний шум в проекціях мітрального і трикуспідального клапанів. ЕхоКГ: гіпокінезія міжшлуночкової перегородки та задньої стінки лівого шлуночка, товщина яких в діастолу 0,8 см ЗСЛШ та 0,7 см ТМШП, КДО=275 мл, ФВ 27%.

На екрані монітора відеосюжет діяльності серця хворого В.

Прокоментуйте ЕхоКГ і вкажіть ймовірний діагноз хворого В.

Еталон відповіді.

Діагноз: Ішемічна (дилатаційна) кардіоміопатія, синдром гібернованого серця (міокарда ЛШ та МШП). ХСН ІІ Б стадія, із систолічною дисфункцією ЛШ, ІІІ ФК за критеріями NYHA.

Відеосюжет 10

У хворого А., 49 років, на 8-й день після прийому в стоматолога з приводу гнійного пульпіту підвищилася температура тіла до 39,8-42 °С, з’явилося виражене потіння, озноби (дрижаки) та серцебиття. Легені: ослаблене везикулярне дихання. Серце: тони ослаблені, над верхівкою систолічний шум, ЧСС 117 уд/хв., АТ 108/66 мм рт.ст.

На екрані монітора діяльність лівих відділів серця хворого A.

Проінтерпретуйте відеосюжет ехокардіографії хворого А.

Еталон відповіді.

В отворі мітрального клапана велика вегетація на передній стулці МК, що нагадує гроно винограду, ЕхоКГ картина характерна для інфекційного ендокардиту з ураженням мітрального клапана.

Відеосюжет 11

До сімейного лікаря звернулася 25 річна жінка М., із скаргами на швидку втому, задишку, серцебиття, посиніння губ, кінчика носа, зміну конфігурації нігтьових фаланг пальців рук (нагадують бубнові палички). Хворіє з дитинства.

На екрані монітора відеосюжет ехокардіограми хворої М.

Яке найбільш ймовірне захворювання можливе у хворої М.? Який метод лікування запропонуйте хворий М.?

Еталон відповіді.

Найбільш ймовірно, що у хворої М. є вроджена вада серця: великих розмірів первинний дефект міжпередсердної перегородки (ASD).

Є два методи лікування ASD: оклюдерний (ендоваскулярне встановлення на місці дефекту гомо, або гетеротрансплантанта). У даному випадку відсутня МПП (оклюдером ж закривається дефект МПП діаметром 3-6 мм), тому даній хворі показана торакотомія з пластикою дефекта.

Відеосюжет12

Хворий М., 55 років, житель с. Білоберізка Верховинського району поступив у КЛДЦ «Сімедгруп» 21. 03.2015 р. із скаргами на задишку у спокої, що переходить у ядуху інспіраторного характеру. Епізоди дихання типу «гаспінг». Хворим себе вважає багато років, відколи появився біль у лівій половині грудної клітки, тривалістю 10-20/хв. У лютому 2015 року проведена коронарографія, а відтак було проведено мамокоронарне шунтування (ліва внутрішня грудна аорта- ПМШГ ЛКА) на працюючому серці. Через 2,5 тижні після операції мав контакт із хворим на «грип», після чого його стан погіршився: з’явилася задишка, дискомфорт у грудях, серцебиття. З дня на день задишка посилювалася, а в останні 2-3 дні набула характеру ядухи. З анамнезу також відомо, що хворий два рази хворів на інфаркт міокарда (2005, 2014), а в січні 2015 йому був імплантований ШВСР типу DDD з приводу повної АВ- блокади із абортивними нападами синдрому МЕС. Об’єктивно: обличчя одутле, бліде, у легенях – везикулярне дихання, тони серця ослаблені, ритм правильний, живіт м’який, печінка на 4 см виступає з-під ребрової дуги. На гомілках і стопах- набряк.

ЕКГ: ритм правильний, електрична вісь відхилена вліво, індекс Солова –Лайона-42.

Ехо КГ: ФВ -45 %, КДР- 6,7 см, ЛП – 4,4 см, ТМШП -1,4 см, ТЗСЛШ 1,3 см. Мішкоподібна аневризма ЛШ, індекс «Стінка-радіус»- 0,38.

На екрані ЕхоКГ хворого М.

Яке найбільш ймовірне захворювання можливе у хворого М.?

У який спосіб можна уточнити діагноз?

Яка Ваша тактика ведення хворого М.?

Еталон відповіді

Діагноз: гострий інфекційно-алергійний ексудативний перикардит, гостра тампонада серця, гостра правошлуночкова недостатність.

ІХС. Кардіосклероз (постінфарктний, ІМ нижніх та передньо- перегородково-верхівкових сегментів ЛШ, 2005, 2014). Аневризма ЛШ ХСН ІІ А стадія, із систолічною дисфункцією ЛШ, ІІІ ФК за критеріями NYHA

Уточнити діагноз може трансторакальна Ехо КГ (див. на екрані) та МРТ.

Рекомендації щодо ведення: ургентний перикардіоцентез з дренуванням перикардіальної сумки, її санацією та уведенням в неї антибіотиків (щоденно, протягом 10-14 днів). Медикаментозне лікування ІХС.

Відеосюжет 13

Хвора Б., 39 років подає скарги на дискомфорт у ділянці серця, серцебиття, часті епізоди запаморочення, задишки, посиніння губ, вух, кінчика носа при зміні положення тіла, зокрема, при переході з лежачого положення у вертикальне.

На момент огляду: загальний стан середньої важкості, в легенях – везикулярне дихання, тони серця ритмічні, непостійний пресистолічний шум на верхівці серця (у стоячому положенні), ЧСС- 82 уд/хв. Живіт м’який, печінка виступає з–під ребрової дуги на 2 см, не болюча. Набряків на ногах немає.

На екрані Ехо КГ хворої Б.

Вкажіть найбільш ймовірний діагноз у хворої Б.?

Які діагностичні процедури необхідні для уточнення діагнозу?

Ваша тактика щодо подальшого ведення хворого Б.

Еталон відповіді.

Діагноз: Міксома на тонкій ніжці з нижньої третини міжпередсердної перегородки.

Діагностичні процедури які можуть бути використані для уточнення діагнозу: комп’ютерна томографія серця з контрастуванням, магнітно-резонансна томографія, черезстравохідна ехокардіографія.

Скерування хворої в Центр Серця МОЗ України або в Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України.

Відеосюжет 14

Хвора Ж., 32 років, безробітна, наркоманка (опійна наркоманія) поступила в терапевтичний відділ міської лікарні зі скаргами на біль за грудниною різної тривалості та інтенсивності, колючого та стисного характеру, підвищення температури тіла до 38,9 С з ознобом, сильним потінням. Хворіє близько 3 місяців. Хвора бліда, на губах герпетичне висипання. У легенях: ослаблене везикулярне дихання, в нижній відділах обох легень дрібно- та середньо-міхурцеві хрипи; тони серця ритмічні, 110 уд/хв, пансистолічний шум біля мечоподібного паростка. АТ 110/70 мм рт.ст., венозний тиск 210 мм вод.ст. Живіт м’який, печінка виступає з-під краю реберної дуги на 6 см по l.medioclavicularisdextra.

ЕКГ: ритм синусовий, правильний, 85 уд/хв, інтервал PQ-0,12 сек, QRS-0,11 сек, QT-0,34 сек, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. ЕхоКГ: Ао-2,9 см, ЛП-3,4 см, КДРлш-4,3 см, КДРпш-4,7 см, ФВлш-45%, ФВпш-23%, на стулках тристулкового клапану грудкоподібні утворення, що нагадують грона винограду.

Аналіз крові: Нв-72 г/л, Ер-2,8*1012/л, Лейк-18,0*109/л, п/я-18%., ШОЕ-30 мм/год, INR-0,97. Рентгенографія ОГК: двобічна нижньочасткова пневмонія.

Консультація нарколога: опійна наркоманія ІІ ступеня, вживання сурогатів опійного маку.

 На екрані Ехо КГ хворої Ж.

1. Встановіть діагноз хворої Ж.?

2. Які діагностичні процедури допоможуть уточнити діагноз.?

3. Ваші рекомендації щодо тактики ведення. ?

Еталон відповіді.

Діагноз: Первинний підгострий інфекційний ендокардит з ураженням тристулкового клапану - недостатність тристулкового клапану. ХСН ІІА стадія із систолічною дисфункцію лівого та правого шлуночків, ІІІ функціональний клас згідно критеріїв NYHA. Двобічна нижньочасткова пневмонія. Опійна наркоманія ІІ ступеня.

Посів крові на виявлення патогена та його чутливість до антибіотиеів (3-кратно, з різних вен, на висоті лихоманки).

Скерування хворої в Центр Серця МОЗ України або в Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України.

Відеосюжет 15

У 29-річного хворого Т. із скаргами на біль в лівій половині грудної клітки, запаморочення, часті синкопальні стани, серцебиття, при трансторакальній ехокардіографії встановлено, що індекс маси міокарда лівого шлуночка становить 215 г/м², КДО- 60 мл, ФВ -59%, Е/А- 0,37 мс., товщина міжшлуночкової перетинки в базальному відділі 5,6 см, в середньому 3,0 см, товщина ЗСЛШ - 2 см., спостерігається передньосистолічний рух стулок мітрального клапана з «приляганням» передньої стулки МК до МШП в базальному відділі. Градієнт тиску у виносному тракті ЛШ 56 ммрт.ст.

 На екрані відеосюжет Ехо КГ хворого Т.

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Т.?

2. Які діагностичні процедури необхідні для уточнення діагнозу?

3. Ваші рекомендації щодо подальшої тактики ведення хворого Т.

Еталони відповіді.

Діагноз: Ідіопатична асиметрична гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією виносного тракту лівого шлуночка.

ЕКГ, трансторакальна ЕхоКГ, МРТ, черестравохідна ЕхоКГ, ЕхоКГ з інтракоронарним контрастуванням, ендоміокардіальна біопсія, генетичне консультування та молекулярно-генетичне дослідження у пробандів.

Окрім медикаментозної терапії [антитромботична терапія (антитромбоцитарні засоби + антикоагулянти), слід призначити аміодарон, β-адреноблокатори]. Доцільна також абляція атріовентрикулярного з’єднання з імплантацією двохкамерного водія ритму з функцією кардіовертера. Необхідно обговорити питання про септальну алкогольну абляцію.

Відеосюжет 16

У хворої К., 25 років породіллі, на 12 день після нормальних пологів підвищилась температура тіла до 38,5С, ЧСС збільшилось до 130/хв, є задишка, що посилюється при навантаженні. Бліда. При перкусії легень – нижче кутів лопаток тупий звук, відсутнє дихання. Межі серця поширені у всі сторони. Тони ослаблені. ЕхоКГ – ФВ - 34%-29%, діаметр лівого шлуночка – 6,4 см3, об’єм – 270 мл. Підвищені об’єми правого шлуночка та лівого передсердя. Товщина стінок та перегородки 0,7-0,8 см. Сепарація листків перикарда – 1,2 см, сепарація листків плевральної порожнини – 6,3 справа і 4,1 см зліва, під печінкою та у воротах селезінки - рідина.

На екрані монітора – діяльність серця та внутрішньосерцевих структур хворої К.

Дайте інтерпертаціюЕхоКГ і поставте діагноз.

Еталон відповіді:

За даними ЕхоКГ, у хворої К. спостерігається стоншення стінок, дилатація порожнин, понижена скоротлива здатність серця. У просвіті легеневої артерії на рівні біфуркації – утвір схожий на тромб, наявне спонтанне контрастування правих відділів серця.

Діагноз: Післяпологовий період. Перипартальна (дилатаційна) кардіоміопатія. Внтурішньосерцевий тромбоз правих відділів серця та легеневої артерії. Двобічна пневмонія в нижніх частинах легень, реактивний плеврит, ексудативний перикардит. ХСН ІІБ із систолічною дисфункцією лівого та правого шлуночків, ФК IV. Асцит.