6. Методические указания для врачей-интернов

специальности «Анестезиология и реаниматология»:

6.1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия шеи

Актуальность темы. Шея является относительно небольшой по площади областью человеческого тела, в которой сосредоточены важные органы и сосудисто-нервные образования. Поэтому шея достаточно часто является объектом оперативных вмешательств. Знание особенностей топографической анатомии шеи помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и избегать врачебных ошибок. Все врачи должны уметь выполнять первичную хирургическую обработку ран шеи и оказывать неотложную помощь при механической асфиксии. Для анестезиологов-реаниматологов эта тема актуальна еще и тем, что им зачастую необходимо выполнять пункцию внутренней яремной вены, вагосимпатическую блокаду и блокаду плечевого сплетения.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Общая цель: уметь обосновывать и моделировать оперативные вмешательства и манипуляции на шее с учетом особенностей ее топографической анатомии.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ	ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ
УМЕТЬ:
1. обосновывать оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые на шее; 2. моделировать оперативный доступ, прием и выход из операции на шее; 3. моделировать манипуляции на шее.	1. интерпретировать особенности топографической анатомии шеи (каф. опер. хирургии и топ. анатомии); 2. моделировать разъединение, соединения тканей и остановку кровотечения (каф. опер. хирургии и топ. анатомии).

Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:

Тест № 1

Врач осуществляет пальпацию в левом латеральном (боковом, наружном) треугольнике шеи. Какое образование ограничивает этот треугольник снизу?

А. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы

В. Заднее брюшко двубрюшной мышцы

С. Подъязычная кость

D. Яремная вырезка грудины

Е. Ключица

Тест № 2

Хирург осуществляет первичную хирургическую обработку раны в переднем отделе шеи. В чем состоят особенности кожи в этом отделе шеи по сравнению с задним отделом?

А. Более тонкая и подвижная

В. Более тонкая, менее подвижная

С. Более толстая и подвижная

D. Более толстая, менее подвижная

Е. Менее толстая и менее подвижная

Тест № 3

В процессе разъединения тканей при выполнении операции на шее хирург использовал ножницы. При этом ножницы были зафиксированы в руке хирурга таким образом, что в одном из двух колец находился большой палец руки хирурга. Какой палец хирурга должен находиться во втором кольце этого инструмента для обеспечения его оптимальной фиксации в руке?

А. 1-ый

В. 2-ой

С. 3-ий

D. 4-ый

Е. 5-ый

Тест № 4

С целью временной остановки кровотечения при выполнении операции на шее хирург захватил поврежденный сосуд вместе с окружающей тканью кровеостанавливающим зажимом Кохера. Для окончательной остановки кровотечения хирург перевязал этот сосуд вместе с окружающей тканью. На каком этапе остановки кровотечения следует снять с тканей кровеостанавливающий зажим?

А. Сразу после подведения под зажим лигатуры

В. После формирования предварительного витка (до его затягивания)

С. В процессе затягивания предварительного витка

D. После затягивания предварительного и фиксирующего витков

Е. После обрезания концов нитей

Тест № 5

У пациента – рана на шее, хирург выполняет ее первичную хирургическую обработку. Соединение краев кожной раны осуществляет наложением шва. Для этого хирург производит вкол иглой с одного края раны, а выкол – с противоположного края раны и связывает концы нитей между собой. Какой шов накладывает хирург в этой ситуации?

А. Простой узловой

В. П-образный

С. Донати

D. Мультановского

Е. Матрацный

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – Е; № 2 – А; № 3 – D; № 4 – C; № 5 – A.

Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 15-40, 102-118.

2. Семенова Т.В. Клиническая анатомия и оперативная хирургия : курс лекций / Т. В. Семенова. – Донецк, 2006. – С. 81-108.

3. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 15-55.

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

1. Оперативные вмешательства, выполняемые на шее: первичная хирургическая обработка ран, разрезы при воспалительных процессах, вмешательства на дыхательных путях (конико- и трахеоцентез), перевязка общей сонной, наружной сонной и язычной артерии, доступ к шейному отделу грудного лимфатического протока.

2. Манипуляции, выполняемые на шее: определение пульса на общей сонной артерии и временная остановка кровотечения, пункция и катетеризация внутренней яремной вены, вагосимпатическая блокада по Вишневскому, блокада плечевого сплетения.

С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в приложении.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 119-133.

2. Лекция по теме занятия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 1995.

2. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 9-55, 79-92.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Тест № 1

Анестезиолог-реаниматолог собирается выполнить пациенту пункцию внутренней яремной вены. Чтобы не повредить при этом общую сонную артерию, он определил на ней пульс. В каком месте (по отношению к пульсационной точке общей сонной артерии) следует осуществлять эту манипуляцию?

А. Кнаружи

В. Кнутри

С. Выше

D. Ниже

Е. Кзади

Тест № 2

Врач осуществляет доступ к шейному отделу грудного лимфатического протока с целью проведения лимфосорбции. В каком треугольнике шеи рационально выполнять этот доступ?

А. Левом лопаточно-ключичном

В. Правом лопаточно-ключичном

С. Левом сонном

D. Правом сонном

Е. Левом поднижнечелюстном

Тест № 3

В качестве неотложной помощи пациенту с механической асфиксией выполнен коникоцентез. Что сделал врач в этой ситуации?

А. Рассек трахею

В. Наложил свищ на трахею

С. Рассек щитоперстневидную мембрану

D. Проколол щитоперстневидную мембрану

Е. Наложил свищ на гортань

Тест № 4

Хирург выполняет оперативный доступ при флегмоне фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи. Какой разрез ему следует выполнить?

А. Продольный

В. Поперечный

С. Косой (по переднему краю кивательной мышцы)

D. Косой (по заднему краю кивательной мышцы)

Е. Дугообразный

Тест № 5

Хирург выполняет доступ к общей сонной артерии. В какую сторону следует смещать грудино-ключично-сосцевидную мышцу в процессе этого доступа?

А. Вовнутрь и кпереди

В. Кнаружи и кзади

С. Вовнутрь и кзади

D. Кнаружи и кпереди

Е. Вверх

Тест № 6

Хирург создал доступ в сонном треугольнике к наружной сонной артерии, но по ошибке перевязал внутреннюю сонную артерию. В чем состоит отличие перевязанной артерии от наружной сонной (в операционной ране)?

А. Не отдает ветвей

В. Отдает ветви

С. Располагается медиальнее

D. Располагается поверхностнее

Е. Занимает переднее положение

Тест № 7

Для перевязки язычной артерии хирург выделил в ране треугольник Пирогова. Какое образование формирует переднюю сторону этого треугольника?

А. Язычный нерв

В. Подъязычный нерв

С. Подъязычно-язычная мышца

D. Переходное сухожилие двубрюшной мышцы

Е. Челюстно-подъязычная мышца

Тест № 8

Врач выполняет вагосимпатическую блокаду по Вишневскому. Каково должно быть направление продвижения иглы при выполнении этой манипуляции?

А. Перпендикулярно коже

В. Вверх и вовнутрь

С. Вверх и наружу

D. Вниз и вовнутрь

Е. Вниз и наружу

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – А; № 2 –А; № 3 – D; № 4 – С; № 5 – В; № 6 – А; № 7 – Е; № 8 – В.

КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем врачи-интерны самостоятельно изучают особенности топографической анатомии шеи на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, они определяют границы областей и треугольников шеи, проводят проекции разрезов, моделируют этапы операций и манипуляции. В процессе работы они закрепляют навыки разъединения, соединения тканей и остановки кровотечения. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:

«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ»

Шея

Передний отдел

Задний отдел

Латеральные треугольники

Области грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Срединный треугольник (медиальные)

Надподъязычная область

Подподъязычная область

Топографическая анатомия

Оперативные вмешательства и манипуляции