2.Синдром нарушения регуляции программирования и контроля деятельности при поражении префронтальных отделов.

Префронтальная кора – это третичные зоны, они формируются позже всего. Лобная кора надстраивается над всеми образованиями мозга, а также она обеспечивает мозг активностью и регулятивными способностями.

Нарушения, приводящие к лобному синдрому – ранения, ЧМТ, новообразования.

Префронтальные отделы выполняют произвольную регуляцию, а именно:

1. Формируют намерение, в соответствии с которыми определяется цель действия и прогнозируется конечный результат

2. Осуществляется выбор средств, необходимых для достижения результата

3. Происходит контроль за выполнением программы, а также коррекции полученного результата. (если условия программы изменяются)

4. Сравнивается достигнутый результат с тем, что предполагалось получить.

Существует большое количество детерминант, которые определяют варианты лобного синдрома. Это может быть локализация опухоли в префронтальных отделах величина поражения, присоединение различных клинических симптомов, касающихся мозга, возраст больного и его преморбидные особенности. Одним из ведущих признаков в лобном синдроме является диссоциация между сохранностью непроизвольного уровня активности и недостаточностью в произвольной регуляции психических процессов. Примером диссоциации может быть такой феномен как полевое поведение и феномен откликаемости ( при выходе из комнаты, больной вместо открывания двери, открывает дверь рядом стоящего шкафа). Состояние психических процессов больного при нейропсихологическом исследовании лучше всего наблюдать, если исследовать не самого больного, а соседа по палате. Потому что больной обычно непроизвольно включается в обследование, где и может демонстрировать патологию при непроизвольном выполнении ряда заданий.

Первое, что можно увидеть – нарушение:

1. Произвольного контроля и регуляции деятельности при выполнении инструкций заданий, где необходимо строить программу действий и производить контроль за ее выполнение. Тогда у больного можно увидеть комплекс расстройств в интеллектуальной, мнестической и двигательной сфере.

В лобном синдроме особое место играет регуляторная апраксия (апраксия целевого действия). Это нарушение можно видеть в таких экспериментальных задачах как выполнение условных двигательных реакций. Больному предлагаются следующие задания: если вы услышите, что я стукну по столу раз – поднимите правую руку, два – левую; НО реализация этого упражнения грубо искажается не смотря на то, что больной повторяет инструкцию м и понимает, что от него требуется. У больного формируется стереотип движения рук. Если же сменить последовательность стимулов, то больной все равно продолжает реализовывать стереотипную последовательность. В более грубых случаях, больной может продолжать стереотип движений даже после того как стимулы прекращаются (даже после того, как удары прекращаются).

Еще одним вариантом нарушения двигательной программы могут быть эхопраксии. Это когда в ответ на один удар больной выполняет одно постукивание, а на два – два и т.д. И если необходимо поменять руки, то больной эту программу выполнить не может. На вербальном выполняет, а реализовать не может.

Такие же нарушения можно наблюдать и при выполнении больным других двигательных заданий ( пробы Хэда).

Апраксия целевого действия наблюдается при выполнении двигательных программ, которую еще также можно квалифицировать как нарушение регулирующей функции речи. Больной усваивает и повторяет инструкции, но это не является тем рычагом с помощью которого необходимо осуществить контроль и коррекцию двигательных функций, т.е. другими словами вербальные и двигательные компоненты разделяются. При более грубых формах больной повторяет инструкцию, НО не выполняет это действие, мотивируя это тем, что он это сделал. Это еще раз подтверждает тот факт, что нарушение произвольной регуляциих и деятельности говорит о тесной взаимосвязи и это можно еще наблюдать с помощью такого симптома как инактивность (волевая составляющая деятельности).

Инактивность можно часто наблюдать в организации поведения и выполнении движений и действий на их различных этапах. Так на этапе формирования намерения, инактивность проявляется в том, что больной, если и встречается в выполнение заданий, то замещает необходимую инструкцию стереотипом или эхопраксией. Если же больной принимает инструкцию, то инактивность можно видеть на этапе формирования программ исполнения. То есть начинает выполнять правильно, а заканчивает стереотипом. Также на этапе сравнения можно видеть инактивность, то есть когда сравнивают образец и полученный результат.

Таким образом для префронтального лобного синдрома характерно:

• нарушение произвольной организации деятельности,

• нарушение регулирующей роли речи

• инактивность в поведении и в выполнении заданий

Перечисленные дефекты можно наблюдать в двигательной, интеллектуальной, мнестической и речевой деятельности.

В интеллектуальной сфере нарушается целенаправленная ориентировка в условиях задач и программ действий, необходимых для выполнения мыслительной операции. Примером может быть выполнение больным счётных серийных операций на вычитание (от 100 отсчитать по 3). Больным доступна операция вычитания, но в условиях серийного счёта выполнение этого задания сводится к стереотипиям, например: 100-3=97, 87,77,67.

Для этих больных характерным является нарушения в наглядно-мыслительной деятельности. Это можно наблюдать, попросив больного объяснить, что нарисовано на картинке, объяснить суть картинки, больной же из общего содержания картинки «выхватывает» какую-то деталь и дальше высказывает предположение о содержании этой картинки, не осуществляя коррекции своего предположения с истинным содержанием данной картинки.

Мнестическая деятельность больных нарушается в таких её характеристиках как произвольность и целенаправленность. Чаще всего у этих больных отсутствуют первичные нарушения памяти, но им очень сложно запоминать и поддерживать запоминание и переключаться с одного задания на другое. Если такого больного попросить выполнить методику 10 слов, то он легко запоминает и воспроизводит от 4 до 5 знаков и при первом предъявлении этих знаков он легко справляется с заданием. Но при повторном предъявлении не улучшаются его показатели, больной инертно воспроизводит те же результаты 4-5 слов и поэтому кривая заучивания имеет форму плато, что говорит об инактивности мнестической деятельности.

В речевой деятельности тоже наблюдается инактивность, речь больных обеднена, нет речевой инициативы, преобладают стереотипы и штампы, несодержательные высказывания, эхолалии. Как правило, эти больные не могут самостоятельно составить рассказ на заданную тему, а при воспроизведении рассказа обычно соскальзывают на побочные ассоциации стереотипно-ситуационного плана. Перечисленные нарушения речи определяются как речевая аспонтанность и динамическая афазия.

При поражении левой лобной доли наблюдается нарушение регулирующей роли речи, обеднение речевой деятельности и снижение речевой инициативы.

Если локализация поражения в правой лобной доле – наблюдается расторможенность речи, речевой поток, обилие речи и готовность больного к анализу, объяснению своих ошибок, что обычно является квазилогичным (нелогичным). Также у этих больных правополушарных наблюдается резонёрство.

13.03.14.Нейропсихологический синдром эмоционально-личностных и мнестических расстройств при поражении базальных отделов лобных долей ГМ.

При поражении базальных отделов лобных долей наблюдается целый ряд эмоционально-личностных расстройств, а именно:

• общий эмоциональный фон настроения

• ситуативно обусловленные эмоциональные реакции

• отношение к своему заболеванию

• устойчивость и лабильность аффективных процессов

• разнообразие эмоциональных реакций

У этих больных когнитивная и эмоциональная составляющая ВКБ (внутренней картины болезни) носит диссоциативный характер, который заключается в том, что больные знают о своём заболевании, могут формально перечислить его симптомы (правополушарные больные) и в то же время у них отсутствует целостное представление о своём заболевании, а также нет переживания и других эмоциональных откликов относительно болезни. Т.е. другими словами, больные не считают себя больными (анозогнозия). Когда такие больные перечисляют свои болезненные симптомы, они как бы говорят не о себе самом, а о ком – то другом, т.е. без эмоциональной окраски. При этом общий фон настроения, характеризуется эйфорией, благодушием, и даже в очнь острых случаях наблюдается расторможенность эффективной сферы. Такой же благодушный фон настроения можно наблюдать и в эмоциональных реакциях больных на неуспех при выполнение экспериментальных задач. Это свидетельствует о том, что заболевание не вошло в систему смыслообразующих параметров больного и не является составляющей самосознания. При поражении левого полушария лобной доли наблюдается депрессивный фон настроения, поведения, хотя при этом не наблюдается истинного переживания болезни, так как когнитивная составляющая ВКБ у больного отсутствует. Жалобы больной либо вообще не предъявляет, либо же они очень недифференциированы. Например, и головные боли, и боли в кишечнике, всё предъявляется одновременно и нет предпочтения одному органу или системе. При выполнении нейропсихологиеских заданий, реакции на неуспех наблюдается в виде агрессии, негативизма или насильственного плача. В целом эмоциональный фон таких больных с лобно-базальной патологией характеризуется обеднённостью эмоциональной сферы, монотонностью, недостаточной критичностью и неадекватностью эмоционального реагирования. Учитывая все эти проявления, расстройств праксиса, речи и гнозиса не наблюдается. Мышление у таких больных имеет следующую характеристику:

• операциональная стона мышления сохранна, но может нарушатся контроль за выполнением задания

• наблюдается импульсивное соскальзывание при выполнении экспериментальных заданий на побочные ассоциации, больные отвлекаемы, наблюдается ригидность мышления, где необходима смена алгоритма

• мнестическая функция: если такому больному дать воспроизвести рассказ, состоящий из двух частей, то больные импульсивно воспроизводят вторую часть рассказа, которая находится ближе к моменту воспроизведения. Если больной пытается второй раз пересказать рассказ и актуализирует своё внимание на первой половине, то переход ко второй половине затормаживается

Синдром нарушения памяти и сознания при поражении медиальных отделов ГМ.

Медиальные отделы лобных долей входят в первый блок мозга (активация и тонус). При поражении этих отделов наблюдаются 2 комплекса симптомов: нарушения сознания и памяти.

Нарушение сознания характеризуется дезориентировкой больного в месте, во времени, в своём заболевания, дезориентировка в собственной личности, м сложно определить где они находятся в данный момент, может наблюдаться «синдром вокзала» (когда больные говорят, что одновременно находятся в двух разных городах). Это происходит потому, что нарушена критичность отражения временности места пребывания, когда больные часто переезжают с одного города в другой. Больные могут интерпретировать ситуации и место своего нахождения, например, больного накрыли сеткой от сильного психомоторного возбуждения. Иногда наблюдается двойственная ориентировка (сразу в нескольких местах). Также нарушается ориентировка во времени, больные не знают текущую дату, год, месяц, возраст свой, родителей, длительность заболеванию, время нахождения в больнице. Описанные выше симптомы в наиболее выраженной форме встречаются при двусторонних поражениях медиальных отделов лобных долей. При поражении правого полушария встречается двойственная ориентировка, неправильные ответы относительно места своего пребывания в данный момент и интерпретации ситуации места своего нахождения. Для левополушарных больных характерным является нарушения мнестической деятельности.

Нарушения памяти у этих больных характеризуется тремя основными характеристиками:

1. модальная неспецифичность

2. нарушение отсроченного воспроизведения по сравнению с относительно сохранным непосредственным

3. нарушения избирательности процесса воспроизведения

Относительно первых двух признаков, мнестические расстройства аналогичны описанным выше (это связано с поражением участка гипокампа и гипоталамо-диэнцефальной области).

Нарушение мнестической функции заключается в том, что ухудшается запоминания материала любой модальности, независимо от его смысла. Но объём непосредственного запоминания находится в границах нормы (средние и нижние показатели). Если ьольному в интервал между заучиванием и воспроизведением ввести интерферирующую задачу (отвлечь), то это будет оказывать ретроактивное торможение на процессы воспроизведения. Наблюдается своеобразная амнезия, которая характеризуется нарушением избирательности воспроизведения из-за нарушения контроля при актуализации, при воспроизведении. При воспроизведении материала наблюдаются так называемые контаминации (загрязнения) за счёт включение стимулов из другого материала или из другой задачи. При воспроизведении рассказа имеют место конфабуляции, чаще всего взятые из других рассказов. Конфабуляции также могут быть взяты из прошлого опыта больного. Всё это говорит о том, что больные не могут оттормаживать информацию, которая бесконтрольно всплывает в их сознании.

При правосторонних поражениях медиальных отделов мозга наблюдается более выраженные корреляции, которые более коррелируют с речью или речевой расторможенностью. При этом актуализируется прошлый опыт больного. Такие больные могут воспроизводить материал по случайной подсказке. Такие больные могут отказываться от продуктов своей деятельности (нарисовав рисунок, спрашивает кто это рисовал). Левополушарные больные имеют все вышеперечисленные признаки правополушарных, но они менее выражены, и в основном у них проблемы с запоминанием и воспроизведением смыслового материала.