49. Особенности течения беременности и родов при сахарном диабете.

СД оказывает неблагоприятное действие на течение беременности на всем ее протяжении.В 1 триместре часто осложняется угрозой невынашивания.2 половина берем.осложн.-гестозом.К особенностям течения гестоза относ.-раннее развитие,преобладание гипертензивных форм,низкая эффективность терапии.Неудовлетворительный контроль способстует развит.гестоза.Перинатальная смертность при сочетании СД с гестозом достигает 38 %.Повышенная склонность к инфекционным поражениям мочевыделительой системы у беременных, больных СД.Лечение гестозов начинают с в/в инфузии 10мл.25%р-р сульфата магния.Установлена высокая эффективность клофелина,метилдофы,антагонистов кальция.Профилактика низкомолекулярного гепарина сулодексида со 2 триместра беременности ↓частоту развития тяж.форм гестоза,плацентарной нед-ти,риск прогрессирования диабетической нефропатии.Течение родового акта при СД осложняется вследствие многоводия,позднего токсикоза и макросомии плода.

Госпитализация в стационар показана женщинам с СД при декомпенсации диабета и при появлении осложнений беременности.рименяют принцип «двойного ведения»больных эндокринологом и акушером-гинекологом.

1.на ранних сроках в стац.направлженщин,не подготовленных к беременности.Проводится нормализация свойственных диабету метаболич.наруш-й и решается вопрос о возможности сохранения беременности.

2.Госпитализация при сроке берем.20-24нед.-на период возрастания инсулинорезистентности,требующего ↑доз инсулина.Профилактика,лечение гестоза.

3.Госпитализация при сроке берем.32-34нед.-коррекция доз инсулина,лечение осложнений берем.,эхография,КТГ,определение ориентировочного срока и способа родоразрешения.

При ГД 1-я госпитализация проводится сразу после установления диагноза для выбора лечения.Отрицателное влияние гипергликемии и гиперкетонемии на ранних стадиях беременности проявляется ↑частоты пороков развития плода.У плодов от беременных СД в 2р.чаще встреч. Аэнцефалия,пороки ССС,атрезия ануса.Во 2-й половине берем.влияние СД на плод приводит к диабетической фетопатии,макросомии.Повыш уровень глюкозы у плода вызывает-гипергликемию.Избыток инсулина-к ↑размеров плода и плаценты,тормозит созревание ЦНС..КС,коры надпочечников.Микрососудистые диабетические осложнения и функционирование плаценты-оказвает неблагоприятн.действие на развит.плода.Нарушение транспортной ф-ии плаценты может завершиться антенатальной гибелью плода.

50. Атонические акушерские кровотечения. Причины. Неотложная помощь и тактика врача.

Атонические кровотечения-полное отсутствие сократительной способности - матка Кувелера,при котором возбуждающие матку ср-ва не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича.

Причины:- Истощение сил организма,ЦНС в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.- Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия),ГБ,- Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.- Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.- Предлежание и низкое прикрепление плаценты.Лечение –Массаж мтки до появления хорошего сокращения.-Введение окситоцина.Начальная доза: 10 ЕД в/м или в/в ИЛИ 20 ЕД в/в инфузия в 1000 мл физиологического раствора, 60 капель в минутуПовторная доза:в/м или в/в 10 ЕД через 20 минут, если обильное кровотечение продолжается ИЛИ в/в инфузия 10 ЕД в 1000 мл физиологического раствора, 30 капель в минуту.Лечение атонии матки не поддающейся лечению окситоцином-Алкалоиды спорыньи:- Метилэргометрин 0,2 мг.Быстрое терапевтическое действие после в/м введения (2–5 мин), продолжительность действия - приблизительно 3 часа Противопоказания к использованию эргометрина: повышенное АД(включая преэклампсию), сердечно-сосудистые заболевания. Начальная доза: 0,2 мг в/м или в/в медленноПовторная доза: 0,2 мг в/м через 15 минут, если кровотечениепродолжается, не более 5 доз (суммарная доза 1.0 мг) Простагландины:- Энзапрост (PG F2a) в/м, миометрий, в шейку матк- Мизопростол (PG E1) ректально 800-1000 мг.

Если кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика:-наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.-Этот же механизм при введении тампона с эфиром.-Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).  Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:-перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделе трубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.-Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.-Иглорефлексотерапия-Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.