Прочитайте ситуационную задачу.

Задание/этап работы

Эталон ответа

Мах баллов

Балл

Нарушение потребностей

1. Дышать.

0-1

2. Быть чистым

0-1

3. Быть здоровым.

0-1

4. Двигаться.

0-1

5. Избегать опасности.

0-1

Проблемы пациента

6. Головная боль.

0-1

7. Слабость.

0-1

8. Головокружение.

0-1

9. Одышка.

0-1

10. Ограничение двигательной активности.

0-1

Измерение АД

Подготовка к процедуре

11. Установить доверительные отношения с пациентом.

0-1

12. Объяснить пациенту ход и цель процедуры. Получить согласие.

0-1

13. Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до её начала.

0-1

14. Подготовить необходимое оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист, ватные шарики, 70º этиловый спирт, лоток для «Использованных шариков».

0-1

15. Вымыть и осушить руки.

0-1

Выполнение процедуры

16. Предложить пациенту правильно положить руку в разогнутом положении ладонью вверх.

0-1

17. Наложить манжету на обнажённое плечо пациента на 2,5 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты).

0-1

18. Закрепить манжету так, чтобы между ней и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объёмом руки – один палец). Манжета должна находиться на уровне сердца.

0-1

19. Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

0-1

20. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом.

0-1

21. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа.

0-1

22. Спросить у пациента его привычное давление.

0-1

23. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух на 20 мм рт.ст. больше рабочего давления пациента.

0-1

24. Выпустить воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт.ст. в 1 сек., повернув вентиль. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.

0-1

25. При появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметить на шкале и запомнить цифры

соответствующие систолическому давлению.

0-1

26. Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.

0-1

Окончание процедуры

27. Сообщить результат измерения пациенту.

0-1

28. Протереть мембрану фонендоскопа 70° этиловым спиртом; манжетку протереть 70º этиловым спиртом 2-кратно с интервалом 15 минут.

0-1

Исследование пульса

Подготовка к процедуре

29. Объяснить пациенту суть и ход процедуры.

0-1

30. Получить согласие пациента на процедуру.

0-1

31. Подготовить необходимое оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.

0-1

Выполнение процедуры

32. Во время процедуры пациенту предложить расслабить руку.

0-1

33. Охватить одновременно кисти пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4 пальцы находились над лучевой артерией. 1-й палец должен находиться со стороны тыла кисти. Прижав лучевые артерии сравнить колебания стенок артерии правой и левой руки.

0-1

34. Определить ритмичность пульса: если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени – пульс ритмичный, или правильный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн – аритмичный пульс или неправильный.

0-1

35. Взять часы или секундомер и исследовать пульсацию артерии в течение 30 секунд, умножить на два (если пульс ритмичный). Если пульс не ритмичный – считать в течение 1 минуты.

0-1

36. Прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости и

определить напряжение пульса (если пульсация исчезнет при умеренном нажатии – напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает – пульс напряжённый; если пульсация полностью прекратилась – напряжение слабое).

0-1

Окончание процедуры

37. Сообщить пациенту результат исследования.

0-1

Подсчет ЧДД

Выполнение процедуры

38. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, наблюдать за экскурсией грудной клетки пациента и считать дыхательные движения за 1 минуту.

0-1

39. Оценить частоту дыхательных движений. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.

0-1

Окончание процедуры

40. Вымыть и осушить руки.

0-1

41. Записать результаты исследования пульса и ЧДД в лист сестринской оценки и температурный лист.

0-1