5.2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия брюшной полости
Актуальность темы. Патология органов брюшной полости (воспалительные заболевания, травматические повреждения, новообразования и т.д.) встречается достаточно часто. Знание сложных взаимоотношений между органами и образованиями брюшной полости позволяет ориентироваться при постановке диагноза, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и выполнять оперативные вмешательства. При выполнении кесарева сечения и гинекологических операций чрезбрюшинным доступом имеется вероятность повреждения содержимого брюшной полости. Поэтому акушеры-гинекологи должны уметь накладывать кишечные швы и иметь представление о формировании межкишечных анастомозов.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель: уметь обосновывать и моделировать оперативные вмешательства на брюшной полости с учетом особенностей ее топографической анатомии.
КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ |
ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ |
УМЕТЬ: |
|
1. обосновывать оперативные вмешательства на органах брюшной полости; 2. накладывать на трупном материале и на муляжах кишечные швы и анастомозы. |
1. интерпретировать особенности топографической анатомии брюшной полости (каф. опер. хирургии и топ. анатомии); 2. распознавать кишечные швы и анастомозы (каф. опер. хирургии и топографической анатомии). |
Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:
Тест № 1
Врач-гинеколог при выполнении операции на матке чрезбрюшинным доступом случайно повредил стенку тощей кишки. Как эта часть тонкой кишки обычно бывает покрыта брюшиной?
А. Интраперитонеально
В. Мезоперитонеально
С. Экстраперитонеально
D. Ретроперитонеально
Е. Вначале – внутрибрюшинно, затем – внебрюшинно
Тест № 2
Врач-гинеколог во время проведения операции обследует правый боковой канал брюшной полости пациентки. Куда с наибольшей вероятностью может распространиться патологическое содержимое из этого канала при горизонтальном положении туловища пациентки (лежа на спине)?
А. Левый боковой канал
В. Правый брыжеечный синус
С. Сальниковую сумку
D. Малый таз
Е. Правое поддиафрагмальное пространство
Тест № 3
Для ревизии сальниковой сумки и осмотра задней стенки желудка хирург проложил доступ через переднюю стенку сальниковой сумки в наиболее безопасном для ее рассечения участке и обеспечивающем оптимальный доступ к возможному содержимому этой сумки. Какая связка была рассечена хирургом в данной ситуации?
А. Почечно-двенадцатиперстная
В. Желудочно-селезеночная
С. Желудочно-ободочная
D. Печеночно-желудочная
Е. Печеночно-двенадцатиперстная
Тест № 4
Врач-гинеколог для ушивания раны тонкой кишки использовал однорядный узловой серо-серозный шов. Как называется этот шов по автору?
А. Пирогова
В. Шмидена
С. Ламбера
D. Альберта
Е. Черни
Тест № 5
Больной с язвенным кровотечением выполнена резекция желудка по Бильрот-І. За счет формирования какого анастомоза была восстановлена проходимость кишечной трубки при этой операции?
А. Гастродуоденоанастомоза "конец в конец"
В. Гастродуоденоанастомоза "конец в бок"
С. Гастродуоденоанастомоза "бок в бок"
D. Гастроеюноанастомоза "конец в бок"
Е. Гастроеюноанастомоза "бок в бок"
Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – А; № 2 – Е; № 3 – С; № 4 – С; № 5 – А.
Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 189-213, 228-231.
Семенова Т.В. Клиническая анатомия и оперативная хирургия : курс лекций / Т. В. Семенова. – Донецк, 2006. – С. 181-229.
Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача.-Донецк,2009.- С. 55-61.
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ
После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:
ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ
Принципы абдоминальной хирургии.
Сравнительная характеристика кишечных швов и анастомозов.
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости: резекции тонкой и толстой кишки, ушивание ран тонкой и толстой кишки.
С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в приложении.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 227-231, 254-264.
Лекция по теме занятия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 1995.
Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 55-62, 128-134.
НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
Тест № 1
Хирург колющей иглой накладывает однорядный узловой серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы шов на наружные края анастомоза. Узелки завязываются в просвет полого органа. Расстояние между стежками – 1 см. Какое требование к кишечным швам будет наверняка нарушено недопустимым образом?
А. Асептичность
В. Гемостатичность
С. Герметичность
D. Сохранение проходимости органа
Е. Относительная атравматичность
Тест № 2
Акушер-гинеколог накладывает кишечный шов. На какие органы можно накладывать такие швы?
А. Только на тонкую и толстую кишку
В. Только на желудок и кишку
С. Только на пищевод, желудок и кишку
D. Только на мочевой пузырь, желудок и кишку
Е. На все полые органы
Тест № 3
Акушер-гинеколог накладывает шов Ламбера. Какие слои кишечной стенки он подхватывает при этом иглой?
А. Только серозный
В. Серозный и, частично, мышечный
С. Серозный, мышечный и подслизистый
D. Серозный, мышечный, подслизистый и слизистый
Е. Мышечный, подслизистый и слизистый
Тест № 4
Акушер-гинеколог накладывает однорядный узловой серо-серозный шов. В чем состоит недостаток этого шва по сравнению со сквозными швами?
А. Низкая гемостатичность
В. Септичность
С. Отсутствие герметичности
D. Нарушение проходимости органа
Е. Травматичность
Тест № 5
После определения уровня резекции тонкой кишки, мобилизации удаляемой части кишки и отжатия из нее содержимого хирург продолжил выполнять резекцию тонкой кишки. Каков должен быть следующий этап оперативного приема в этой ситуации?
А. Наложение кишечных жомов
В. Рассечение кишки со стороны приводящего отдела
С. Рассечение кишки со стороны отводящего отдела
D. Формирование анастомоза по типу «конец в конец»
Е. Формирование анастомоза по типу «конец в бок»
Тест № 6
После резекции тонкой кишки хирург сформировал межкишечный анастомоз «бок в бок» с помощью двухрядных швов. В чем состоит недостаток такого формирования анастомоза по сравнению с анастомозом «конец в конец»?
А. Вероятность непроходимости
В. Менее физиологичный
С. Недостаточная гемостатичность
D. Недостаточная герметичность
Е. Недостаточная асептичность
Тест № 7
При резекции толстой кишки хирург сформировал межкишечный анастомоз «конец в конец» с помощью двухрядных швов. С формирования какой стенки анастомоза должен был начать хирург?
А. Передней
В. Задней
С. Верхней
D. Нижней
Е. Латеральной
Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – С; № 2 – Е; № 3 – В; № 4 – А; № 5 – А; № 6 – В; № 7 – В.
КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем врачи-интерны самостоятельно изучают особенности топографической анатомии брюшной полости на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами и ориентирами в ране, они моделируют этапы операций на органах брюшной полости, накладывают кишечные швы и формируют межкишечные анастомозы. В ходе самостоятельной работы врачи-интерны закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения, соединения тканей и остановки кровотечения. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.
ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:
«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ»
Брюшная полость
Топографическая
анатомия
Образования
брюшины
Кровоснабжение,
иннервация, венозный и лимфатический
отток от органов
Синтопия,
скелетотопия и голотопия органов и
образований
Пути распространения
патологического содержимого
Верхнего этажа
Нижнего этажа
Брыжейка поперечной
ободочной кишки, большой сальник
Брыжеечные синусы
(левый и правый)
Боковые каналы
(левый и правый)
Углубления
(карманы)
Подпеченочное
пространство
Правое
поддиафрагмальное пространство
Левое поддиафрагмальное
пространство
Продолжение следует
Продолжение
Оперативная
хирургия
Принципы
абдоминальной хирургии
Кишечные швы
Анастомозы
Операции на органах
брюшной полости
Ревизия (прием
Губарева)
Однорядные
Двухрядные
Изоляция
Конец в конец
Ламбера
Мобилизация
Шмидена
Конец в бок
Перитонизация
Пирогова (Бира)
Бок в бок
Мате-шука
Черни
Альберта