11. Привычный вывих плеча. Причины формирования, диагностика, лечение.

Причиной вывиха является отсутствие полного анатомического соотношения капсульно-связочного аппарата после полученной травмы, а также функционального состояния мышц. К рецидиву вывиха может приводить: несоответствие размера суставной поверхности плечевой кости и суставной впадины лопатки, истончение капсулы в области передненижней стенки, дефекты капсулы сустава, разрывы мышц, отрыв хрящевой губы лопатки, перелом суставной поверхности лопатки и большого бугорка плеча при первичном вывихе.

Диагностика

Анамнез После первого вывиха в периодот 3-6 мес до 1-2 лет произошел повторный вывих. Причина вывиха по мере учащения становится всё менее значительной. Он может наступить в результате повторной травмы или при обычных движениях.

Объективно Гипотрофия мышц плечевого пояса. Симптомы Вайнштейна (ограничение активной наружной ротации бедра, отведённого до прямого угла), Бабича (больной сопротивляется попыткам проверить пассивные движения в суставе, опасаясь повторного вывиха), Хитрова (при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз из-за несостоятельности капсулы сустава).

Рентгеновское исследование позволяет выявить костные повреждения и вторичные изменения – артроз и остеопороз головки плеча.

Предпочтительно хирургическое лечение. Классические методики сводятся к укреплению сустава и все приводят к определённому проценту вывихов, т.к. не направлены на восстановление анатомических взаимоотношений в суставе. Наиболее распространена операция Бойчев-2, которая заключается в отсечении клювовидного отростка с прикреплёнными к нему мышцами, проведении его в сформированном канале под подлопаточную мышцу и фиксации обратно к месту отсечения. Затем накладывают гипсовую повязку Дезо на 4-6 недель. Более эффективными являются артроскопические операции, например, эндоскопический шов капсулы сустава, укрепление её стенки (с помощью наложения дупликатурных швов или аотроскопической коагуляции).

12. Переломы хирургической шейки плеча. Классификация. Диагностика. Лечение.

Классификация

Вколоченные (когда один костный отломок внедряется в другой) и не вколоченный ( смечение костных отломком под действием тяги мышц в разных плоскостях, включая ротацию).

Аддукционный перелом (центральный отломок в положении отведения, дистальный – приведения) и абдукционный (наоборот). Также выделяет вколоченные переломы без осевого смещения.

Диагностика

Отёк плечевого сустава, болезненность, активные движения практически невозможны. В случае вколоченного перелома при пассивных ротационных движениях движется головка, крепитация не наблюдается, болезненность при осевой нагрузке, плечо несколько укорочено. При не вколоченном переломе модно определить при пальпации центральный конец дистального отломка. Через некоторое время появляется кровоподтёк, который распространяется на всё плечо и даже на предплечье.

Консервативное лечение перелома хирургической шейки плечевой кости

Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно.После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г. И. Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. В положении приведения иммобилизовать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом суставе. Отведение плеча на 30-50° раскрывает карман Риделя (подмышечный заворот плечевого сустава), предупреждает его спаяние и облитерацию, что служит профилактикой контрактур. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди, примерно на 30°, локтевой сустав сгибают под углом 90°, лучезапястный - разгибают на 30°. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед. Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизованной конечности и активные упражнения для кисти. Через 3-4 нед лонгету делают съёмной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- и электрофорез прокаина, соединений кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съёмной гипсовой лонгетой длится ещё 3 нед. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед. Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков проводят в условиях стационара. Наиболее часто оно бывает консервативным и заключается в закрытой ручной репозиции, выполняемой с соблюдением основных правил травматологии: периферический отломок ставят по центральному; репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков. Обезболивание местное (20-30 мл 1% раствора прокаина в место перелома) или же общее. Положение больного - лёжа на спине. Через подмышечную впадину пропускают свёрнутую простыню, концы которой сводят над здоровым надплечьем. За них один из помощников осуществляет противотягу. Второй помощник захватывает нижнюю треть плеча и предплечья пострадавшего. Хирург производит манипуляции непосредственно в зоне перелома и координирует действия всей бригады, участвующей в репозиции. Первый этап - тракция по оси конечности (без рывков и грубых усилий) в течение 5-10 мин до расслабления мышц. Дальнейшие этапы зависят от вида перелома. Т а к как переломы хирургической шейки делят на абдукционные и аддукционные, и смещения отломков при них бывают различными, следуют помнить, что направления перемещения репонируемых отломков будут различными. Так, при абдукционном переломе сопоставления отломков достигают трак-цией конечности по оси кпереди и последующим приведением сегмента, расположенного ниже перелома. Хирург большими пальцами снаружи упирается в центральный отломок, а остальными охватывает верхнюю часть периферического отломка и смещает его кнаружи. В подмышечную впадину помещают бобовидный валик. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру. При аддукционном переломе после тракции по оси конечность отводят кнаружи, кпереди и ротируют кнаружи. Ослабляют тягу по оси, после склинения отломков плечо осторожно ротируют кнутри. Конечность устанавливают в положении отведения плеча кнаружи и кпереди, соответственно на 70° и 30°, сгибают в локтевом суставе на 90-100°, предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией, лучезапястный сустав отведён на 30° тыльного разгибания. Фиксацию осуществляют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. Положительный результат репозиции обязательно должен быть подтверждён рентгенограммой. Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 нед, из них в течение 5-6 нед гипсовая повязка должна быть постоянной, затем 1-2 нед - съёмной. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед.

У пожилых людей в стационарных условиях применяют функциональный метод лечения по Древинг-Гориневской, которому обучают пациента в течение 3-5 дней, затем занятия продолжают амбулаторно. Метод рассчитан на саморегулирование отломков за счёт расслабления мышц под действием массы конечности и ранних движений.

Хирургическое лечение перелома хирургической шейки плечевой кости

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочисленных способов.