14. Окончательный диагноз и его обоснование

На основании:

Жалоб:

1. На многократный (до 16 раз) водянистый коричневого цвета стул без патологических примесей.

2. На многократную рвоту (16 раз), приносящую облегчение.

3. Повышение температуры тела до 38,3°С;

4. На слабость.

5. Схваткообразные боли в животе, средней интенсивности.

Анамнеза заболевания:

Заболела остро 27 февраля 2015, после того как съела рыбу, купленную в магазине, через несколько часов почувствовала схваткообразную боль в животе, началась диарея – до 16 раз в сутки, стул водянистого коричневого цвета, без патологических примесей. В то же время началась рвота до 16 раз в сутки. Вечером измерила температуру тела - 38,3°С.

Эпидемиологического анамнеза:

Больная употребляла рыбу вместе с подругой, подруга тоже почувствовала симптомы заболевания, но не в такой степени как наша пациентка.

Источник инфекции: не известен. Механизм передачи: фекально-оральный. Путь: пищевой. Фактор: термически плохо обработанная рыба.

Данных осмотра:

Температура тела 37,3°С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот: мягкий, болезненный в мезогастрии, по ходу урчащей ободочной кишки.

Лабораторных данных:

ОАК (03.03.15). Заключение: Снижен уровень гемоглобин, эритроцитов, тромбоцитов, лейкопения, лимфоцитоз. Данная картина может свидетельствовать об вирусной природе заболевания.

Бактериальный анализ на условно-патогенную микрофлору – отрицательно;

Тифо-паратифозная группа – отрицательно;

Бактериальный посев на сальмонеллез, шигеллез – отрицаельно;

РНГА «-» с сальмонеллезными и дизентерийными диагностикумами.

Выставлен окончательный диагноз:

ОКИ: гастроэнтеритический вариант, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.

Сопутствующий: нет.

Осложнения: нет.

Острая кишечная инфекция - Заболела остро, механизм передачи фекально-оральный, симптомы поражения ЖКТ (учащение частоты и неоформленность стула), синдром интоксикации.

Гастритический: язык обложен белым налетом, тошнота, рвота до 16 раз в сутки.

Энтеритический: многократный (до 16 раз) водянистый коричневого цвета стул без патологических примесей.

Неуточненной этиологии: бакпосев не выявил возбудителя.

Средней степени тяжести: Повышение температуры тела до 38,3°С;

Для уточнения этиологии кишечной инфекции необходимо провести ПЦР на ротавирусы, энтеровирусы. В ОАК лимфоцитоз на фоне лейкопении, что является косвенным признаком вирусной инфекции.

14. Прогноз и его обоснование.

Заболевание средней степени тяжести. На фоне этиотропного и патогенетического лечения состояние пациентки улучшилось. На момент курации жалоб нет. Прогноз благоприятный.

14. Эпикриз

Пациентка А.А.А. доставлена в инфекционное отделение Городской больницы №3 02.03.15 бригадой СМП. Диагноз направления: гастроэнтерит.

При поступлении предъявляла жалобы: На многократный (до 16 раз) водянистый коричневого цвета стул без патологических примесей; на многократную рвоту (16 раз), приносящую облегчение; повышение температуры тела до 38,3°С; на слабость; схваткообразные боли в животе, средней интенсивности.

По данным анамнеза заболевания: заболела остро 27.02.15 после того, как съела рыбу, купленную в магазине. Появились первые симптомы заболевания – боль в животе спазмирующего характера; диарея до 16 раз в сутки, стул водянистый, коричневого цвета; рвота до 16 раз в сутки, приносящее облегчение. Вечером температура тела повысилась до отметки 38,3˚C. 02.03.15 в приемном покое инфекционного отделения Городской Больницы №3 проведен первичный осмотр: Температура тела 37,3°С; общее состояние средней степени тяжести; язык обложен белым налетом, сухой; живот мягкий болезненный в мезогастрии, по ходу урчащей ободочной кишки.

По данным эпидемического анамнеза: рыбу ела с подругой, она тоже почувствовала недомогание, но не в такой степени как наша пациентка. Пациентка считает, что рыба была ненадлежащего качества. Источник инфекции: не известен. Механизм передачи: фекально-оральный. Путь: пищевой. Фактор: термически плохо обработанная рыба.

Проведены объективные и параклинические методы обследования: Температура тела 37,3°С; общее состояние средней степени тяжести; язык обложен белым налетом, сухой; живот мягкий болезненный в мезогастрии, по ходу урчащей ободочной кишки (при поступлении).

ОАК. Заключение: Снижен уровень гемоглобин, эритроцитов, тромбоцитов, лейкопения, лимфоцитоз. Данная картина может свидетельствовать об вирусной природе заболевания.

ОАМ. Заключение: Все показатели в пределах нормы.

БХ анализ крови. Заключение: Все показатели в пределах нормы.

ИФА на маркеры вирусных гепатитов. Заключение: отрицательно.

Исследование крови на сифилис (03.03.15)

Реакция микропреципитации – отрицательно.

ИФА суммарные АТ – положительно.

РПГА 2+

Заключение: имеются АТ к Treponema pallidum.

Бактериальный анализ на условно-патогенную микрофлору – отрицательно;

Тифо-паратифозная группа – отрицательно;

Бактериальный посев на сальмонеллез, шигеллез – отрицаельно;

РНГА «-» с сальмонеллезными и дизентерийными диагностикумами.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, данных осмотра и лабораторных данных был выставлен окончательный диагноз: ОКИ: гастроэнтеритический вариант, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.

Сопутствующий: нет.

Осложнения: нет.

Проведена этиотропная и патогенетическая терапия: Нифуроксазид, Мезим Форте, Смекта, Ацесоль, физиологический раствор, Но-Шпа, Парацетамол.

На момент курации больная почувствовала улучшение состояния (исчезла рвота, уменьшилась кратность стула).

При выписке больному нужно дать следующие рекомендации:

1. Необходимо обследование в кожно-венерологическом диспансере – имеются АТ к Treponema pallidum.

2. Соблюдать санитарно-гигиенические нормы;

3. Необходимо тщательно мыть и обдавать кипятком, купленные на рынке или привезенные с дачи овощи, фрукты, зелень, ягоды. Нужно хорошо проваривать или прожаривать рыбные и мясные продукты, предварительно хорошо промыть их;

4. Использовать для питья необходимо только кипяченую или бутилированную воду;