Задача 14

Больная О., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в подвздошных областях (преимущественно в левой), ноющего характера, не иррадиирующие, усиливающиеся после приема пищи и уменьшающиеся после акта дефекации или отхождения газов. Позывы на дефекацию носят часто императивный характер и возникают утром после завтрака. Стул оформленный, не чаще 2-4 раз в день. Беспокоят также иногда головные боли (по типу мигрени).

Указанные симптомы появились в течение последних 12-ти месяцев после смерти мужа и сына (погибли трагически). По этому поводу не обследовалась, самостоятельно не лечилась.

Туберкулез, венерические заболевания, психические заболевания, желтуху (вирусный гепатит), малярию отрицает. Травм, операций не было. Кровь не переливалась. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Лекарственную, бытовую, пищевую, производственную аллергию отрицает. Наследственность не отягощена. Работает бухгалтером в частной фирме. Месячные с 14-ти лет по 3-4 дня через 3 недели. Имела 2 неосложненные беременности, закончившихся физиологическими родами.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 68 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, перкуторно тимпанит, при пальпации мягкий, безболезненный. Вздутия живота, урчания, переливания в кишечнике выявить не удалось. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряженный. АД – 115/75 мм рт.ст. Размеры сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, звучные. Число дыханий – 16 в минуту. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания, перкуторно над ней ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Мочится до 4-х раз в день. Дизурии, отеков нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. План дополнительных методов обследования.

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Составьте комплекс реабилитационных мероприятий.

Анализ крови общий. Эритроциты – 4,5 Т/л, гемоглобин – 135 г/л, ЦП – 0,9. Лейкоциты – 5,8 Г/л. Нейтрофилы: палочкоядерные - 1%, сегментноядерные - 69%. Эозинофилы - 1%, лимфоциты - 25%, моноциты - 8%. СОЭ - 10 мм/ч.

Анализ мочи общий. Соломенно-желтая, реакция кислая, прозрачная, уд. вес 1015, белок - нет., лейкоциты 1-2-1 в п/зрения, эритроцитов, цилиндров нет.

Анализ крови биохимический. Общий белок – 70 г/л, белковые фракции: альбумины - 65 %, 1 – 3,8%, 2 – 7,2%,  - 10,3%,  - 13,7%. Холестерин – 4,6 ммоль/л. Na – 145 ммоль/л. Са – 2,35 ммоль/л. Cl – 105 ммоль/л. Железо – 18,2 ммоль/л. Амилаза – 16 ед.

Копрограмма. Оформленный, мягкий, коричневый, реакция Грегерсена – отрицательная, мышечные волокна +-, нейтральный жир – нет, крахмал +-.

УЗИ. Поджелудочная железа: головка - 28 мм, тело 15 мм, однородной структуры. Печень: левая доля – 55 мм и правая – 120 мм, обычной структуры. Желчный пузырь вытянутой формы, 75 х 26 мм, стенка 2 мм. Холедох – 4 мм. Портальная вена – 12 мм. Селезенка 120 х 48 мм, однородной структуры.

Ирригоскопия. Гаустрация сохранена. Патологических изменения слизистой оболочки отсутствуют. Выявлен ускоренный пассаж бария по толстому кишечнику.

Ректороманоскопия и колоноскопия патологических изменений слизистой оболочки толстого кишечника не выявили.