15. Сосудистые и неврологические осложнения при надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах плеча. Диагностика. Лечение.

Диагностика

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациента

Рентгенологическое обследование Для правильной оценки типа перелома необходимо выполнить рентген-снимки в 2-х проекциях: переднезадней и боковой.  При выполнении предоперационного планирования сложного внутрисуставного перелома информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование. Note: Все переломы с минимальным смещением на переднезадней  Ro-грамме необходимо внимательно рассмотреть на боковой рентгенограмме – возможно изолированное смещение в сагиттальной плоскости.

Анализ повреждения сосудисто-нервных структур Необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного или лучевого нерва, в связи с возможностью их повреждения острыми отломками перелома. Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим, при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо произвести дифференциальную диагностику причин, вызвавших это повреждение. Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения: - анатомический или физиологический перерыв для нервных стволов; - анатомический перерыв магистрального сосуда.

Лечение

Основные принципы: - открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов; - восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов; - ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.

Консервативное лечение Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов данной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко. Следует также учитывать, что статистические данные свидетельствуют о возможности диагностической ошибки: нередко первоначально диагностированный внесуставной перелом группы А при интраоперационной ревизии имеет внутрисуставную линию излома и смещение.  Note: Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента – необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача. Показания:  - к группе А1: незначительный единичный внесуставной фрагмент без ущемления в капсуле сустава; - к группе А2: простой стабильный перелом без смещения или с устраненным смещением; - к группе А3: сопоставление фрагментов достигнуто с восстановлением осевых взаимоотношений в дистальном эпифизе плечевой кости – в случае А3.1 и А3.2; в случае А3.3. – консервативный метод не используется, т.к. данный перелом считается нестабильным. Противопоказания: - перелом А3.3 и все внутрисуставные переломы; - нестабильный перелом; - ущемленный фрагмент (тип перелома 13 А1.3); - сочетание костного повреждения с травмой сосудисто-нервных структур в области перелома; - двойной перелом плечевой кости, ипсилатеральный перелом предплечья. Относительные противопоказания: - большой по величине фрагмент. Преимущества: - неинвазивность лечения. Недостатки: - иммобилизация; - риск вторичного смещения в повязке (в особенности переломы группы А2 и А3).

Прогноз

- Частым осложнением при переломе головки лучевой кости является утрата движений в локтевом суставе, особенно разгибания, в 50%;  - асептический некроз головки лучевой кости встречается в 10-20% случаев при переломе головки лучевой кости; - при повреждении Монтеджа возможны повторные вывихи головки лучевой кости, при переломах, сросшихся с неустраненным смещением;  - поздние неврологические нарушения; - ишемическая контрактура Фолькмана.