1.2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия переднебоковой стенки живота и брюшной полости
Актуальность темы. Переднебоковая стенка живота является областью, через которую выполняются доступы к органам брюшной полости. Формирование грыж живота связано с наличием «слабых» мест в этой области. Относительно частое развитие рецидивов после грыжесечения во многом обусловлено недостаточно хорошим знанием хирургами особенностей топографической анатомии переднебоковой стенки живота. Все врачи должны уметь выполнять первичную хирургическую обработку ран в этой области. Патология органов брюшной полости (воспалительные заболевания, травматические повреждения, новообразования и т.д.) встречается достаточно часто. Знание сложных взаимоотношений между органами и образованиями брюшной полости позволяет ориентироваться при постановке диагноза, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и выполнять оперативные вмешательства.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель: уметь обосновывать и моделировать оперативные вмешательства на органах брюшной полости и при грыжах переднебоковой стенки живота с учетом особенностей топографической анатомии.
КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ |
ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ |
УМЕТЬ: |
|
1. обосновывать оперативные вмешательства, выполняемые на переднебоковой стенке живота и на органах брюшной полости; 2. моделировать лапаротомические доступы; 3. накладывать на трупном материале и на муляжах кишечные швы и анастомозы. |
1. интерпретировать особенности топографической анатомии переднебоковой стенки живота и брюшной полости (каф. опер. хирургии и топографической анатомии); 2. распознавать кишечные швы и анастомозы (каф. опер. хирургии и топографической анатомии). |
Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:
Тест № 1
Хирург рассекает белую линию живота в пределах эпигастрия. В чем особенности этой линии по сравнению с нижними отделами переднебоковой стенки живота?
А. Тонкая, узкая
В. Тонкая, широкая
С. Толстая, узкая
D. Толстая, широкая
Е. Не выражена как слой
Тест № 2
Больной доставлен в клинику с раной переднебоковой стенки живота. При повреждении какого слоя такие ранения считаются проникающими?
А. Глубокого листка поверхностной фасции
В. Стенки полых внутренних органов
С. Мышечно-апоневротического
D. Внутрибрюшной фасции
Е. Париетальной брюшины
Тест № 3
Для ревизии сальниковой сумки и осмотра задней стенки желудка хирург проложил доступ через переднюю стенку сальниковой сумки в наиболее безопасном для ее рассечения участке и обеспечивающем оптимальный доступ к возможному содержимому этой сумки. Какая связка была рассечена хирургом в данной ситуации?
А. Почечно-двенадцатиперстная
В. Желудочно-селезеночная
С. Желудочно-ободочная
D. Печеночно-желудочная
Е. Печеночно-двенадцатиперстная
Тест № 4
Хирург при формировании анастомоза использовал однорядный узловой серо-серозный шов. Как называется этот шов по автору?
А. Пирогова
В. Шмидена
С. Ламбера
D. Альберта
Е. Черни
Тест № 5
Больному с язвенным кровотечением выполнена резекция желудка Бильрот-І. За счет формирования какого анастомоза была восстановлена проходимость кишечной трубки при этой операции?
А. Гастродуоденоанастомоза "конец в конец"
В. Гастродуоденоанастомоза "конец в бок"
С. Гастродуоденоанастомоза "бок в бок"
D. Гастроеюноанастомоза "конец в бок"
Е. Гастроеюноанастомоза "бок в бок"
Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – В; № 2 – Е; № 3 – С; № 4 – С; № 5 – А.
Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 181-213, 228-231.
Семенова Т.В. Клиническая анатомия и оперативная хирургия : курс лекций / Т. В. Семенова. – Донецк, 2006. – С. 171-229.
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ
После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:
ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ
Оперативные вмешательства, выполняемые на переднебоковой стенке живота: первичная хирургическая обработка ран, операции при грыжах (паховых, пупочных, белой линии), сравнительная характеристика лапаротомических доступов.
Сравнительная характеристика кишечных швов и анастомозов.
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости: гастростомии, резекции желудка, тонкой и толстой кишки, холецистэктомии, аппендэктомии.
С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в приложении.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 214-219, 222-264.
Лекция по теме занятия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 1995.
Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 55-62, 109-134.
НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
Тест № 1
Хирург проводит пластику пахового канала по поводу косой паховой грыжи. Глубокое паховое кольцо расширено в умеренной степени. Какую стенку пахового канала рационально укреплять в данном случае?
А. Переднюю
В. Заднюю
С. Верхнюю
D. Нижнюю
Е. Верхнюю и нижнюю
Тест № 2
Хирург выполнил пластику пупочного кольца по Мейо-Дьяконову. Какой шов используется для укрепления пупочного кольца при такой операции?
А. Кисетный
В. Мультановского
С. Простой непрерывный
D. Простой узловой
Е. П-образный
Тест № 3
Хирург выполнил доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову. Какую лапаротомию выполнил хирург в данной ситуации?
А. Трансректальную
В. Параректальную
С. Косую переменную
D. Срединную
Е. Нижнюю поперечную
Тест № 4
Хирург колющей иглой накладывает однорядный узловой серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы шов на наружные края анастомоза. Узелки завязываются в просвет полого органа. Расстояние между стежками – 1 см. Какое требование к кишечным швам будет наверняка нарушено недопустимым образом?
А. Асептичность
В. Гемостатичность
С. Герметичность
D. Сохранение проходимости органа
Е. Относительная атравматичность
Тест № 5
При резекции тонкой кишки хирург сформировал межкишечный анастомоз «конец в конец» с помощью двухрядных швов. С формирования какой стенки анастомоза должен был начать хирург?
А. Передней
В. Задней
С. Верхней
D. Нижней
Е. Не имеет значения
Тест № 6
Хирург выполнил гастростомию по Витцелю. Как можно охарактеризовать свищ, который формируется в процессе этой операции?
А. Естественный
В. Губовидный
С. Временный
D. Постоянный
Е. Желудочно-кишечный
Тест № 7
Хирург выполняет ретроградную холецистэктомию. Какой желчный проток необходимо перевязать при этой операции?
А. Правый печеночный
В. Левый печеночный
С. Общий печеночный
D. Общий желчный
Е. Пузырный
Тест № 8
Хирург выполняет антеградную аппендэктомию. После выполнения оперативного доступа, нашел и вывел на переднебоковую стенку живота часть слепой кишки с червеобразным отростком, обложил их марлевыми салфетками. С какого этапа начинают выполнение оперативного приема при такой операции?
А. Затягивание кисетного шва на слепой кишке
В. Перевязка и отсечение отростка
С. Отсечение отростка между зажимами
D. Перитонизация
Е. Мобилизация отростка
Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – А; № 2 – Е; № 3 – С; № 4 – С; № 5 – В; № 6 – C; № 7 – Е; № 8 – Е.
КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем врачи-интерны самостоятельно изучают особенности топографической анатомии переднебоковой стенки живота и брюшной полости на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, они определяют границы областей переднебоковой стенки живота, проводят проекции лапаротомических доступов, моделируют этапы операций на органах брюшной полости, накладывают кишечные швы и формируют межкишечные анастомозы. В ходе самостоятельной работы врачи-интерны закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения, соединения тканей и остановки кровотечения. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.
ПРИЛОЖЕНИЕ
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:
«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ»
Переднебоковая
стенка живота, брюшная полость
Переднебоковая
стенка живота
Брюшная полость
Надчревье
Подчревье
Среднечревье
Верхний этаж
Нижний этаж
Топографическая
анатомия
Кровоснабжение,
иннервация, венозный и лимф. отток
Синтопия,
скелетотопия, голотопия органов брюшной
полости
Паховый промежуток
(канал)
Пупочное кольцо
Белая линия живота
Полулунная
(Спигелиева) линия)
Мечевидный отросток
Оперативные
вмешательства
Первичная хир.
обработка ран
Лапаротомические
доступы
Операции при
грыжах (паховых, пупочных, белой линии)
Операции на органах
брюшной полости
Кишечные швы и
анастомозы
Гастростомия (по
Витцелю, Штамму-Сенну-Кадеру и Топроверу)
Холецистэктомия
(анте- и ретроградная)
