Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных

болезней с эпидемиологией

Заведующий кафедрой –

профессор, д.м.н. А.В. Лепехин

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: Ф.А.В., 21 год.

Клинический диагноз: ОКИ: Острый сальмонеллез, sal. Virchow гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести.

Куратор – студент:

Лехнер И.Ю.

Гр. 1019, V курс, ЛФ

Преподаватель:

Томск 2015 г.

1. Паспортные данные и диагноз

1. Ф. И. О.:Ф.А.В.

2. Возраст: 21 года (10.05.94г).

3. Место жительства: пос. Борики.

4. Место работы, должность: безработный.

5. Дата поступления в стационар: 20.05.2015г.

6. Диагноз направления в стационар: Острый гастроэнтерит.

7. Клинический диагноз при поступлении: ОКИ: гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести.

8. Окончательный диагноз: ОКИ: Острый сальмонеллез, sal. Virchow гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести.

9. Сопутствующий: Хронический вирусный гепатит С умеренной степени тяжести.

Осложнения: нет.

2. Жалобы больного при поступлении:

1. На многократный (до 16 раз) водянистый стул без патологических примесей.

2. На рвоту (2 раза), приносящую облегчение.

3. Повышение температуры тела до 37,7°С;

4. На слабость.

5. Распирающие и колющие боли в животе, средней интенсивности.

Жалобы на момент курации:

1. На момент курации жалоб не предъявлял.

3. Анамнез заболевания

Заболел остро 15 мая 2015, после того как на даче съел шашлык собственного приготовления и запил его суррогатным алкогольным напитком. На следующий день появилось головокружение, тошнота, рвота однократно, диарея 15 раз в сутки, стул водянистый, без патологических примесей. Пациент не употреблял лекарственных средств, в лечебное учреждение не обращался. Затем 17.06.15г. начала подыматься температура до 37.7°С, был многократный стул до 15 раз в сутки и рвота 2 раза.

В связи с тем, что состояние не улучшается, пациент позвонил в скорую 20.05.15 марта и бригада СМП доставила пациента в приемный покой инфекционного отделения. Проведен первичный осмотр: Температура тела 36,5°С; общее состояние средней степени тяжести; язык слегка обложен белым налетом, сухой; живот мягкий болезненный в эпигастрии,, околопупочной области, урчит в правой подвздошной области. Выставлен предварительный диагноз: ОКИ: гастроэнтеритический вариант, неуточненной этиологии, средней степени тяжести. Пациент госпитализирован в инфекционное отделение Городской больницы №3. На фоне этиотропной и патогенетической терапии, на момент курации, больной отмечает улучшение состояния.

4. Эпидемиологический анамнез

1. Выявление возможного источника инфекции:

• Воду, молоко употребляет пастеризованное. Контакт с инфекционными больными отрицает.

• Больной употреблял шашлык из курицы собственного приготовления.

• Домашних животных и грызунов нет.

2. Выявление возможного механизма передачи инфекции:

• Употребление термически плохо обработанного мяса курицы.

• Наличие эктопаразитов – нет.

• Жилищные условия благополучные. Живет в благоустроенной квартире, 4 человека.

• поездка по железной дороге, посещение бани, парикмахерских, маникюрных и педикюрных кабинетов, рынков – отрицает.

• Инъекции, трансфузии крови, инструментальное обследование, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции и др. в течение последних 6 месяцев до начала заболевания: нет.

• профессиональный анамнез: безработный.

3. Иммунологический статус:

• Перенесенные ранее инфекционные заболевания: хронический вирусный гепатит С умеренной степени тяжести; сифилис, туберкулез, ВИЧ — отрицает.

• Профилактические прививки по плану календаря прививок.

• Введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов: нет.

Заключение

Источник инфекции: не установлен.

Механизм передачи: фекально-оральный.

Путь передачи: пищевой.

Фактор: термически плохо обработанного мяса курицы.

5. Аллергологический анамнез.

Аллергий нет.

6. Анамнез жизни

Родился в пос. Борики. Рос и развивался в соответствии возрасту. В школу пошел в 7 лет, окончил 11 классов, на физкультуру ходил вместе со всеми. В настоящее время не работает. Холост. Мать, отец живы и здоровы, наследственность не отягощена. Материально–бытовые условия удовлетворительные, питание – регулярное и разнообразное, вредные: курение 20 сигарет в день и употребление спиртных напитков.

Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит, вне обострения; Хронический вирусный гепатит С умеренной степени тяжести.

VII. Настоящее состояние больного

1. Общее состояние – удовлетворительное.

2. Температура тела 36,6˚C.

3. Сознание - ясное.

4. Интеллект развит, настроение веселое.

5. Положение - активное.

6. Поведение - реакция на окружающее нормальная, легко идет на контакт.

7. Двигательная возбудимость без особенностей.

8. Судорог нет.

Телосложение нормостеническое, рост 165, вес 52 кг. Выражение лица спокойное, иктеричность склер отсутствует, сыпи нет.

Кожа: Естественной окраски, чистая, умеренно влажная, тургор тканей нормальный, расчесов, кровоизлияний нет. Участков пигментации нет. Кожные сосуды: венозные коллатерали, расширение вен, извилистость не наблюдаются.

Подкожная клетчатка: не выражена. Отеков на лице, конечностях нет.

Видимые слизистые: влажные, бледно-розового цвета. Поверхность их ровная, гладкая, без изъязвлений. Конъюнктива розового цвета, чистые, влажные, сосуды не расширены.

Полость рта: Язык влажный, розового цвета, не увеличен, умеренно обложен беловатым налётом у корня. Небо, зев влажные, розовые; миндалины не увеличены.

Губы бледно-розового цвета, влажные. Трещин и изъязвлений не обнаружено.

Волосы: длинные, прямые. Сухости и выпадения волос не наблюдается.

Лимфатические узлы

1. Затылочные не пальпируются;

2. Поднижнечелюстные не увеличены, не спаяны между собой, подвижны, безболезненны;

3. Шейные не увеличены, не спаяны между собой, подвижны, безболезненны;

4. Надключичные не пальпируются;

5. Надключичные не пальпируются;

6. Подключичные не пальпируются;

7. Локтевые не пальпируются;

8. Подмышечные не увеличены, не спаяны между собой, подвижны, безболезненны;

9. Паховые не увеличены, не спаяны между собой, подвижны, безболезненны;

10. Бедренные не пальпируются;

11. Подколенные не увеличены, не спаяны между собой, подвижны, безболезненны.

Щитовидная железа: Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, мягкой консистенции. Поверхность гладкая. Пульсация не отмечается.

Развитие скелета по нормостеническому типу.

Голова средних размеров, череп брахицефалический положение головы прямое вертикальное, признаков перенесенного рахита, гидроцефалии, акромегалии не обнаружено. Шея тонкая, положение головы прямое правильное.

Грудная клетка нормостеническая, обе ее половины симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены достаточно, ключицы не утолщены. Межреберные промежутки не расширены. Грудина не деформирована; подложечный угол = 90˚. Лопатки прилежат к грудной клетке всей поверхностью. Плечевой и тазовый пояс симметричны, пропорционально развиты, не деформированы.

Позвоночник без патологии, физиологические изгибы сохранены.

Мелкие и крупные кости без видимых изменений, безболезненны при пальпации. Периоститы и экзостозы не выявляются.

Конфигурация суставов анатомическая. При пальпации безболезненны, при движении крепитации, болезненности, ограничений движений не определяется.

Изменений со стороны ногтей в виде «часовых стеклышек», и пальцев в виде «барабанных палочек» не выявлено. Кончики пальцев не изменены. Кожа ладоней обычная.

Ногти на ногах – обычной окраски, край ногтевой пластинки ровный. Грибковых изменений не обнаружено. На руках прозрачные, гладкие, без деформаций.

Мускулатура тела развита хорошо, тонус мышц хороший. Участков мышечной атрофии не наблюдается.